第八章 个案管理与老年人 长期理照料

教学要求： 了解：个案管理的产生与发展 理解：个案管理的在老年人长期护理中的模式 掌握：个案管理在老年人长期护理照顾中的目的与功能

第一节 个案管理的产生与发展 一、个案管理产生的背景 1.由“去机构化运动”导致了社区照顾政策的推行 2.具有多重需求案主的增加导致了对社区照顾的重新认识 3.服务资源的分散、服务成本的提高导致了对成本抑制的需要

二、个案管理的概念 个案管理是社会福利服务援助技术的一种专业社会工作方法。 1）是以问题解决、任务取向的社会工作直接服务方法。 2）一个来自于不同职业和机构的专业人员所组成的团队，提供满足案主长期性、综合性需求的“一揽子服务”。 3）一种对多重服务进行协调、整合的过程和总体措施。 4）服务的对象一般是有复合需求的案主，他们的问题较为复杂，需要服务的时期较长。 5）将多重的服务资源通过服务体系输送 给案主，增强案主获得和使用资源的能力。 6）一定的服务效能与成本效益，通过提供 持续性的服务，以确保对案主的服务质量。 7）社会支持网络资源的开发、协调与管理。

三、个案管理的模式及其影响因素 个案管理模式 第一类，从资源协调与利用及成本控制来看，可分为“系统取向”和“成本效益取向”模式。“系统取向”比较侧重于对资源的协调，“成本效益取向”比较注重对案主提供服务的成本与效益问题。 第二类，以案主、个案管理者以及服务关系为基础可分为“案主取向”和“服务供给者取向”模式。 “案主取向”模式中，案主互动的主要决定因素是案主和个案管理者的专业关系，“服务供给者取向”提供的服务计划是主要的决定因素，即个案管理者依从服务方案，增加消费的服务量。

第三类，从个案管理的具体实践过程来看，有临床的个案管理模式。个案管理的功能在于从案主的发展到个案计划的执行与协调，在于巧妙地帮助案主和个案管理者建立关系。 第四类，从提供服务与协调的内容来看，可分为社会模式、基本护理照料模式、医疗与社会模式。 第五类，从团队协作进行照顾的角度来看，可分为个案整合模式（case coordination model）、预算持有模式（budget-holding model）、自主的个案管理者模式（independent care manager model）和提供案主经费模式（client-founded model）。

四、个案管理的过程与内容

表8-5 个案管理的过程及内容

第二节 个案管理在老年人 长期护理照料中的实践 一、个案管理在老年人长期护理照料中的目的与功能 1.老年人的长期护理照料的概念 老年人的长期护理照料是指对身心功能有障碍、生活不能自理的老年人提供医疗、护理、生活照料与情绪支持等长期的、连续性综合性照顾服务，使老年人保持自尊、自主、有一定质量的晚年生活。其服务内容跨越医疗领域、个人日常生活领域，以及社会服务领域等，包括从预防、诊断、治疗、康复、社会支持与保护等服务的各个方面，服务对象不仅包括被照料的老年人，也包括老年人的照顾者。 2.老年人长期护理照料中的个案管理功能

二、个案管理在老年人 长期护理照料中的模式 个案管理的模式决定了整个提供服务过程中的理念、协助方法，以及由谁担任主要工作者等问题。美瑞尔提出了在健康照顾领域中，强调提供服务与协调的方案管理工作模式特别适合于需要长期照顾服务的老年人。这个模式具体分为社会模式、基本护理照料模式和医疗与社会模式。

社会模式主要是对居住在社区中，不需要高密度的医疗照顾，但有长期护理照料需求的老年人，提供一种基本的生活支持性的服务。基本护理照料模式主要是为老年病人提供、协调其需要的医疗性护理照料，也称为初级护理照料个案管理模式。其最主要的目的是在于控制护理照料的成本。由于此目的的关系，也有人批评此种模式是提供“规定式的、限制式的和配额式的照顾”。医疗与社会模式主要是用于预防或延缓老年人进入机构的模式。一般来说，案主的状况已经具备进入机构的条件，但通过个案管理者对老年人所需要的医疗与社会服务的计划、整合，从而使得老年人能够继续居住在社区之中。

三、个案管理在老年人长期护理照料中的具体运用 1.个案的筛选 2.与老年人专业关系的建立 3.对类内容及其问题、需求、所处的环境进行初步的评估

案例：陈先生从内地来香港30多年，已婚，有2名已婚成年子女。5年前，陈先生因肺病复发需要提早退休。今年64岁的陈先生肺部功能已经减弱到需要依赖氧气瓶和间隔抽痰的护理照料服务。 在过去半年内，陈先生进入了某全科医院接受治疗后不久，并转往附近一所疗养院。出院后陈先生曾回家短住，但有一天又因家人全部外出工作时摔倒在地，造成了脚部骨折而再度入住医院接受骨科治疗。陈先生曾一度情绪非常低沉，家里人在关心之余，也埋怨陈先生的不小心。在陈先生的脚部骨折稳定后，又转往另一所疗养院短住。之后，家人与医疗人员商量出院的安排时，决定让陈先生入住一所小规模的私营养老院，以方便妻子和子女继续安心工作。 陈先生的肺病在入住养老院后三个月后再度恶化。这段期间，陈先生依照家人和养老院职员的指示，尽量卧床休息。但陈先生的病情日益恶化，终于再度入住医院，后又转入肺科疗养院疗养数月。陈先生在住院期间表现出了合作的态度但保持沉默。精神较好时也会在病房内做短距离的行走。在陈先生可以离开医院回家继续康复时，家人决定替他另选一所环境较为理想的私营养老院做短期居住，到入住政府注册的老年护理院为止。在最初入住养老院的日子里，陈先生与其他的老年人相处的很不愉快，氧气瓶在晚上产生的噪音对同室的老年人形成了很大的干扰，大家都抱怨并疏远陈先生。陈先生及其家人都期待着不用支付每月4500圆的机构养老护理费用而尽快能够入住政府注册的老年护理院的日子快点来临。

4.服务计划的制定 案例：胡太太（70岁）在最初得知乳腺癌已经扩散到肺部时，有点无法相信，过去只是有一点点不舒服，原来竟然是严重的癌症。但胡太太倒是很快便接受了现实，希望能够在仅有的时间和条件下，将丈夫和患有精神病的孩子日后的生活妥善的安置。 胡太太一家居住的地方并不理想，在她居住的一栋旧式6层楼房的附近，有很多小工厂，不仅空气污浊，而且胡先生（71岁）对每天几次的上下楼也感到非常不便。患有精神病的儿子（33岁）在这个小区中虽然能够享受到精神康复机构的服务，但非常有限。按照胡太太的意思，最好是能够搬迁到一个较好的地方，并且能够有一段短短的日子出院回家，一家人共享天伦之乐。

图8-4 胡太太的家庭图

表8-7 胡太太的全面需求评估

5.资源的协调与计划的实施 在这个阶段中，个案管理者充当的是协调者、服务提供者和倡导者的角色。 6.监督与再评估 个案管理者需要在整个计划的实施过程中监督服务资源的协调、计划的执行状况和老年人的改变、问题的缓和、需求的满足状况。而评估的内容从结果与成本两个方面进行评估。 7.结案

问题与思考 1．个案管理在老年人长期护理照顾中的目的与功能是什么 2．怎样理解个案管理模式 3．举例说明个案管理在老年人长期护理照顾中的具体运用