他汀治疗的新进展与思考 科大二附院心内科 张桂清教授 畅晓燕

他汀类药物概述 他汀类药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，是目前临床上广泛应用的调节血脂药物，是以胆固醇升高为主的高血脂症患者的首选治疗药物

他汀类具有里程碑意义的临床试验 Continuum of Risk 高危 CHD 患 者 主要 CHD 患者 （中等胆固醇水平） 二 级 预 防 4S (辛伐他汀) 高危 CHD 患 者 CARE LIPID (普伐他汀) 主要 CHD 患者 （中等胆固醇水平） Continuum of Risk 一 级 预 防 WOSCOPS (普伐他汀) 高 CHD 危险病人 AFCAPS/TexCAPS (洛伐他汀) 低 CHD 危险患者 Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622. | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307. | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. 7

大型他汀研究的延长期研究显示： 长期他汀治疗显著降低远期死亡风险 随访年 RR/HR 95% CI P值 ASCOT-LLA-UK1 11 0.86 0.76-0.98 0.02 4S2 10 0.85 0.74-0.97 0.016 WOSCOPS3 14.7 0.88 0.79-0.99 0.03 LIPID4 8 0.79 0.71-0.87 <0.0001 1 European Heart Journal (2011) 32, 2525 2 Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:771–777 3 Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-86 4 The LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 1379–87

他汀类药物的问世， 为ASCVD的防治提供了解决之道 单核细胞 LDL-C 粘附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 斑块不稳定和 血栓形成 氧化 炎症反应 内皮功能不良 CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. 1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; 2.Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

ASCVD由来已久： 世界上最早的一份ASCVD死亡诊断 1958-3-3

2013年，动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）作为整体管理理念被指南提出 2013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南 Neil J. Stone

ASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病 ASCVD ['əskvd] Atherosclerotic Cardiovascular Disease --韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音 Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary 2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 外周动脉疾病或血管重建术（新增） Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

ASCVD对临床的意义 对各临床科室：ASCVD统一动粥疾病的名称和概念，有利于疾病总体风险管理

指南明确了4类他汀获益人群 1. 临床存在ASCVD者 3. 临床无ASCVD的糖尿病， 年龄40-75岁，LDL–C: 70-189mg/dL 者 2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病， LDL–C: 70-189 mg/dL ，且10年 ASCVD 风险≥7.5%者 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

一旦确诊ASCVD，年龄≤75岁即可立即启动高强度他汀治疗 4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐 是 年龄≤ 75岁启动高强度他汀 IA 生活方式调整是基础 临床确诊ASCVD 是 年龄＞75岁或不适合高强度他汀 启动中强度他汀 IA 否 一旦确诊ASCVD，年龄≤75岁即可立即启动高强度他汀治疗 是 LDL-C ≥190mg/dl 启动高强度他汀 IB 否 是 IA 启动中强度他汀 DM 40-75岁 是 10年ASCVD风险≥7.5%， 启动高强度他汀 IIaB 否 是 10年风险≥7.5% 和40-75岁 启动中或高强度他汀 IA Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

指南对他汀治疗强度的推荐 高强度他汀治疗 中等强度他汀治疗 低强度他汀治疗 LDL-C降幅≥50% 的日剂量 阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40mg 阿托伐他汀10-20mg 瑞舒伐他汀5-10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40-80mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群

2014年 相比ACC/AHA指南， NLA指南与其在以下方面达成共识 继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的 2 强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节 3 强调生活方式改善是基石 4 强调他汀治疗是主要手段 5 强调临床决策应以患者为中心 https://www.lipid.org/patient-centered

相比ACC/AHA指南， NLA指南与其最显著的争议之处 风险评估工具不同 ASCVD危险分层 2013 ACC/AHA 指南 2014 NLA 指南 保留血脂目标值 治疗流程不同 https://www.lipid.org/patient-centered

ASCVD风险评估工具不同 NLA指南风险评估模型 ACC/AHA指南风险评估模型 评估模型 Framingham 风险评分 汇集队列方程（Pooled Cohort Equations） 评估目标 10年冠心病风险 10年ASCVD总体风险 （包括冠心病和卒中） 风险参数 性别、年龄、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、吸烟 性别、年龄、种族、TC、HDL-C、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟 ACC/AHA指南制定组组长Neil Stone博士（芝加哥西北大学）指出，NLA支持ACC/AHA指南中的心血管风险评估建议，而指南中包含新的风险计算器。我们认为该计算器有强大的优势，它包括种族变量，还将卒中作为结局之一。 https://www.lipid.org/patient-centered

NLA指南强调ASCVD危险分层方案 极高危 高危 中危 低危 确诊ASCVD 糖尿病伴≥2 个 ASCVD 主要危险 因素或靶器官损害 CKD3 或4 期 LDL-C≥190mg/dL 同时存在≥3 个主要 ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性 ≥10％ 10 年冠心病风险性<10％ 伴0-1个ASCVD 危险因素，无其他更高风险因素 https://www.lipid.org/patient-centered

继续保留降胆固醇目标值 ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯 ASCVD危险分层 治疗目标 考虑开始药物治疗 非HDL-C（LDL-C）mg/dl 低危 <130 (<100) ≥190 (≥160) 中危 ≥160 (≥130) 高危 ≥130 (≥100) 极高危 <100 (<70) ≥100 (≥70) 基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非 HDL-C 或LDL-C 降低之50％作为替代目标 https://www.lipid.org/patient-centered

生活方式调整流程 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式改善需同时开展 Visit 1 Visit 2 Visit 3 Visit N 6周 6周 每4- 6周 开始生活方式治疗 评估致动粥胆固醇反应 若未达标，可强化生活方式治疗 评估致动粥胆固醇的反应 若未达标，可考虑增加药物治疗 监测生活方式治疗的依从性 强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入 加强第一次就诊的推荐 考虑增加植物固醇 鼓励中等体力活动 增加粘稠纤维 若超重或肥胖鼓励减重 考虑咨询营养师 强化体重管理和体力活动 考虑咨询营养师 https://www.lipid.org/patient-centered

药物治疗流程 若无禁忌，应采用中或高强度他汀*作为起始治疗 合理的方法是：起始治疗选择中等强度他汀，根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值 考虑加用其他调脂药物的前提是：最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标 6周 6周 每4- 6周 起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗（若无禁忌症，选他汀） 若未达标，应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗 若未达标，应加强药物治疗或求助血脂专家 监测疗效，依从治疗 *不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC/AHA指南 https://www.lipid.org/patient-centered

综观指南的ASCVD管理： 具体推荐不同，但核心理念一致 共同理念 降低ASCVD事件，他汀是首选 针对高危ASCVD患者，必要时需强化

我国ASCVD管理策略，有待进一步本土化 回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，使之更符合我国国情

我们如何去做

ACS患者强化他汀治疗 急诊室/入院后/PCI术前： 立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d 入院后24h内检测血脂水平 （包括急诊PCI、择期PCI和药物治疗者） 急诊室/入院后/PCI术前： 立即启动大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀80mg/d 入院后24h内检测血脂水平 住院期间： 无论基线胆固醇水平，维持大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]

慢性肾病（CKD）患者他汀治疗 对于eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者，可在肾病专科医生指导下使用较高剂量——（新推荐） 推荐阿托伐他汀20 mg用于CKD患者心血管疾病的一级和二级预防。如果患者非HDL-C降幅未达40%且eGFR≥ 30 ml/min/1.73m2，建议增加剂量  　　对于eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者，可在肾病专科医生指导下使用较高剂量——（新推荐）

糖尿病患者他汀治疗 合并ASCVD者——LDL-C＜1.8mmol/L 无ASCVD但合并高血压或其他危险因素（男≥45岁、女≥55岁、吸烟、HDL-C＜1.04mmol/L、体重指数≥28kg/㎡、早发缺血性心血管病家族史）——LDL-C＜1.8mmol/L 无ASCVD且未合并其他危险因素——LDL-C＜2.6mmol/L

缺血性卒中/TIA他汀治疗 2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南——血脂管理 I，C I，A 有或无其它ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应(intensive lipid-lowering effects)的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险 Ⅰ，B 无其它ASCVD临床证据、LDL-C＜100mg/dL的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险 I，C 缺血性卒中/TIA合并其它ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗 I，A Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236

设立LDL-C治疗目标值 注：其他危险因素包括：年龄（男≥45岁、女≥55岁）、吸烟、HDL-C＜1.04mmol/L、体质指数≥28kg/㎡、早发缺血性心血管病家族史 临床疾患和（或）危险因素 目标LDL-C水平 ASCVD ＜1.8mmol/L 糖尿病+高血压或其他危险因素 糖尿病 ＜2.6mmol/L 慢性肾病（3期或4期） 高血压+1项其他危险因素 高血压或3项其他危险因素 ＜3.4mmol/L

充分重视血脂异常的生活方式治疗 他汀类药物是ASCVD的首选调脂药物 ASCVD的低中危患者应首先强调生活方式治疗 其他调脂药物仅作为不能耐受他汀类药物的替代，或单用他汀类药物后，LDL-C不能达标时的联合用药。

AHA/ACC指南推荐的3个降LDL-C不同幅度的他汀剂量，中或小剂量是我国大多数患者的常用剂量 阿托伐他汀80mg组的主要终点事件不显著少于普伐他汀40mg组； 强化他汀治疗与常规他汀剂量对比研究设置均不包括总死亡率 他汀类药物剂量倍增，降LDL-C的效果仅增加6%； 随他汀剂量增加，药物不良反应明显增加； 同一研究，同一固定剂量的他汀在中国患者所致不良反应发生率为欧洲患者的11倍； 价格因素； 每天服用一种药物4片，依从性必然很差。

对高危和极高危患者，即使治疗前LDL-C 已低于治疗目标，仍应接受他汀治疗，但不需要大剂量 序贯疗法和“50/18”是制药企业的市场推销策略，应尽快叫停 欧洲指南建议把高危人群的LDL-C降至＜1.80mmol/L（70mg/dl），如不能达到该目标，建议从LDL-C的基线水平下降50%，即应为18/50。把顺序倒置为50/18，实质上是推广他汀的最大剂量

血脂康有中国RCT证据，治疗有效 不能耐受他汀类药物或不能耐受实现LDL-C治疗目标所需他汀剂量的用药方案 更换他汀品种 减低他汀剂量 隔日服药 联合或更换其他调脂药物 强化生活方式治疗 血脂康有中国RCT证据，治疗有效

高TG血症患者常见，应予足够重视 总体上，他汀类药物安全 高TG血症的主要治疗室改变生活方式，尤其应强调禁酒（而非限酒） 一些医务人员对他汀类药物所致轻度肝酶增高关注和反应过度；横纹肌的不良反应应当重视，但横纹肌溶解症极少见。他汀药物的不良反应与剂量相关

他汀治疗获益毋庸置疑， 但也需全面了解安全性 FDA关于他汀类药物风险的增加意见 他汀预防心血管事件的价值是明确的 他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们仍需要关心和了解药物不良反应的相关知识 http://www.fda.gov/

需重点关注他汀治疗的五类安全性问题 肝脏安全性 他汀相关主要安全性问题 亚裔人群的 安全性 肌肉安全性 肾脏安全性 新发糖尿病

肝脏安全性

2014年美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估报告： 诸多原因均可引起肝酶升高 肝酶升高的原因 乳糜泻 感染 充血性心肌病 恶性肿瘤 内分泌疾病 其他肝脏疾病，如自身免疫性肝炎 酒精摄入过量 某些药物，如抗生素 脂肪肝 毒素 胆囊疾病 减肥、锻炼或健身补品 遗传性疾病 J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S47-57. doi: 10.1016/j.jacl.2014.02.011. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. Bays H1, Cohen DE2, Chalasani N3, Harrison SA4. Author information 1Louisville Metabolic and Atherosclerosis Research Center, 3288 Illinois Avenue, Louisville, KY 40213, USA. Electronic address: hbaysmd@aol.com. 2Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. 3Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA. 4Brooke Army Medical Center, University of Texas Health Center San Antonio, Uniformed Services University of the Health Sciences, San Antonio, TX, USA. Abstract In the 2006 Report of the National Lipid Association's Statin Safety Task Force, a panel of experts in hepatology published their findings on specific questions related to the liver blood testing during statin therapy. Among their recommendations was that regulatory agencies reconsider the statin-labeling recommendation at that time, which required post-statin liver enzyme testing. Since then, the Food and Drug Administration altered statinlabeling such that unless clinically indicated for other reasons, after a pre-statin therapy baseline evaluation, follow-up liver enzyme testing was not uniformly required after statin initiation. This 2014 report provides an update on interim issues relevant to statins and liver safety. Some of the points discussed include the value of baseline liver enzymes before initiating statin therapy, safety of statin use in patients with nonalcoholic fatty liverdisease, potential drug interactions between statins and drugs used to treat hepatitis, the use of statins in liver transplant recipients, and the use of statins in patients with autoimmune liver disease. Finally, this panel provides diagnostic and algorithmic approaches when evaluating statin-treated patients who experience elevations in liver enzymes. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S1-S81.

他汀引起的有临床意义的肝酶升高发生率低 转氨酶升高水平 发生率 >3xULN <1%（常规剂量他汀治疗） 2%-3%（大剂量他汀治疗*） ALT>5xULN（PPP） 0.5% ALT>9xULN（PPP） 0.2% Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):77C-81C. Epub 2006 Feb 3. An assessment of statin safety by hepatologists. Cohen DE1, Anania FA, Chalasani N; National Lipid Association Statin Safety Task Force Liver Expert Panel. Author information 1Division of Gastroenterology, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA. dcohen@partners.org Abstract The purpose of the Liver Expert Panel was to provide advice to the National Lipid Association's (NLA) Safety Task Force in response to specific questions concerning liver-associated risks of statin therapy. The panel was composed of academic hepatologists with clinical and research interests in nonalcoholic fatty liver disease, lipid metabolic disorders, and drug hepatotoxicity. Circulation. 2002 May 21;105(20):2341-6. Safety and tolerability of pravastatin in long-term clinical trials: prospective Pravastatin Pooling (PPP) Project. Pfeffer MA1, Keech A, Sacks FM, Cobbe SM, Tonkin A, Byington RP, Davis BR, Friedman CP, Braunwald E. 1Brigham and Women's Hospital, Boston, MA 02115, USA. mpfeffer@rics.bwh.harvard.edu BACKGROUND: Therapeutic decisions regarding pharmacological therapy should be based on safety and tolerability as well as efficacy data. Clinical trials designed to assess efficacy are often insufficiently powered to generate reliable safety data. METHODS AND RESULTS: The West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS), the Cholesterol and Recurrent Events (CARE), and Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) studies collectively accumulated >112 000 person-years of exposure in double-blind randomized trials comparing placebo and pravastatin (40 mg once daily). During 5 years of exposure, the incidence of fatal and nonfatal cancers was similar between pravastatin and placebo groups. No differences in noncardiovascular serious adverse events were detected. With >243 000 blood sample analyses, the percentage of patients with any abnormal liver function test after baseline sampling was similar (>3x the upper limit of normal for alanine aminotransferase: 128 [1.4%] versus 131 [1.4%] patients for pravastatin versus placebo, respectively). Study medication was withdrawn in 3 pravastatin and 7 placebo patients due to creatine phosphokinase elevations; no cases of mild or severe myopathy were reported. A Cox regression model considering treatment group, age, diabetes, smoking, whether primary or secondary prevention study, and cardiovascular serious adverse events indicates that the likelihood of discontinuing pravastatin was less than placebo. CONCLUSIONS: This prospective analysis indicates that during prolonged exposure, 40 mg of pravastatin is well tolerated, with no excess of noncardiovascular serious adverse events, including liver function abnormalities and laboratory and clinical evidence for myositis. These extensive safety and tolerability data provide important information for therapeutic decisions regarding this pharmacological agent. * 大剂量他汀：阿托伐他汀80mg或他汀+依折麦布 PPP: the prospective pravastatin pooling project (PPP project) ULN: upper limit of normal（正常值上限） ALT: Alanine aminotransferase（丙氨酸氨基转移酶） Am J Cardiol. 2006;97(8A):77C-81C. Circulation 2002;105:2341-2346.

2014年美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估报告： 孤立性肝转氨酶升高 ≠ 肝脏损害 2014年美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估报告： 能评估:包括白蛋白、凝血酶原时间，直/间接胆红素 以及临床症状的表现:乏力、纳差、腹胀、恶心、黄疸等 轻度的肝转氨酶升高代表着酶从肝细胞释放，并不是与肝功能有关的特定指标 单独的ALT/AST升高可能不具备临床意义。相反，ALT和/或AST升高伴有胆红素升高可能暗示有临床意义的急性肝损伤 J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S47-57. doi: 10.1016/j.jacl.2014.02.011. An assessment by the Statin Liver Safety Task Force: 2014 update. Bays H1, Cohen DE2, Chalasani N3, Harrison SA4. Author information 1Louisville Metabolic and Atherosclerosis Research Center, 3288 Illinois Avenue, Louisville, KY 40213, USA. Electronic address: hbaysmd@aol.com. 2Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. 3Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA. 4Brooke Army Medical Center, University of Texas Health Center San Antonio, Uniformed Services University of the Health Sciences, San Antonio, TX, USA. Abstract In the 2006 Report of the National Lipid Association's Statin Safety Task Force, a panel of experts in hepatology published their findings on specific questions related to the liver blood testing during statin therapy. Among their recommendations was that regulatory agencies reconsider the statin-labeling recommendation at that time, which required post-statin liver enzyme testing. Since then, the Food and Drug Administration altered statinlabeling such that unless clinically indicated for other reasons, after a pre-statin therapy baseline evaluation, follow-up liver enzyme testing was not uniformly required after statin initiation. This 2014 report provides an update on interim issues relevant to statins and liver safety. Some of the points discussed include the value of baseline liver enzymes before initiating statin therapy, safety of statin use in patients with nonalcoholic fatty liverdisease, potential drug interactions between statins and drugs used to treat hepatitis, the use of statins in liver transplant recipients, and the use of statins in patients with autoimmune liver disease. Finally, this panel provides diagnostic and algorithmic approaches when evaluating statin-treated patients who experience elevations in liver enzymes. J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S47-57.

2014 NLA他汀肝脏安全性评估建议 他汀相关肝酶异常无需监测肝功能，但需监测肝炎的临床症状，如发现肝脏损伤的客观证据，立即停用他汀 治疗期间，ALT\AST在1-3倍ULN之间，不必停用，超过3倍，随访并检测，如仍持续升高且无其他原因解释，需停用他汀 慢性肝病、NAFLD/NASH 以及代偿期肝硬化患者可安全接受他汀治疗

肌肉安全性

他汀与肌肉安全性及肌病发生率 他汀可引起肌病，严重时偶可致命 少见，但却直接影响患者生命质量及预后 发生率呈剂量依赖性，肌病发生率为1.5-5%;横纹肌溶解症发生风险为0.04-0.2%

他汀相关肌病的易患因素 高龄，大于80岁者，女性多见 体型瘦小，虚弱者 多系统疾病（如CKD、DM肾病等） 多种药物合用 特殊状态：如感染、创伤、围手术期、强体力劳动 合用特殊药物或食物；饮食如：酗酒、大量西柚汁； 合用肝细胞色素CYP450酶系代谢的药物：维拉帕米、胺碘酮、大环内酯类抗生素、吡咯类抗真菌药、环孢素 他汀的剂量 特殊人群：甲减、曾有CK升高史、治疗期间出现过无法解释的肌肉痉挛等 遗传因素：有机阴离子转运多肽1B1（OATP1B1）;辅酶Q10代谢相关基因的遗传变异，影响了他汀的分解代谢

他汀相关肌肉不良事件的种类 肌痛：表现为肌肉疼痛、酸软、僵直；肌肉压痛，肌肉痉挛，CK正常 肌病：肌肉无力，CK不一定升高 轻度：大于3倍ULN 中度：大于或等于10倍ULN 重度：大于或等于50倍ULN 临床肌溶解症：肌坏死伴肌血红蛋白尿或急性肾衰竭

他汀相关肌病的临床处理 查找可能引起CK及肌痛的病因及相关影响因素，如：甲减、运动、合并用药 更改种类、间断用药、联合用药、调整剂量、补充辅酶Q10

肾脏安全性

2014年最新荟萃分析： 阿托伐他汀不增加肾脏不良事件风险 方法：观察阿托伐他汀组与安慰剂组，高剂量组与低剂量组相比，对肾脏相关不良事件(SAEs)发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关不良事件 结论：在24项对照研究中，阿托伐他汀组不增加肾脏相关不良事件发生风险，差异无显著性 (0.04% vs 0.10%, p=0.162) Trial Treatment Events N Control Events N OR(95% CI) High vs. Low Dose statins 1.95(0.20,18.77) IDEAL 2 4439 1 4449 TNT 0 4995 2 5006 0.14(0.01,2.17) 22 4364 21 4295 1.03(0.57,1.88) PROVEIT TIMI /A to Z Statins vs. Placebo 0.40(0.13,1.19) 4 10345 9 8945 Pooled placebo trails Favors treatment Favors Controls Am J Cardiol. 2014 Apr 3.

他汀与肾脏损害 他汀不会导致与肌病无关的的急性肾功能衰竭 慢性肾脏病： 现有资料表明：他汀不会导致CKD，相反，他汀类药物甚或延缓肾功能的衰退 蛋白尿 有报道他汀类药物引起蛋白尿的现象，但经反复研究证实此为一过性，是一种类效应；可能是通过抑制受体介导的胞饮作用来阻碍近端肾小管对蛋白的重吸收作用，导致蛋白尿的发生 荟萃分析显示：肾移植、透析患者使用他汀治疗时是安全的

新发糖尿病

2014年NLA他汀安全性评估报告： 他汀获益>新发糖尿病风险 数据表明：在ASCVD的一级和二级预防中，使用他汀类药物或强化他汀治疗时每增加1例糖尿病患者约可避免数例心血管事件的发生 报告指出：他汀类药物在有治疗指征的患者中可明显降低心血管事件，在ASCVD的一级和二级预防中可明显获益，因此，临床实践推荐无需更改，仅对具有糖尿病高危因素者在他汀初次治疗前后检测糖化血红蛋白及空腹血糖 J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S17-29.

2014年美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估报告对他汀安全性做出小结： 总 结 2014年美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估报告对他汀安全性做出小结： 他汀治疗的绝对获益与患者的基础风险相关 仅在那些基础风险非常低的患者，他汀治疗的获益可能不超过其不良事件的风险 他汀安全专家小组再次肯定他汀治疗的安全性 大多数患者需要他汀治疗，他汀治疗的获益超过其潜在风险 J Clin Lipidol. 2014 May-Jun;8(3 Suppl):S1-S81.

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