病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变 病 理 学 病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变

器官病理1 ：胸壁伤 胸壁软组织伤： 骨性胸廓损伤 挫伤 挫裂伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) 双侧和双测多发性 挫伤、 挫裂伤 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折： 骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折：

器官病理2：胸膜腔损伤 壁层胸膜 气胸 上野 1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜 肺门平面 肋膈角-膈顶 血胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：~ 30% ~60% ~ 分类：单纯-开放-张力 上野 肺门平面 肋膈角-膈顶 血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：~400cc ~1500cc ~ 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化) 血气胸：= 血胸 + 气胸 器官病理2：胸膜腔损伤 气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：~ 30% ~60% ~ 分类：单纯-开放-张力 血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：~400cc ~1500cc ~ 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化) 血气胸：= 血胸 + 气胸

器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 亚临床期 sub clinical 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔 器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔 失血休克型 心包填塞型 失血休克型 心包填塞型

器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤—定义问题、出血问题 头胸多发伤——呼吸困难问题 胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤 器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤—定义问题、出血问题 头胸多发伤——呼吸困难问题 胸伤伴长骨折——早期接骨和肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤

创伤后脂肪栓综合征 FES FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20% ，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂 返回

概念，区别多发伤 vs 复合伤 暴力 多发伤 高温 振动 复合伤 新概念，区别多发伤 vs 复合伤 暴力 返回

病理生理变化 病生要点 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 肺部变化 心脏变化 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞 基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液 表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压) 负压逆转(正压) 肺部变化 心脏变化

诊断方法1 外伤史 症状体征 诊断性胸穿 ( +辅检 ? ) 症状体征： 胸痛（100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征 临床表现 胸痛 —— 100%，有无胸伤？ 多发伤掩盖胸痛？胸廓挤压试验、胸部压痛 呼困 ——胸腔/肺部/胸壁/多发伤——头伤？/胸伤？ 咯血 ——肺部损伤 休克 ——心脏/胸腔/多发伤——胸伤？/腹伤？ 伤口 ——胸壁伤/ 有无吸吮？ 伤口与挫伤 骨擦感——胸廓伤，有无连枷胸=胸壁浮动=反常呼吸paradox resp. 气肿 ——有无张力性气胸？/纵隔气肿？ 皮下/纵隔气肿鉴别：1早期体征所在部位、2CXR 气管偏移——气胸类型 心包填塞征—— 原理舒张受压。 动静脉/心脏体征Becks’三联征 奇脉paradox paulse

诊断方法2 辅助检查 CXR Ultrasound Diagnostic Puncture（重点） 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision 诊断方法2（Method of Diagnosis） 辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区 Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大 Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复、不搬动

诊断方法3 特殊的针对性检查 检查禁忌 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查 诊断方法3（Method of Diagnosis） 特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 （华西医院反复提示） 早期伤员，尽量不外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查

胸 伤 急 救 有无威胁生命的问题存在？如有—— 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术） 抢救程序ABC 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术） ERT 紧急处理 胸部创伤的紧急处理包括入院前急救处理和入院后的急诊处理两部分。 1．院前急救处理 包括基本生命支持与严重胸部损伤的紧急处理。其原则为：维持呼吸通畅、给氧，控制出血、补充血容量，镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎），并迅速转运；威胁生命的严重胸外伤需在现场旅行特殊急救处理。张力性气胸需放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺或闭式胸腔引流。开放性气胸需迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口，安置上述穿刺针或引流管。对大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难者，予以人工辅助呼吸。

急救程序 (A-B-C-) A-airway, 开通呼吸道 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克 急救原则 ①通气道 ②抗休克 ③维持胸壁和胸压，关闭伤口 减压 内外固定 引流 Needle Thoracotomy 返回

心肺复苏技术要点 胸外复苏 开胸复苏 /ERT 疗效判定 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图） 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定 心肺复苏技术要点 胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（效果判断） 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定 返回

急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy 指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 ( sBP<80 mmHg ) 要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充 急诊室开胸手术 院前急救的进步使更多具有严重生理紊乱的创伤病人能送达医院急诊室。进入急诊室，濒死病人的意识丧失、叹息呼吸、脉搏血压消失或细弱，尚有心电活动；重度休克病人尚有神志，动脉收缩压〈80mmHg。濒死与重度休克者需要最紧急的手术处理方能争取挽救生命的时间，因此提出了急诊室开胸手术（emergency room thoracotomy）的概念。胸部穿透伤病人急诊室开胸手术的预后较好，而钝性伤病人的生存率极低。 急诊室开胸探查手术指征： ①穿透性胸伤重度休克者； ②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心包堵塞。 手术在气管插管下经前外侧开胸切口进行。 手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、控制出血、快速补充血容量和及时回收胸腔或心包内失血。 返回

五年制书 P. 334 急救思路- 总图 胸部损伤的急诊室处理 胸伤急诊室处理思路 2．院内急诊处理 正确及时地认识最直接威胁病人生命的紧急情况与损伤部位至关重要。胸部损伤的急诊处理见图38-1。有下列情况时应行急症开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸膜联合伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。

急救思路 ： 生命体征，稳定与否？

思路 ：不稳定 (血压)

思路：不稳定 (呼吸)

治疗措施（进一步专科治疗） 前述的急救为暂时保存生命赢得时间 下一步，关键治疗包括： 胸穿 （展开、跳过） 引流 （展开、跳过） 手术 （展开、跳过） 进一步处理（专科方面） 伤口——清创/>24Hr污染，清而不缝 胸腔——胸穿、引流 内脏——剖探 胸穿、引流、剖探指征：如后

1.胸穿：thoracic accupuncture （1）指征 诊穿（疑有气液） 治疗（较多气液、急性脓胸<1000ml/d） （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺 （4）注意事项： ①胸膜反应 、②肺损伤 、③术后观察 胸穿：Thoracic Aceupuncture 指征： 1、诊穿（疑有气液） 2、治疗（较多气液） 3、急性脓胸（<1000l/日） 部位： 常规部位：气体、液体 非常部位：包裹性 步骤 常规消毒铺巾，局麻 肋隙中间穿刺 落空感、手法、固定方法、换位置 拔针手法、包扎 观察遗嘱 注意事项： ①胸膜反应 ②肺损伤 ③术后观察 返回

2.胸腔引流 thoracic water-sealed drainage （1）指征： 气液量多、胸穿无效、需持续排除 脓胸(>1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后 （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接 （4）装置： 单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压） 胸闭式引流 Thoracic drainage (water-sealed dranage) 指征： 1、气量多、胸穿无效、需持续排（下文指征① ~④ ） 2、液量多、胸穿无效、需持续排 3、剖胸术后 4、脓胸（>1000L/日）：支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 教科书“开放性气胸”节叙述良好，位置不对（引流不仅针对气胸） 闭式胸腔引流术的适应证： ①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸； ②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者； ③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者； ④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。 方法 定位。根据临床诊断确定插管的部位，气胸引渡一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。 体位。取半卧位 消毒麻醉。消毒后在局部胸壁全层作局部浸润麻醉 切开分离。切开皮肤，钝性分离肌层 置管。经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧 孔应深入胸腔内2~3cm。 返回

闭式引流操作

普通的胸腔闭式引流 落差 >60cm 水封瓶 波动度cm 3~5/8~10 深度 3cm 装置：单瓶、双瓶、三瓶 要求：落差、波动度、调压 装置。 引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服3~4cmH2O的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液气不会吸入胸腔（图38-4）。 波动度cm 3~5/8~10 深度 3cm

漏气多——闭式引流+负压吸引 持续漏气： 增加---调压瓶 进行负压吸引 调压瓶 水封瓶 负压装置或吸引机

液多——加容量瓶——双瓶引流 水封瓶 容量瓶

三瓶负压吸引 < 20 cm H2O 水封瓶 负压装置或吸引机 容量瓶 调压瓶

胸腔引流管：护理 & 拨管指征 护理原则： 拨管指征： 拨管方法 观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征： 引流完成（24~48Hr后气液流尽或液体<50ml/d，术后48Hr） 肺扩张良好（X光、查体 、夹管试验） 拨管方法 护理观察： 原则：保护通畅、无菌、记量 术后常挤引流管保持通畅，记每1或24小时引流量。 换瓶：24Hr 拨管 指征： ①术后48Hr ②气液引毕24-48Hr(液体<50L/日) ③肺扩张良好（1、x光 2、查体 3、夹管试验） 方法： 深吸屏气，拔除管子。 密封包扎。用凡士林纱布与胶布封闭伤口。

3.剖胸探查：指征和步骤 Thoracic Exploration (Lapartory) 进行性胸腔出血 胸内异物：形态、位置 大量持续漏气 —肺裂伤大，支气管断裂 心前区外伤 —疑伤心脏 严重胸壁骨折须内固定 胸腹联合伤 目的-方法-步骤(针对指征) 止血 异物清除 修补/切除内脏 心壁修补 —心内损伤常 II期CPB修补 引流（心包、胸腔） 肋内固定，皮I-II期缝合 剖胸探查 Thoraci Exploration (Lapamatory) 指征： 1、进行性出血。表现为： 引流量大（>200ml×3Hr,>3-4ml/kg·Hr） 生命体征：BP、Hr、进行性、反复性 化验：Hb、ct、RBC↓ X光：胸液进行性↑，或大片阴影 2、大量漏气/持续漏气 大面积肺裂伤 支气管断裂 3、心前区外伤疑及心伤 4、胸内异物：形态、位置 5、胸腹联合伤 目的方法——针对指针 1、止血 2、异物清除 3、修补/切除内脏 4、引流（心包、胸腔） 5、胸壁修复与肋骨固定 6、皮下及皮肤、一期/二期缝合 典型病案：讨论（对比抢救原则） （七年制） 昨夜胸伤：26＃ 闭合性胸伤（车祸）、左多数肋骨折、左血气胸、左肺性伤（小范围）、疑左支气管断裂 返回

前文病例（续） 立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。 前文病例（续） 立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。 返回

胸壁损伤——肋骨折 & 连枷胸 胸腔损伤——气胸 & 胸腔出血 胸脏器伤——心脏穿入伤 胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤 胸 伤 各 论 胸壁损伤——肋骨折 & 连枷胸 胸腔损伤——气胸 & 胸腔出血 胸脏器伤——心脏穿入伤 胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤 返回