中国城镇医疗保险制度改革的回顾、成效及政策分析 齐瑞娟 00346136 李怡然 00346020 濮 娜 00346015 信息不对称使得一方面形成医生、医院成为价格的制定者，另一方面，医疗服务市场壁垒较高，不可能完全竞争。 而且大多数医院不以盈利为目的，最终的均衡利润为零。 2005年5月30日

内容提要 　本文在对我国城镇医疗保险制度改革进行回顾的基础上，以“信息不对称”和“第三方付费”为切入点，对医疗保险市场进行了系统的经济学分析。从“城镇医疗保险制度改革的核心是医疗保险基金筹措机制和费用控制机制”的论点出发，展开对城镇医疗保险制度改革的探讨。通过分析，得出：新城镇医疗保险制度已经较好的解决了医疗保险基金筹措机制，因此费用控制机制就成为当前城镇医疗保险制度改革的重点。对费用控制问题进行了详尽的经济学分析，通过论述目前费用控制机制的现状和存在的问题，对费用控制机制的改革给出了自己的建议。

论文结构 内容提要 关键词 引子 第一部分 我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁 第二部分 医疗保险市场的经济学分析 第三部分 城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议 结语 参考文献

第一部分 我国城镇社会医疗保险制度的改革变迁 一、社会医疗保险的定义 二、我国城镇医疗保险制度的建立 我国的公费医疗 我国的劳保医疗 三、我国社会医疗保险制度的改革历程 对原有公费医疗和劳保医疗制度的改革 建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点 新的城镇医疗保险制度的建立

一、社会医疗保险的定义。 社会医疗保险是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。 具体来说，这一保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。

二、我国社会医疗保险的建立 　前苏联在1935年建立了全民卫生服务机制。社会主义新中国建立后，结合全民卫生服务机制和我国具体国情建立了中国特色的医疗保险机制。这种医疗保险制度在操作方法上与前苏联的全民卫生服务机制很相似，但覆盖面比较窄，面向部分公民实施，这也是由我国当时的国情决定的。我国的社会医疗保险制度主要包括公费医疗、劳保医疗和农村的合作医疗制度。其中第三项不在我们的讨论之列。

1、我国的公费医疗制度 公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，后来享受对象扩大至国家机关、事业单位工作人员、革命伤残军人、高校学生等。国家通过医疗卫生部门向享受对象提供制度规定范围内的免费医疗服务。

我国公费医疗制度的发展过程 ⑴公费医疗制度实施初期( 1952—1954) 　由于受当时各方面条件的限制，仅在部分地区和某些疾病流行的范围中重点实施。1952年，随着国民经济的恢复，在随后的三年内，公费医疗在全国内得到了实施和执行。

⑵公费医疗制度巩固时期（1954—1965） 　在这一时期，由于享受公费医疗的人数不断增加，加上公费医疗管理制度不完善，公费医疗费用支出逐年上升。1960年，国家对公费医疗费用的范围作了更加具体的规定，这一措施使得公费医疗费用支出得到控制，但没有、也不可能从根本上遏制公费医疗费用上涨过快的势头。

⑶公费医疗制度的维持时期（1966以后） 　在这一阶段里，公费医疗费用的连年上涨加重了国家的财政负担。为了控制公费医疗费用的增长，国家又采取了一些限制性的手段，如1974年国家重新明确规定了享受公费医疗人员的范围，1982年又规定凡标有“健”字号的药品不予报销。但这些手段始终是在原有体制上小修小补，不能从根本上解决问题。公费医疗制度在实践过程中已经迈入了死胡同，已经到了非改不可的时候。

２、我国的劳保医疗制度　 　　我国的劳保医疗制度是我国社会医疗保险制度的又一个重要组成部分。劳保医疗的享受对象主要是企业职工和企业职工供养的直系亲属和离退休人员。劳保医疗的保险项目和报销范围和公费医疗制度基本相同，但在管理机制、经费来源和开支范围上与公费医疗有一定的区别。　

三、我国社会医疗保险制度的改革历程 随着我国经济从计划经济向市场经济的转变和国有企业各项改革的深入，原有的公费医疗和劳保医疗的弊端日益突出，迫切要求改革。作为一项社会保障制度，其最核心的内容就是用于医疗保障的经费从何而来，又到何处去的问题。也就是说，一方面要有合理有效的基金筹措机制，保障享受医疗保障的人员在诊治疾病时有充足的经费；另一方面，在使用医疗保障经费时，要有合理有效的费用控制机制来最大限度的避免医疗资源的浪费和流失。

从80年代以来，我国对公费医疗和劳保医疗制度进行了一系列改革，基本上可以分为三个阶段： 1、对原有公费医疗和劳保医疗的改革 改革的第一阶段在1992年以前。改革的主要目标是控制医疗费用的快速增长，主要的改革措施是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上引入医疗费用的分担机制和针对医院加强医疗服务供方费用控制约束两大类。

2、建立全新的城镇医疗保险制度的改革试点 1992年以后，城镇医疗保险制度改革进入第二阶段。1994年，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部等遵照党的十四届三中全会的要求，在总结各地改革经验和借鉴国外有益经验的基础上，制定了《关于城镇医疗保险制度改革试点意见》，并首先选择了江苏省镇江市和江西省九江市作为试点城市，并于1995年开始实施新的医疗保险改革试点方案。

3、新的城镇医疗保险制度的建立 　在这一阶段，我国逐步建立与实施了面向全体职工的基本医疗保险制度。在深入在总结全国50余个城市医疗保险制度改革试点的有益经验的基础上，1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》，在建立适应社会主义市场经济特征的新型城镇职工基本医疗保险制度方面提出了“低水平，广覆盖、双方承担、统帐结合”的基本原则。目前全国大部分省市相继出台了医疗保险制度改革总体规划，医疗保险制度改革取得了积极的进展。这一新规定了改变了过去的公费医疗和劳保医疗由国家和企业大包大揽的做法，建立了一整套全新的医疗费用筹集机制。

第二部分 医疗保险市场的经济学分析 一、信息不对称性 信息不对称的根源 供求双方分析 道德风险和逆向选择 二、第三方付费问题 三、政府力量必须介入医疗保险市场

一、信息不对称 １、信息不对称的根源 　　和一般的市场不同，医疗市场存在着严重的信息不对称。需求方患者对医疗的消费信息掌握甚少，而供给方医疗人员则掌握着患者难以、甚至不能掌握的大量信息。究其根本原因，是在于：医疗工作作为一种分工首先是知识的分工，而这种分工又是节约社会成本的结果。医疗知识是专业性和技术性很强的知识，获取这些医疗知识的成本很高。医疗市场的信息不对称说明了这样一个事实：在社会成本的约束下，信息成本高昂的知识引起了知识的分工，而知识的分工又形成了信息不对称的市场。 　　医疗市场上严重的信息不对称性直接决定了医疗市场上供求双方的特性。

2、供求双方分析 供给方： 需求方：没有一般意义上的供需曲线 垄断竞争市场 供方之一 医生：掌握医学知识，可以决定如何治疗。 供方之二 医院：希望多收取费用，有严重的诱导消费倾向。 需求方：没有一般意义上的供需曲线 垄断竞争市场

肯尼斯·约瑟夫·阿罗 1972年诺贝尔经济学奖获得者 肯尼斯·约瑟夫·阿罗 1972年诺贝尔经济学奖获得者 重要著作 《社会选择与个人价僵》（Social Choice and Individual Values） 《存货与生产的数学理论研究》（Studies in the Mathematical Theory ofInventory and Production） 及卡林（S.Karlin）与史卡夫（H.Scarf）合著。 《公共投资、报酬率写最适财政政策》（Public investment，the Rate ofReturn，and Optimal Fiscal Policy），与喀西（M.Kurz）合著《风险承担理论论文集》（Essays in the Theory of Risk Bearing） 《组织的极限》（The Limits of Organization）（摘自《诺贝尔之路》）

供求双方分析 医疗市场与标准竞争市场之间的区别 医疗市场 标准竞争市场 医院的数量有限（除少数大城市以外） 有许多卖者 商品具有不同质性 商品具有同质性 大部分医疗不以赢利为 公司的目标是利润最大化 买者的信息是不充分的 买者的信息是充分的 消费者只支付一部分费用 消费者直接付款

医疗保险中的逆向选择主要是指医疗市场中的逆向选择主要是指风险大的一方更倾向于购买保险的这样一种行为。 3、道德风险和逆向选择 道德风险 从事经济活动的人，在最大限度的增进自身效益时，做出不利于他人的行动。 逆向选择 医疗保险中的逆向选择主要是指医疗市场中的逆向选择主要是指风险大的一方更倾向于购买保险的这样一种行为。

供给方面临的道德风险： 作为供给方的医院和医生是占有信息优势的一方，因而铁他们主要存在的是道德风险问题。 医院存在过度供给的动机 大医院推诿医保者 医院为多赚医保基金，和患方“合谋”共同损害保方利益。

第一，参保者向保险基金转嫁参保亲属的医疗费用。“一人投保，全家吃药”。 需求方的道德风险和逆向选择 道德风险 第一，参保者向保险基金转嫁参保亲属的医疗费用。“一人投保，全家吃药”。 典型案例 医保部门披露的最典型的案例，是北京海淀区东升乡卫生院的骗保案。据介绍，2002年初，该院某职工（非参保人员）将在外院发生的自费检查治疗项目，改为其父（参保人员）的检查治疗费用，向海淀区医保中心申报，骗取基本医疗保险大额医疗费用互助资金1369.07元。另外，该院还存在着冒名就医、编写处方、弄虚作假、调换药品、高价出售医疗器械、领导带头“吃一个医疗本”等问题。该卫生院院长的病历记录显示，2001年仅输液一项就有29次，费用为2130元；2002年输液67次，费用为6151.90元；2003输液47次，费用为3105.50元。

参保以后人们可能不太注意饮食，不积极的锻炼身体。 第二，导致人们的积极性扭曲。 参保以后人们可能不太注意饮食，不积极的锻炼身体。 又一轮公费医疗看病热席卷江城

身体健康状况较差的，又难以承受高额医疗费用的人成为医疗保险积极地参与者。 逆向选择 身体健康状况较差的，又难以承受高额医疗费用的人成为医疗保险积极地参与者。 综上，医疗行为的信息不对称特点，导致医疗保险成为道德风险发生频率最高、分布范围最广、造成损失最大、又最难以有效规避的险种。

二、第三方付费 医疗服务通常由第三方付费——政府或保险公司，社会医疗保险中第三方主要是指政府。 第三方付费是引起的市场失灵是引起医疗市场诸多问题的关键原因之一。其中“合谋”问题非常突出，它是医疗市场上医疗资源浪费严重的直接原因。 医患合谋——供给过剩 医药合谋——药费过高

用图形进一步说明第三方付费问题： 其他消费品 医疗服务量 Q1 Q2 图1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从Y1 外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2

在传统的公费医疗制度下（如图１），实行第三方付款。每一个消费者都能在预算约束下实现效用的最大化。如果预算是软约束的，或者说第三方付款的存在使得消费者的预算线可以外移（外移的幅度取决于制度的规定），消费者就会选择在新的预算线上实现效用最大化。这等于说，第三方付款制度会刺激消费者过度的消费医疗服务量。根据劳动部统计，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年1995年全国公费、劳保医疗费总额为653.8亿元。把它与1978年总支出27亿元比，17年里增长竟达24.2倍，年均增长1.4倍

进一步，我们可以表示补贴额的大小。在图2中，如果完全由消费者自己支付成本，则均衡点为E0,价格为P0,消费量为Q0,由于第三方付款存在，消费者需求曲线外移。均衡点为E1，价格为P1,消费量为Q1,消费者实际支付的价格为P2,补贴额度为（P1—P2）,此时需要的补贴为（P1—P2）(Q1—Q0)。在分析中，我们假定医疗服务是正常的商品，消费的越多效用越大。但是在实际中，由于机会成本不同和个人的效用函数不同，在同一制度下并不是所有的人都会增加医疗消费。这样，这种制度就倾向于那些机会成本比较小的人群，一般来说，有利于低收入者或者老龄人口。

三、政府力量必须介入医疗保险市场 医疗保险市场失灵时常出现 医疗市场是公共物品，具有正外部性，应该由政府提供 出于公平性的考虑，政府必须实施公共卫生计划。

第三部分 城镇医疗保险制度改革的现状及政策建议 改革的核心是医疗保险基金筹集机制和费用机制。 前者是“源”，后者是“流”。

一、医疗保险基金筹集机制 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立城镇职工医疗保险制度的原则是：基本医疗保险要与社会主义初级阶段生产力水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。而改革的目标是：低费高效，引入竞争，医费分担。

所以基本医疗保险制度可以分成三个部分。 第一，个人账户，这是由个人工资的2%和用人单位年人均工资的1.8%组成。在社会统筹基金起付线以下的医疗费用可以用个人账户支付，也可以自付。（统筹基金的起付线是用人单位年人均工资的10%左右） 社会统筹基金起付线以下的部分实际上就是有免赔额的保险中的免赔额。

建立采取有免赔额的保险的理由有三点： 在许多小额索赔的情况下，采用与免赔额的保险可以减少交易成本。 如果在A部分有免赔额的话，将会使整个保险成本明显下降。 如果免赔额比医疗费用高，就会激励消费者寻找便宜的医疗服务。尤其是那些贪利者，由于此时价格需求弹性较大，所以在一定程度上有效制止了无效补贴。 A 人数百分比 医疗费用

第二、社会统筹基金 由于个人需要支付一定比例的医药费用，所以这通常被称为共同保险。 医疗保险采用共同保险的优点在于降低了医疗服务的价格，同时仍能促使病人去寻找较便宜的医疗服务。 医疗服务量 价格 P1 P2 D1 D2 Q1 Q2 Q3 假设某人一年中不患病的概率为50%，医疗费用保险金等于服务量Q2乘以价格P1 （乘以概率50%）。自我保险的成本等于Q1×P1（乘以概率50%）。共同保险使价格从P1下降至P2。共同保险成本为Q3×P2（乘以概率50%）。由于共同保险的保险成本介于全保和自我保险两者之间，从而降低了保费。

价格的下降，使更多人在得了大病之后有条件享受必需的医疗服务。由于共付率的存在，有但的风险引起的过度消费会受到限制。同时，治疗大病的价格弹性相对较小，即使对社会弱势群体来说，对起码的救助服务也会有需求。但是从公平出发，共付率也需要按人群收入水平分别确定。同有免赔额的保险一样，因此而付出的交易成本也不会太大。

第三、限额保险 由于社会统筹基金只负责年人均工资的10%到最高4倍的医疗费用保险，所以基本医疗保险制度的第三部分就属于限额保险。 限额保险把巨额开支转嫁给遭受损失的病人，而不是在所有投保人之间分摊。而此类病人可以采用商业补充医疗保险，再次进行转嫁。

小结 总的来看，如图所示，医改所建立的新制度结合了三种保险形式，形成所谓的混合保险。通过对现行医疗保险制度主要特点进行了经济学分析，我们可以发现新制度实行补贴与个人费用挂钩，有效制约无效补贴的现象，在这一点上说新制度是比较优越的。 扣除保险 共同保险 限额保险 人数百分比 医疗费用

所以我们认为，1998年新型城镇职工医疗保险制度出台后，通过建立个人帐户和社会统筹基金的方式，已经较好地解决了保险基金筹集问题，至少是为这一改革目标指明了可操作性的方向。因此，下面我们主要考虑费用控制机制的改革（即供方控制）

二、费用控制机制 目前，费用控制机制有两个问题： 药品价格过高。 医院费用约束机制不健全。

（一）药品价格过高 客观因素 成因 制度因素 药品价格过高 政策分析 改革的对策与建议

客观因素分析 药品现代流通目标模式不够清晰，药品流通领域改革存在相当的盲目性，药品交易成本高 药品市场领域的无序竞争，推动药品价格上扬

突出表现为“三多”、“三低”、和“一高” 药品经营的流通环节多，没有经营资质的交易主体多、暗箱操作多。 药品分销的集中度低、规模化程度低、物流配送水平低。 药品交易成本高。

药品经营的流通环节多，没有经营资质的交易主体多、暗箱操作多。 药品从生产到销售终端一般要经过6-9个环节，进入药品流通的交易主体不计其数。这些交易主体大体分为两类：一类是有经营执照的公开交易者，一类是暗箱操作的隐性交易者。隐性交易者包括：医药代表、医院药房、有处方权的医生、招标代理机构，一些医院院长，药房主任、采购员和非法药品集贸市场上大量现金交易的个体药商等等。目前，一般药品从出厂价到买给患者，这之间的价差大多在10倍以上。一般生产环节毛利在15%-30%之间，药品批发企业毛利在10%-15%之间，医院和零售商的毛利在20%-30%之间，这些环节所有毛利和费用加总起来，还不到药价的80%，剩余的巨额利润都被隐性交易者所瓜分。

药品交易成本高 众多的流通环节和交易主体，都想分吃药品差价，形成了一股推动药品涨价的合力。目前许多医药代表从企业拿到的药品出厂价仅是零售价的10%-20%，差价以回扣的形式用以打通药品各个销售环节的关口。国家没有多得应得的税收，患者更没有从中得到好处，而大把大把的钱却塞进了个人腰包，巨大的利润就这样被吞噬。

药品生产领域无序竞争，推动药品价格上扬 盲目投资和重复建设 靠虚高定价占领市场 外商制药企业生产的药品引领药价上涨 制药行业生产集中度低、产品创新能力低、生产成本高

靠虚高定价占领市场 几乎所有商品的市场竞争都是大打价格战，竞相降价，而不少药品生产企业的竞争方式却是逆向定价，竞相涨价，“高报价、高定价、高回扣”，拼命留出巨大的价格空间，给打通各个环节，进入销售终端留足“财力”。

制药行业生产集中度低、产品创新能力低、生产成本高 国有制药企业排在前50名的制药企业生产集中度2000年约为50%；而美国前30位的制药企业1992年集中度就达到97%。我国6000多家药品生产企业中，亏损面达到28%，所有企业的销售收入加在一起还不如美国一家最大的跨国制药企业。在我国生产的所有化学药品中仿制药占97%以上，具有自主知识产权的药品不到3%。而我国制药企业的广告费支出却直线上升，在近几年广告市场的排位中，药品、保健食品的广告费始终名列前茅。

制度因素分析 主要表现为政府对药品价格管理存在一些问题 政府定价药品品种覆盖面仍比较小。 现行定价方法存在较大问题。 对进口药、合资药、国产新药的审批与药品合理定价脱节，加之药品审批与药品定价之间缺少沟通和协调，使不少药品定价存在很大盲目性。 政府对生产企业投资的药品巨额广告费缺乏必要规制。

现行定价方法存在较大问题 一是定价依据难以测定。现行药品定价依据是社会平均成本，但当前不同所有制企业药品生产成本构成不同，社会平均成本难以计算，致使药品定价缺乏科学依据，随意性很大。 二是无法掌握企业的真实成本。政府定价部门对生产企业虚列成本、多计费用缺乏有效的审查和监管手段，处于成本价格信息严重不对称的地位，经政府价格主管部门审定的价格或指定的最高限价常常高于市场成交价，留下了过大的价格空间。 三是采取顺加作价的定价原则拉长了流通链条。政府定价主要采取社会平均成本价成和“高进高出、低进低出”的政策，使每个流通环节都可以据此加价。 四是还没有找到发现市场价格、参考市场成交价确定最高限价的有效机制。

政策分析 目前针对药品价格过高的问题，政策上提出的解决方案是实行药品招标，而全国各省（市）大都结合当地实际开展了这项工作。

纠正药品购销不正之风 从理论上分析，招标应是纠正医药购销不正之风的最好办法，如果医院使用药品能严格执行招标程序，医生收药品“回扣”的市场就不会存在。 但从近几年药品招标工作情况来看，这一目标并没有完全实现，药品招标不同于工程、大型设备招标，不同的医疗机构有不同的用药特点，即使同一医疗机构，不同的患者用药需求也不一样。药品招标要满足临床用药需求，同一品种药品只能让不同质量层次、多个规格的厂家的药品中标。很多药品供应商也发现药品中标并不是很难，难的还是药品进入医院后，仍旧需要靠折扣、赞助费“竞争”以争夺最后的订单。

降低药品虚高价格 药品集中招标采购以来，医院药品同零售药店相比，零售价格明显过高，主要原因有以下几方面： 一是进货渠道不同。大部分零售药店直接从生产厂家进货，减少了流通费用，二医院目前大部分采用从药品经营公司进货。 二是医院药品享有固定的“进销差价”。目前医院进销差价还是过高，这是我国现阶段“医药养医”的弊端所决定的。加上医院运营成本明显高于药店，医院只能保持较高的药品进销差价率。 三是药品集中招标采购在降低解决进口合资药方面收效甚微，主要原因是进口合资药品中价格降幅很小，有的品种根本就没有降价，不能构成竞争，从而影响了药品集中招标采购降低价格的效果。 四是招标中介机构的参与，增加了药品成本费用。根据国家有关规定，药品招标中介机构可以收取1%-6%的代理服务费，药品生产、经营企业在投标时将这一因素考虑进去，这部分费用最终还是患者承担。

改革的对策与建议 实施医药分业，从体制上解决“医药养医”的问题 加快推进社会医疗保险制度改革进程 促进药品生产流通体制改革的快速进行 加快医院的产权制度改革

实施医药分业，从体制上解决“医药养医”的问题 把医院门诊药方分离出来，变成社会零售药店，独立经营，照章纳税。这是从国家管理体制上解决“医药养医”、“药品虚高定价”、防止“药品购销活动中腐败现象”的根本措施。 医院门诊药房从医院分离出来可以彻底切断医院与买卖药品之间的经济利益联系。除了住院药方，所有门诊病人都去社会药店买药。医院不再是药品零售商，医药工商企业就不会再去搞公关。医生亦医亦商的矛盾身份可以解脱，可以免去收开方费的心理骚扰，较公正地因病施治、对症开方下药。 因为药店不具有药品销售的垄断权，所以高价药品能否卖出，不以药店的意志为转移，医药工商企业的公关也很难奏效。医药工商企业只能靠放心的药品质量、良好的配送服务、合理的批发价格进行有序的市场竞争，促进药品价格降低。 这样，医、商分工明确，商业流通渠道得以净化，国家增加了税收。药品购销活动中不正之风得以遏制。医院加快改革速度，专可治病，可在提高诊断、医疗水平上下功夫，树立良好的医风医德和社会形象。

加快推进社会医疗保险制度改革进程 医疗保险制度改革的核心是：建立竞争机制，打破两个垄断，即“医院对病人的垄断，医生对处方的垄断”。 首先，尽快解决消费者购药的自主选择权。切实解决消费者在社会零售药店购买处方药无法报销的问题。 其次，建立和完善医疗保险药品结算体系。各社会医疗保险统筹地区应尽快落实药店社保品种刷卡计算机管理新系统，按期结算货款。 再次，扩大社保定点药店数量。凡是合法的、有处方药销售权的社会零售药店，均应被确定为医疗保险定点药店。

医院费用约束机制不健全 现状分析 长期以来，我国城镇实行公费医疗制度，医院作为社会公益性事业单位由国家全额拨款。改革开放之后，国家财政投入占医院总收入的比例逐年减少。为了生存，以非营利名义存在的医院，几乎都变成了从药品销售中获利的营利性机构，一方面享受免交税费，免交土地占用费等优惠政策；另一方面获取药品进销差价成为医院利润的主要来源。在全国药品销售总额中，通过医院销售的药品占80%以上，而发达国家的医疗费用中药费比例一般仅为3%。我国近几年在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%-80%。

供方控制的政策建议 针对医院费用约束机制不健全的问题，政府并没有提出明确的解决方案和相关政策。我们认为要想做好行之有效的供方控制，首先必须改变医疗保险费用的支付方式，其次要将医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来，双管齐下才能搞好医疗保险事业。

改“按服务项目支付”为“按人头支付”或“按病种支付” 按服务项目支付是指医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和服务量，对它们作出费用补偿的办法。我国长期以来采用这种方法，也叫实报实销。

其缺点是由于医院收入同提供医疗服务的多少有关，因而具有诱导医疗服务机构提供过渡医疗服务的倾向。医院通过增加服务项目和服务量获取更多的费用偿付，造成卫生资源的浪费。同时，由于医疗费用由第三方保险机构事后支付，使医院与病人都不关心费用问题，甚至可能出现合伙欺骗保险公司。作为第三方的保险机构处于被动的地位，它只能在事后对账单进行审查，难以有效地控制医疗费有的浪费。

按人头支付 是指医疗保险机构按合同规定的时间（如一年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（医疗服务机构）一笔固定的服务费用。在此期间（一年），医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另外收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。

按人头支付 按人头支付的优点是由于医疗费用采取人头包干的形式预先支付给了医院，节余归自己，超支自付，从而使医院产生内在的成本节约机制，能自觉地采取控制费用的措施，以期最大限度以降低发病率，从而减少费用开支；鼓励医生以较低的医疗成本为更多的病人服务，促进卫生资源的合理使用，防止医生提供过量服务，行政管理简便，管理费用较低。

按病种支付 这种支付方式把医疗服务的全过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。具体地说，就是根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组级别都制定相应的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程，保险机构一次性向医院支付费用。

按病种支付 实际上就是按医生所诊断的住院病人进行定额付费。设计该方案的目的是通过统一的疾病分类定额支付办法，达到医疗资源利用的标准化。这种方式使医疗保险费用的支付与诊断的病种相关联，而与病人实际花费的医疗费用无关。

不同付费方式比较 支付方式 费用控制 服务质量 管理 按服务项目付费 很差 很好 非常难管理 按人头支付 非常好 良 非常容易管理 按病种分类支付 好 难管理

将医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来 基本思想 要保证医疗保险系统正常运转，约定医疗单位（供方）起着至关重要的作用，因此，需要建立一种机制，将约定医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来。 要达到以上目的，设想：有时结余时，其中的大部分用于奖励遵守合同的医院；发生赤字时，违反医疗保险合同的医院要分担一部分费用。

将医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来 操作要点 首先，用下式计算整个医疗保险系统的运营结果 X=保险费-管理费-风险金-偿付费用-个人账户资金 其中，保险费为当年收取的总的保险费；管理费为保险费的一定比例；偿付费用是医疗保险管理机构当年付给医院的总费用（不包括从个人账户偿付给医院的费用）；个人账户资金是当年划拨到个人账户的全部资金。 X<0意味着整个医疗保险系统当年发生了赤字，X>0则意味着当年有结余。 医疗保险营运结果的处理 处理医疗保险营运结果的目的是将约定医疗单位的利益与医疗保险管理机构的利益联系起来，共同搞好医疗保险事业。

将医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来 具体分两步进行 第一步，确定有结余时的奖励比例和发生赤字时的分担比例。 有结余（X>0）时，结余部分的60%用于奖励遵守医疗保险合同的医院，40%划入风险储备金；发生赤字（X<0）时，赤字部分的40%由违反合同的医院分摊，60%从风险储备金中支出。

将医疗单位的经济利益与医疗保险的运营结果联系起来 第二步，确定医疗单位（A）应分享的奖金或分摊的费用。 有结余(X>0)，且约定医疗单位（A）没有违反医疗保险合同时，约定医疗单位A应分享的奖金为Y： Y=60%• 偿付给医院A的费用 •X 偿付给所有遵守合同医院的费用 发生赤字（X<0），且约定医疗单位（A）违反了医疗保险合同时，约定医疗单位（A）应分摊的费用为Z Z=40%• 偿付给医院A的费用 •X 偿付给所有违反合同医院的费用

小结 医疗费用的调控机制必须通过经济杠杆来实现，特别是对于医疗保险机构的约定医疗单位来说，如果不将医疗保险的营运结果与其自身的经济利益联系起来，则医院很难有“参与管理医疗消费的责任感”。 关于医疗保险营运结果的处理，提出结余时结余的60%用于奖励遵守合同的医院，亏损时，亏损部分的40%由违反合同的医院分摊。结余时大部分奖励给医院，亏损使医院治分摊较小部分的费用，目的在于提高医院参与医疗保险管理的积极性。 提出结余部分的一定比例划入风险储备金，亏损部分的一定比例在风险储备金中开支的思想是风险储备金的定义更加明确。

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