戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院護理部 胸腔內科病房 蕭曉婷 護理師 照護一位慢性阻塞性肺病病人首次使用非侵襲性正壓呼吸器之護理經驗 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院護理部 胸腔內科病房 蕭曉婷 護理師 前言 護理措施 ✿根據衛生福利部全國主要死亡原因統計資料，2013年十大死因死亡人數占總死亡 人數之77.2%，以慢性疾病為主，其中慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）每十萬人口死亡率為25.5%，佔十大死因第七位；世 界衛生組織(World Health Organization, WHO)預估在2030年COPD成為全世界第 三大死因。 ✿研究指出，COPD合併呼吸衰竭時，使用非侵襲性正壓呼吸器（Non-Invasive Positive Pressure Ventilator, NIPPV）可降低住院率、減少死亡率，對經濟 效益也很好（林、陳、李，2009）。 ✿個案COPD已十年，仍無法正確執行深呼吸、有效咳嗽，常因呼吸困難及感染，導 致反覆住院治療，面對出院後倚賴呼吸器產生極大的心理焦慮，藉由提供個別性 、整體性照護，以緩解個案生理不適、提升其自我照護能力和家屬的照顧技巧， 使其逐漸適應與機器共存。 問題一：睡眠型態紊亂，與夜間藥物治療、呼吸器產生之聲音有關。（8/7至8/12） 主/客觀資料 S1：8/7個案眉頭深鎖主訴「機器的聲音轟轟叫，我哪有辦法睡覺阿」。 S2：8/7「我晚上怕睡太熟，會怕手亂揮，把呼吸器的管子給扯掉了」。 O1：8/7觀察個案入睡時，家屬會將圍簾拉起關掉電燈。 O2：8/7個案在家平日睡眠時間約6-8小時，現因呼吸器聲音干擾，以致睡眠中斷。 O3：8/8個案白天出現精神狀況差、面帶倦容、 常打哈欠、昏昏欲睡的狀態。 護理目標 1.8/10個案夜間睡眠能維持五小時未中斷。 2.8/10個案於住院期間能表示睡眠品質有改善。 護理計畫(措施) 1.8/7與個案建立關係，並會談瞭解個案平日睡眠型態及習慣。 2.8/7主動巡視並將呼吸器警示聲調至最低音量（以個案可接受的音頻且護理人員可聽 到為主），減少警示聲響中斷個案睡眠。 3.8/8主動巡視個案呼吸器蛇行管用伸縮套結固定於床欄，避免個案因蛇形管太長而牽 扯。 4.8/8協助調整光線亮度，予床上小夜燈使用，圍上門廉，以維持睡眠品質。 5.8/8與個案討論白天活動計畫，白天呼吸器拿掉後，使用氧氣鼻導管1L/min血氧濃度 可達到96%，於飯後一小時，鼓勵病人下床活動，可於病房走道步行或至交誼廳看電 視約30分鐘至50分鐘，以助於睡眠。 護理評值 1.8/9個案現無打哈欠情形，護理人員評估夜間機器仍有警示聲發出約一~二次，但個案 表示：「沒聽到警示聲響，可以睡的好」、「翻身也不會怕壓到管子了」。 2.8/9個案白天精神可，個案表示夜間五小時內未被中斷睡眠。 3.8/10個案表示白天有下床走動，晚上比較好睡覺。 文獻查證 一、慢性阻塞性肺疾病的護理 COPD是一種長期、漸進性且不可逆的呼吸道阻塞性肺部疾病(Amiri, Monzer, ＆Nugent, 2012) ，其最主要的危險因子為吸菸。在護理措施方面應給予低流速氧氣以增加氧合，評估呼吸音、呼吸速率、深度、型態及監測血氧濃度，給予胸腔物理治療，以促進呼吸道痰液排出，並教導病人有效深呼吸，採腹式呼吸及噘嘴呼吸來調整呼吸速率，改善肺部通氣量減緩呼吸困難(王、李，2010；曾、賴，2011)。 二、使用非侵襲性正壓呼吸器病人的護理 非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)是經口或鼻非插管方式給予通氣作用的呼吸器（許，2009）。用於重複性因為呼吸衰竭住院患者、急性支氣管炎或急性肺炎導致的呼吸衰竭，有效改善氣體交換並降低死亡率（吳、崔、王，2008）。長期使用NIPPV在生理上會造成胃脹不適、影響病人睡眠、無法獲得充足休息；心理上會出現隔離、焦躁、幻想，這些問題皆會影響個人的日常生活。呼吸器使用時間越長病患在焦慮、恐慌相關因素也會隨之增長（黎、陳、洪、王，2008）。此外，長時間使用易使皮膚受壓，可以使用人工皮貼於受壓處如鼻梁或臉頰，減少褥瘡發生，並可用毛巾做成捲軸，減緩固定帶造成臉部不適(詹、賴、姚、李，2009)。呼吸器居家照護的問題為機器或設備異常，例如呼吸器故障、管路裝置錯誤及停電造成電力失效等，出院前照會出院準備服務及居家護理師，教導照顧者居家呼吸器的試用、各項照護技能的準備及遇到各種緊急或異常情況的預防及處理方式，並有呼吸器供應廠商負責呼吸器的定期維護與保養，使病人出院後能得到持續性完整的照護(吳、曾，2009)。 三、焦慮之概念與護理 焦慮是一種不安、不確定的自主感覺。病患往往因為戴著呼吸器，造成心理不安也會造成睡眠紊亂、增加心肌氧氣消耗，影響患者疾病復原之過程（葉、高，2007）。應教導病人放鬆技巧如：冥想式放鬆、肌肉按摩、音樂來促進舒適；建立彼此信任感及有效溝通，鼓勵病患說出其感覺或看法，藉由傾聽及家庭支持的發揮，提供患者適應疾病的自信心，進而緩解病患焦慮不安之情緒（葉、高，2007；陳，2011）。 問題二：焦慮，與病情的變化與及呼吸器自我照顧有關。（8/8至8/12） 主/客觀資料 S1：8/8案表示「身體不如年輕時的體力，呼吸困難時會感到焦慮、坐立不安」。 S2：8/8個案表示「想到之後出院還要把呼吸器帶回家，晚上載著感覺很不舒服及焦 慮」。 S3：8/8個案表示「晚上我自己不會戴呼吸器，我兒子下班後還要幫我戴呼吸器」。 O1：8/8個案交談時，有出現搖頭嘆氣及皺眉之行為。 O2：8/8個案雙眼不斷盯著呼吸器。 O3：8/8個案不時會用雙手去觸碰呼吸器管路。 護理目標 1.8/10個案能主動與家人或醫護人員表達內心感受。 2.8/10個案能夠表達出自己的焦慮已減輕。 3.8/11個案能適應夜間呼吸器。 護理計畫(措施) 1.8/8執行各項治療與護理活動的時候給予說明，並詢問個案需求，以建立良好的護 病關係。 2.8/8鼓勵個案主動說出焦慮的因素，在聆聽過程適時以拍肩、點頭、雙手緊握，給 予個案關懷，減輕個案不安。 3.8/8向個案解釋身上各種管路如氧氣鼻導管、呼吸器的目的、注意事項。 4.8/9引導個案與個案同年齡層、男性患者使用呼吸器患者認識，在旁觀摩其他患者 使用呼吸器適應性，也利用聊天方式將彼此之間的感受分享給對方做交流，增加 個案之自信心並減輕焦慮感。 5.8/9教導兒子及太太適時給予個案心理支持、陪伴及關心，讓個案感受到家屬的關 心以減輕焦慮程度。 6.8/9教導病人坐於鏡子面前，看著鏡子自行戴呼吸器，兒子適時在旁協助並指導戴 呼吸器的方式及正確性。 護理評值 1.8/10個案可向家屬和醫療人員描述焦慮不安的原因、感受。 2.8/10個案表示：「現在心情不會那麼焦慮煩惱了，我會放鬆心情」且個案臉上會 露出微笑。 3.8/11個案能不依賴家人，可自我戴呼吸器。8/11個案表示能適應夜間呼吸器。 護理過程 一、個案簡介 (一)基本資料 劉先生，80歲男性，國小畢業，台灣省人，已婚，溝通方式為台語，信仰道教， 育有兩男三女皆已成家，目前與太太及小兒子同住，平時日常生活起居可自我照 顧。個案以前務農，因為於2004年被診斷為COPD，目前已無工作，主要照顧者小 兒子。 (二)過去病史 個案於2004年因為呼吸困難不適至門診求治，經醫師診斷為COPD，之後定期返回 門診追蹤治療，不曾因急性發作而住院，曾於2012年因解尿困難而至門診求治， 診斷為攝護腺肥大，目前服用攝護腺肥大藥物控制良好，2014年因為呼吸困難及 呼吸道感染而反覆住院治療5次。 護理問題 討論與結論 運用Gordon十一項功能性健康型態評估架構收集資料，確認護理問題有： (一) 睡眠型態紊亂/與夜間藥物治療、呼吸器產生之聲音有關。 (二)焦慮/與病情的變化與呼吸器自我照顧有關。 本篇報告描述一位COPD患者，因為呼吸困難及感染，第一次接受非侵襲性正壓呼吸器治療，因無法脫離呼吸器而必需學習與機器共存，出現無法有效咳痰、焦慮、睡眠型態紊亂之健康問題；筆者運用了衛教單張及多媒體影片，指導個案有效深呼吸、咳嗽，讓個案能自行咳痰，同時教會兒子正確抽痰方法及呼吸器操作；針對夜間減少藥物治療及呼吸器產生的聲音改善睡眠，並以傾聽個案感受、運用溝通來表達支持，鼓勵個案及兒子主動參與照護過程，適當給予鼓勵與支持，並主動表達內心感受以減輕焦慮情緒，增加個案信心，以減少個案再入院。改善對居家呼吸器使用之焦慮。