2012醫院評鑑衝刺班 主講者:何青惠 主辦單位:2A病房

醫療照護 2.1章病人及家屬權責 【重點說明】對病人權利保護中最重要者為病人隱私 2.1.1明訂保護病人權利的政策或規定，並讓病人及家屬充分瞭 解其權利 C:1. 醫院秉持「病人為醫療的主體」的理念，就病人及家屬權 利的保護，訂有規範，並依一定流程公告，必要時，主動 向病人說明。 2.上述規範應包括下列事項： (1)在提供給病人及家屬的就醫注意事項中， 應明示病人權利之具體內容。 (2)對住院病人或家屬解說住院注意 事項時，應至少包括衛生署公告之「醫院住院須 知參考範例」有關病人權利之內容。

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 病人權利 本院醫事人員均佩戴有名牌或識別證。若未佩戴名牌或識別證者，您可以拒絕其所提供之醫療服務。 本院應您的親屬、陪病家屬之要求，得適時向其解說您的病情，若您不願特定家屬知悉您的病情，請事先以書面通知護理站、或您的主治醫師，以利本院處理。」

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.3使員工瞭解病人的權利及醫療倫理與醫事法令 C：訂定教育訓練計畫，實施病人的權利、醫療倫理與醫 事法令相關教育訓練活動，視需要定期實施。可探討的倫理問題，如：不得利用病人的不利處境，向其推銷藥品及器材；不得洩露病人病情；健康資訊及臨終醫療等。 C所稱「臨終醫療」，其教育訓練之內容，例如：對所有住院病人提供「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術（Do Not Resuscitate）同意書」、「器官捐贈同意書」 。

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.4應與病人溝通、適當說明病情及處置、治療方式，並取得同意 C：1.說明時注意下列事項： 用詞及場所須顧及病人立場、感受及隱私。 2.對於重要醫療照護事項的說明，除依法律特別 規定者（如醫療法第63條及第64條）外，醫院 應明訂（或指示臨床單位明訂）負責說明者及 其紀錄方式。如需對說明過程錄音或錄影，應 先徵得醫病雙方之同意。

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.5實施侵入性檢查或治療應向病人充分說 明並獲其同意 C:對於醫療法第64條規定之侵入性檢查或治療項 目，明訂簽具同意書之作業規範。 (PS:ON IV不算侵入性檢查) A:符合B項，且協助病人充分瞭解，依病人特性 提供易懂、有效之衛教資料，執行成效良好。 (PS:衛教單張字愈大愈好，有圖更好)

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.7應記錄並向住院病人說明住院之必要性、病情及診療計畫 C：應向住院病人說明住院理由、病情（含病人健康問題與需要）及由醫療照護團隊擬訂之診療計畫（含護理計畫及相關醫事人員之照護計畫）等，並將理由、病情及計畫記載於病歷中。 講師建議:用中文詳細記錄於病歷，若有醫糾時以方便檢察官查閱。

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.9病人就診、檢查及處置行為時應保障其隱私及權利 1. 病人就診時，應確實隔離其他不相關人員在場；於診療過程，如需錄音或錄影，應先徵得醫病雙方之同意。 2. 進行檢查及處置之場所，應至少有布簾隔開，(且視檢查及處置之種類，以有個人房間較為理想)，檢查台亦應備有被單、治療巾等，對於較私密部位之檢查，並應有避免過度暴露之措施。 講師建議:ER要有單獨的空間，才能確保病人的隱私。

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.10病人檢體之採集及運送應考量病人隱私 C：1.病人檢體（尿液、糞便等）之採集地 點，有考量病人之隱私。 2.檢體的運送有考量病人之隱私。

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.11住院病人之照護應保護病人的隱私 1.多人病房之病床間有合宜的隔簾隔開，病床配置及病房空間應考量到確保隱私，除非病人同意，同室應安排同性別病人。 2.與病人作病情說明及溝通，或於執行觸診診療行為及徵詢病人同意之過程中，均應考量到環境及個人隱私之保護。 3.診療過程，對於特殊檢查及處置，應依病人及處置之需要，安排適當人員陪同，且有合適之醫事人員在場，並於檢查及處置過程中隨時觀察、注意隱私之維護。病人接受治療及處置時除有隔簾遮蔽外，於簾外還有標示及提醒的機制，以維護病人隱私。(ex:檢查中、治療中的牌子)

醫療照護 2.1章病人及家屬權責(續) 2.1.12探訪病人應考量病人隱私與醫療作業需求 C：1.訂有探病及陪病之規範，以兼顧病人隱 私與醫療作業需求。 2.在公開標示病人姓名前，如：護理站、 病室、手術室、住院處、急診單位及服 務台等區域，有尊重病人及其家屬意願 的機制。

醫療照護 2.2章醫療照護品質管理 重點說明 醫療照護品質及病人安全是每日常規醫療照護的根本。此信念必須深植於每位醫療工作人員的心中，從不間斷的醫療照護品質精進，使醫療照護效率提昇、更充分利用資源並減少病人於醫療照護中所承受之風險。主管對品管及病安的重視為成功的首要條件，經由良好之全院醫療照護品質管理計畫，進而建立醫療組織文化中對品質及病人安全的關注。利用各種資料分析及改善計畫，達成醫療品質的持續進步。

醫療照護 2.3章醫療照護之執行與評估 【重點說明】 醫療機構最重要的目的為提供病人所希望且最適切的醫療照護，需要醫療機構內各種領域的員工有高水準的協調及溝通。在執行醫療照護計畫時，應經常檢討醫療照護之適當性，動態評估病人對照護計畫的反應，如有需要應隨時修正計畫。

醫療照護 2.3章醫療照護之執行與評估 (續) 2.3.7護理時數合理 人力計算時應考量年平均佔床率，且四捨五入取至整位數，但不得低於醫療機構設置標準之規定。 講師提醒:要會算平均佔床率，不要因評鑑故意減床，衛生局有相關床數資料委員可查詢的到，佔床率不能低於60%，因人力配置會影響委員評分。 平均佔床率:指去年一整年的時間。(ex:1月~12月或去年3月~到今年3月)

醫療照護 2.3章醫療照護之執行與評估 (續) 2.3.9醫囑之記載與確認應有標準作業，以確保醫囑安全執行 C:緊急時（含緊急給藥）接受口頭電話醫囑，應有確認機制，如接受醫囑時要複誦或雙重檢核（兩人接受、記下並核對），且應於24小時內完成醫囑記述。

醫療照護 2.3章醫療照護之執行與評估 (續) 2.3.16評估住院病人營養狀態，適切給予營養及飲食指導 C：1.確立營養篩檢、飲食指導等照會流程與 機制。(ps:營養師如何取得病人資訊要 能清楚說出) 2.營養師依據營養評估之結果，予以個案營 養診斷後，施予適切之營養支持、營養教 育、飲食指導等，且有具體紀錄。

醫療照護 2.4章特殊照護服務 【重點說明】 在醫療中有許多高危險情境（如急診、加護病房中），病人之醫療照護執行與評估十分重要，因此醫院必須特別對此訂定適宜之標準流程及規定，以提供適宜的照護品質。另有許多高風險病人，如精神科病人、呼吸衰竭使用呼吸器病人、腎衰竭接受透析照護病人。醫院對此類高危險病人之照護應有特殊之規範，以提供完整、一致、安全的醫療照護。

醫療照護 2.4章特殊照護服務(續) 2.4.1適當之急診人力配置及訓練 B：1.符合C項，且每天24小時至少有1名專 科醫師值班。 2.每天24小時婦產、眼、耳鼻喉科至少 有1名專科醫師或資深住院醫師待班。 A：符合B項，且全天候應由專科醫師值班。

醫療照護 2.4章特殊照護服務(續) 2.4.2急診應有完備之設施、設備、儀器，並確實執行保養管理及清潔管理 C：具備施行心肺復甦術或相當處置所需之設備、儀器 （確保氣管、人工呼吸器、輸液、輸血及給藥之準備、去顫器（defibrillator）等），且經常備妥於確實 可用狀態。 B：符合C項，且 1.急救室、兒科診察留觀區與急診處內其他作業單 位有明確區隔，且有專人負責相關設備、機器之 定期清潔保養，並有紀錄可查。 2.對疑似家暴性侵害犯罪情事者，有適當區隔空間 以維護病人隱私。

醫療照護 2.4章特殊照護服務(續) 2.4.6應有急診病人醫療、救護處理之適當性及品質檢討分析與改善 B：符合C項，且能對急診病人醫療處理之適當性做檢討與分析。(委員:全院性案例分析一年2次) 急診品質指標包含病人滯留急診24及48小時以上之比率、72小時內回診病人比率、應住加護病房而未能1小時住進加護病房的人數及比率、應住普通病房而未能即時住進普通病房的人數及比率、等手術時間超過60分鐘的人數及比率等。

醫療照護 2.5章用藥安全 【重點說明】 藥品對疾病之預防、治療及症狀緩解均占有十分重要的角色。藥品管理是醫院對藥品使用過程中整體流程之監測，需要醫療機構內各種領域的員工的協調配合。醫院對藥品選擇、採購、儲存、處方、調劑、配送、給藥、記錄及追蹤效用等，均應訂定標準流程並持續品質監測改善，以提昇用藥安全。

醫療照護 2.5章用藥安全(續) 2.5.4處方醫令系統或類似機制應設有防止用藥錯誤及不適當之機制 C：在處方的醫令系統（physician order entry system）或類似機制上有防止錯誤用藥或不適當之警示機制，如：極量管制、重覆、交互作用、過敏等之警告。 講師建議:2.5章醫院內要有資訊系統才能做好。

醫療照護 2.5章用藥安全(續) 2.5.8訂定正確用藥標準作業程序 C：1.訂定正確給藥、調劑品質監測等標準作業 程序、執行策略及內容。 2.應對病人所接受的治療與之前的處方或用 藥情形有連貫性的審視，且有紀錄。 調劑品質監測、管制措施包含調劑疏失之控管，包含實施調劑疏失預防措施、調劑疏失之記錄與統計分析、即時通知相關單位補正調劑疏失及相關改善成效評估與宣導。 2.5.12對於緊急及急救車之藥品的給予有適當之處理及因應措施 A：符合B項，且藥師定期檢查更新急診及病房急救車藥品是否完備，並有紀錄可查。

講師叮嚀 評鑑書面資料是其次，實地訪查過程才是重要。 委員一定會看數字資料，要有專門負責人核對數字，給最新的數據資料且資料要留副本，尤其是回答時deta更要記清楚。 回答問題時要以病人為中心，分數會提高。 回答問題時要以PDCA方式一次主動講完，不要讓委員有機會問，但要注意病人隱私，分數可達B或A。

講師叮嚀(續) 將評鑑基準落實於平常作業，可網路參考台大醫院Tracer(實地檢核一覽表)。 評鑑現在要求無紙化，醫院電腦設備要完善，才能有好成績。 B級達30%就有優等成績。 條文內所謂(ex:PDCA)成效良好，由委員自由心證 地區醫院寫C即可，B等同A，不要強迫拿A

評鑑前應有作為 陪評人員應清楚了解各項業務，自身部門條文更要背熟，比委員熟，才能拿到好成績。 勤於發問、不怕責難、隨機查核、多加演練、要有應變能力、應變機制、深入基層、凝聚共識、異中求同、彙總規定、確實執行、勤於指導、平常心、應了解PDCA的回答重心、應熟悉流程導向的回答、應具備以病人為中心的回答技巧、備詢人員負責說明、專人負責傳遞資料、不了解問題時切勿瞎掰。

評鑑前資料的準備 量化項目 要呈現評鑑數據，強化數據，要用不同方 式出現，多用圖表，要讓委員聚焦，要能強調特色，應有參考數據。 敘述項目 應加強應對及應變的能力，規劃書面規範，應有PDCA作為，應能周知相關人員。

心得簡述 評鑑一直是大家最擔心的事，此次至成大醫院參加評鑑衝刺班的研討會受益良多。講師也是評鑑委員之ㄧ的廖副院長以他多年的經驗，和我們分享許多評鑑前的準備事項、評鑑時回答問題的方向及應對方式，且要我們以平常心面對，量力而為，不要給自己太大的壓力，頓然心情輕鬆不少，但醫院評鑑在即，還是不能掉以輕心，總還是覺得有壓力，且要做就把它做好，拿到好成績相信是醫院、主管及大家的希望。所以不管如何，還是要全力以赴，協助單位主管做好評鑑的準備,才是目前最重要的任務。更期望能以優異的成績順利通過評鑑，才是我們最終的目標。

實務應用與建議 利用於晨會時，將醫院評鑑研討會內容，尤其是醫療照護這一章及回答問題時的注意事項分享病房人員，建立正確觀念並做意見交流。 建議：此次訓練課程著重於醫療照護方面，內容包括評鑑時回答問題的說明及技巧，單位主管可依此模式於晨會時，請人員回答問題，針對不足及缺失處，適時指導人員，加深人員記憶及正確觀念，熟能生巧，相信不斷練習增加熟悉度，評鑑時一定能迎刃而解。

謝謝聆聽