儿童少年期精神障碍 中国医科大学附属一院心理科 朱宇章

心理发育障碍 心理发育指儿童出生以后的认知、情感、意志等心理活动以及能力、性格等心理特征的发展过程。由于各种有害因素使儿童的正常心理发展过程受阻，这种情况称为心理发育障碍。

精神发育迟滞 精神发育迟滞是一组由生物、心理和社会因素所致的广泛性发育障碍。临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。起病于大脑发育成熟（18岁）以前。

病因 遗传因素：染色体异常 遗传代谢性疾病 多基因遗传 先天性颅脑畸形 围产期有害因素 ：感染 药物 毒物 放射 线和电磁波 妊娠期疾 病和并发症 分娩期并 发症 、新生儿疾病、 母亲妊娠时状态 出生后因素 ：脑损伤 、环境因素

临床表现 主要表现为不同程度的智力低下和社会适应能力不良。WHO根据智商（IQ）将精神发育迟滞分为以下四个等级

轻度 智商在50~69之间，心理年龄约9-12岁。在发育早期即观察到患者较正常儿童发育延迟，特别是语言发育迟缓，词汇不丰富，理解分析能力差，抽象思维不发达。在普通学校中学习时常不及格或留级，经过努力勉强完成小学学业。一般在入学后因学习困难才被确诊。无明显语言障碍，但对语言的理解和使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳动

中度 智商在35~49之间，心理年龄约6~9岁。自幼智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊不清，能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。可计算个位数加、减法。不能适应普通小学就读。能够完成简单劳动，但质量差，效率低。在指导和帮助下可学会自理简单生活 。

重度 智商在20~34之间，心理年龄约3~6岁。出生后即发现明显发育落后，年长后能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数，不能学习，不会劳动，生活需人照料，无社会行为能力。表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，常合并较重的脑部损害。

极重度 智商在20以下，心理年龄约在3岁以下，仅占1%~2%。完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性情绪如哭闹、尖叫表示需求。生活不能自理，大小便失禁。常合并严重的脑部损害，伴有躯体畸形。

病程与预后 精神发育迟滞在18岁以前起病，但因出生前各种病因所致者在出生以后即表现出驱体和心理各个方面的发育迟滞，其中多数智力损害程度较轻的患者在入学以后才被确诊。 病因治疗困难，重在预防。及时采用病因治疗，可以阻止智力损害程度的进一步加重。

诊断 病史、精神检查和躯体检查 、年龄和智力损害的程度 病因学诊断：尽量做出病因学诊断，患者家庭的优生、优育提供有用的资料和指导。

鉴别诊断 暂时性发育迟缓 ：找出原因 短期内加速 特定性发育障碍：其他心理发育完全正常 精神分裂症 ：精神病性症状 智力正常 注意缺陷与多动障碍：注意力集中困难 儿童孤独症 ：兴趣 言语 行为

预防与治疗 精神发育迟滞一旦发生难以逆转，因此重在预防 治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅

典型病例 患者女性，8岁，二年级学生，因学习成绩差就诊。7岁入小学，老师发现患者上课时能安静听课，但反应慢，记忆力差，经常不能独自完成课堂作业，需要老师辅导。在家里也需要母亲辅导才能完成家庭作业。学习成绩每学期都不及格。平时尊敬老师，与同学和睦相处，遵守纪律。

在家性格温顺，很听话，会整理被子、扫地 等家务。患者系第一胎，母孕期正常，分娩 时发生脐带绕颈。2岁以后开始学步，2岁半 开始学叫“爸爸、妈妈”。4岁时进幼儿园， 但自我照顾能力比其他同龄儿童差。

过去无重大疾病史，父母非近亲结婚。无精神和神经疾病家族史。躯体检查元阳性体征，精神检查时合作，安静，能认真回答问题，语言表达简短。韦氏儿童智力测验智商63，言语智商61，操作智商64。 诊断为轻度精神发育迟滞。

儿童孤独症 是广泛性发育障碍的一种亚型，以男性多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。

病因和发病机制 遗传：遗传因素对孤独症的作用已趋于明确，但具体的遗传方式还不明了。 围产期因素；围产期各种并发症，如产伤、宫内窒息等较正常对照组多。 免疫系统异常；发现T淋巴细胞数量减少，辅助T细胞和B细胞数量减少、抑制.诱导T细胞缺乏、自然杀伤细胞活性减低等。 神经内分泌和神经递质：与多种神经内分泌和神经递质功能失调有关。

临床表现 典型症状 语言障碍：语言发育明显落后于同龄儿童 社会交往障碍：患者不能与他人建立正常 的人际关系。 兴趣范围狭窄和刻板的行为模式 智能及感知觉障碍 非特异症状

病程及预后 多在3岁前缓慢起病。部分患者起病以前的发育速度较同龄儿童缓慢，另有部分患者起病前发育正常，起病后出现发育退行现象，如两岁前已经学会的语言在起病后逐渐消失。

随着年龄的增长有的症状逐渐改善。对语言的理解能力和会话能力提高，回避目光对视、多动、睡眠障碍以及在大小便排泄、进食、集体活动、自我控制等方面的异常减轻。但语言表达能力差、不与人交往、自伤行为、破坏行为、刻板动作、恐怖情绪等症状难以减轻。少年期自伤行为及攻击行为、恐怖情绪、固执违拗等明显加剧。 长期预后欠佳。

诊断 通过采集全面详细的生长发育史、病史和精神检查，若发现患者在3岁以前逐渐出现言语发育与社会交往障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复的行为方式等典型临床表现，排除儿童精神分裂症、精神发育迟滞以及其他广泛性发育障碍，可做出儿童孤独症的诊断。

鉴别诊断 精神发育迟滞 精神分裂症 Asperger综合征 Heller综合征 Rett综合征

治疗 教育和训练：最有效、最主要的治疗方法。 心理治疗：多采用行为治疗。 药物治疗 中枢兴奋药物 抗精神病药物 抗抑郁药物 其他

典型病例 患者男性，6岁，因语言表达能力差就诊。围产期及身体发育正常。但2岁时还不会说完整句子，3岁进幼儿园后很少与其他儿童一起玩耍。平时到公园或上街时从不关注周围的同龄儿童，见到其他儿童一起玩耍时，没有表现出去参与的愿望。

与亲人和周围的人很少有目光的接触，客人来访时从来没有表示迎接的行为或感到高兴的情感反应。当需要东西时不会用语言说出来，而是拉着大人的手走到自己想要的东西跟前。

喜欢玩纸盒或排列麻将牌，有时一个人可以玩耍两、三个小时，在玩耍时父母叫他或和他讲话都不予理睬。曾因此怀疑为先夭性耳聋，到耳科就诊并接受听力检查，但未发现异常。生活自理能力差，5岁时解大小便仍需要大人协助，夏天也不会独立穿衣脱裤。

精神检查见患者只会喊妈妈、爸爸，或说一些物品的名字，认识100多个字，但不会主动说出完整的一句话。 无重大疾病史、精神和神经疾病家族史。 诊断为儿童孤独症。

注意缺陷与多动障碍 注意缺陷与多动障碍，又称多动症，主要特征是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过度和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。

病因和发病机制 遗传 神经递质 神经解剖和神经生理 发育异常 家庭和心理社会因素

临床表现 注意障碍：是本病的最主要症状，注意难见 持久，容易因外界刺激而分心。 活动过多和冲动 学习困难 神经精神发育异常 品行障碍

病程和预后 多数患者的症状持续到少年期以后逐渐缓解，少数持续至成人。合并品行障碍者预后不良，可能出现少年期或成年期物质滥用和人格障碍。合并阅读困难和情绪障碍（如抑郁、焦虑）、有不良的家庭和社会心理因素、智力偏低者预后较差。

诊断 同时收集家长和老师提供的病史、全面的躯体检查及精神检查对于诊断十分重要。 临床评定量表既有助于诊断，也可了解病情严重程度以及评估治疗效果。 避免诊断扩大化

鉴别诊断 精神发育迟滞 品行障碍 情绪障碍 抽动障碍 精神分裂症 儿童孤独症

治疗 针对父母的教育和训练 心理治疗 学校教育 药物治疗 中枢兴奋剂：为治疗本病的主要药物 抗抑郁药 α2-去甲肾上腺素能受体激动剂

典型病例 患者男性，12岁，5年级学生。因好动、上课注意力不集中就诊。患者幼儿期活动多，喜欢与小朋友追逐打闹，经常主动挑起事端、好冒险，不顾后果，不能安静下来看图书或听故事。

进入小学后上课总是搞小动作，难以专心听讲，不遵守课堂纪律，不能按时完成课堂作业，学习成绩差。做家庭作业时拖沓，边做边玩耍，有始无终，需要大人督促才能完成，经常遗失书本和其他学习用具。不受同学欢迎，不时与同学发生摩擦及打架事件。

出生时因母亲宫缩乏力而行产钳助产，新生儿评分7分。父亲常年酗酒，对患者训斥和打骂较多，精神检查合作，但随着交谈时间的延长，患者开始不安静，翻弄桌上的病历纸，踢翻凳子，也不能静心听医生讲话。韦氏智力测验智商102，言语智商109，操作智商89。 诊断为注意缺陷与多动障碍。

谢 谢

儿童少年期精神障碍 中国医科大学附属一院心理科 朱宇章

品行障碍 品行障碍（conduct disorder）指儿童少年期反复出现的持久的反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为，这些异常行为严重违反了相应年龄的社会规范，较之儿童普通的调皮或少年的逆反行为更为严重。

病因 生物学因素 家庭因素 社会环境因素

临床表现 反社会性行为 攻击性行为 对立违抗性行为 合并问题

病程与预后 部分患者在父母离异、转学或结交有品行问题的同伴以后逐渐发生行为问题，起初发生次数少，间断出现，程度较轻。若没有及时得到制止或干预，行为问题逐渐被强化固定，形成持续性或反复发生的品行障碍。

诊断 在CCMD-3中品行障碍分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍。若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现，持续半年以上，明显影响同伴、师生、亲子关系或学业，品行问题与发育水平明显不一致，也不是心理发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致，可诊断为反社会性品行障碍；若患者在10岁以下，仅有对立违抗性行为，而没有反社会行为和攻击性行为，则诊断为对立违抗性障碍。

鉴别诊断 多动症 精神发育迟滞 精神分裂症 心境障碍 神经系统疾病

治疗 家庭治疗 行为治疗 认知治疗 药物治疗

抽动障碍 抽动障碍（tic disorders）是一组主要发病于儿童期，原因未明，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为短暂性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍以及Tourette综合征三种临床类型。

病因和发病机制 病因不清，Tourette综合征、慢性运动或发声抽动障碍以生物学因素，特别是遗传因素为主要病因。短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因素之一为主要发病原因，也可能两者皆有，若以生物学因素为主，则容易发展成慢性抽动障碍或Tourette综合征：若以心理因素为主，则可能是暂时性应激或情绪反应，在短期内自然消失。

临床表现 基本症状 抽动主要表现为运动抽动或发声抽动，发生在单个部位或多个部位，包括简单或复杂性抽动两种形式。运动抽动的简单形式是眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、转肩或斜肩等，复杂形式如蹦跳、跑跳和拍打自己等。发声抽动的简单形式是清理喉咙、吼叫声、嗤鼻子、犬叫声等，复杂形式是重复语言、模仿语言、秽语（骂脏话）等。

抽动症状的共同特点是不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻或消失。

抽动症状的共同特点是不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻或消失。

临床类型 短暂性抽动障碍 慢性运动或发声抽动障碍 Tourette氏综合征 其他症状 实验室检查

病程与预后 短暂性抽动障碍预后良好，症状在短期内逐渐减轻或消失。慢性运动或发声抽动的症状迁延，但对生活、学习和社会适应能力影响不大。 Tourette氏综合征预后较差，需要较长时间服药才能控制症状；

一旦停止治疗，症状又会复现，再次用药可以再度减轻症状；若合并多动症、惊恐障碍、品行障碍、抑郁症和阅读困难等问题，对患者的日常生活、学业和社会适应能力影响较大；多数Tourette氏综合征患者在少年后期逐渐好转，少数持续到成年，甚至终身。

诊断 根据病史和精神检查，若童年期开始逐渐出现运动抽动和发声抽动，排除其他原因所致，可诊断为抽动障碍。再根据病程、临床表现和是否伴有发声抽动确定抽动障碍的类型。

鉴别诊断 神经系统疾病 强迫症 瘾症 急性肌张力障碍

治疗 药物治疗 心理治疗 外科治疗

典型病例 患者男性，9岁，3年级学生。因不自主发出屏气声和扭颈1年半就诊。患者于1年半前无原因出现无法克制的喉部屏气声，持续3月后自行缓解。2个月前开始不自主扭颈、耸肩、点头和双眼上翻，喉部屏气声，有时发出叫喊声，在课堂上也无法克制，为此十分苦恼和自责。在应试或参加围棋比赛前，或家长特别关注时发生频率明显增加，严重时每1~4分钟发生1次。

患者系早产，分娩时胎膜早破，新生儿评分9分，幼年生长发育正常。曾有抽搐、哮喘和遗尿史。无神经精神疾病家族史。 躯体检查无其他阳性发现。 诊断：Tourette综合征。

情绪障碍 儿童少年期的情绪障碍分为两类，一类与成人相同，如广泛性焦虑、惊恐发作等；另一类仅特发于童年期，即本节所讲述的内容。特发于童年期的情绪障碍主要因社会心理因素所致，与儿童的发育和境遇有一定关系，表现为焦虑、恐惧、强迫或害羞等异常情绪，患者自身感到痛苦或影响他们的日常生活和学习，病程多呈短暂性，与成人期神经症元内在联系或连续性。

患者系早产，分娩时胎膜早破，新生儿评分9分，幼年生长发育正常。曾有抽搐、哮喘和遗尿史。无神经精神疾病家族史。 躯体检查无其他阳性发现。 诊断：Tourette综合征。

临床表现 儿童分离性焦虑障碍 儿童恐惧症 儿童社交恐惧症

诊断 患者有上述三组临床表现之一，病程持续一个月以上，达到严重干扰患者的正常生活、学习和社交活动的程度，在排除了广泛性发育障碍、精神分裂症、心境障碍、癫病性精神障碍、广泛性焦虑障碍以及其他原因所致的焦虑和恐惧症状以后方可做出相应情绪障碍的诊断。

治疗 治疗原则是心理治疗为主，配合使用小剂量抗焦虑药或抗抑郁剂。

典型病例 患者女性，7岁，2年级学生。因不愿与母亲片刻分离已1月就诊。1月前父母因家务事吵架，母亲回到外祖母家去住了1夜。以后患者总怕母亲离开自己，上课时不安心，中午也要跑到母亲单位去找。

母亲怕耽误患者中午休息，不要患者去看自己，患者下午在课堂上使突然哭泣起来，说自己很想念妈妈。最近一周拒绝上学，一步也不离开母亲，母亲多次保证自己不会离开，但患者总不放心，害怕母亲欺骗自己。

围产期和幼年生长发育正常。6岁入学，成绩优秀，性格内向，胆小怕羞。 无神经精神疾病家族史。内科及神经系统检查无其他阳性发现。 诊断为分离性焦虑障碍。

谢 谢