“矩阵式”医院全质量管理体系下的精益化绩效管理 上海市第一人民 王兴鹏 2015年7月3日

目 录 CONTENTS 01 02 03 全质量管理理念下的现代医院质量管理 探索构建医院“矩阵式”全质量管理体系 深入开展和推进绩效管理精益化 全质量管理理念下的现代医院质量管理 探索构建医院“矩阵式”全质量管理体系 着力构建医院各级各类人员绩效考核体系 01 02 03 模板来自于 http://meihua.docer.com/

全质量管理理念下的现代医院质量管理 01

1 2 3 4 5 世界医院质量管理起源与发展 1860~1910 1919~1945 1950~1970 1970~至今 1980~至今 全面质量 管理阶段 5 现代质量 管理阶段 萌芽阶段 经验管理阶段 统计管理阶段 起源于19世纪医学技术的发展 外科医生为主体 无质量管理标准及制度约束 质量管理的监督人员、初步标准、办法和制度， 没有完整的管理组织体系 无系统理论与分析方法指导实践。 定量分析技术被广泛运用 健全的质量管理机构和组织体系、专业的质量监督人员 采用工业管理理论和模型 分析方法以定量分析技术为主 1961年，提出全面质量管理(TQM)概念， 逐渐运用于医院质量管理 TQM在医院管理实践运用中效果不理想 提出持续质量改进(CQI)的概念 采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进 提出了病人参加质量管理活动 为基于病人服务质量感知的医疗服务质量评价奠定了基础

我国公立医院服务质量管理的发展 受到生物医学模式的影响，公立医院关注重点是医疗技术质量。我国参照原苏联的经验和模式，建立了一套医院统计报表制度，对医疗工作的效率和治疗效果进行基本的统计分析。 上世纪80年代末90年代初，我国在部分医院实行了全面质量管理的试点，但没有取得什么实质成果。 1999年，《现代医院管理》一书开始提及医院管理的相关学科知识 1963年，我国第一部阐述医疗质量管理的著作《军队医院管理》将医院统计指标分为工作质量分析和工作效率分析共29个指标。 IS09000标准 JCI认证 六西格玛模型 精细化管理 DRGs、临床路径、CQI、循证医学 目标管理、标准化管理 卫生部医院评价标准

存在问题与根因分析 目 标 构建适合大型公立医院的、精益化、一体化、标准化、国际化的质量管理体系 缺乏可持续发展的观念 层次繁多 指挥不畅 我国医院质量管理普遍存在的问题 资源浪费 协调困难 效率低下 根本原因 目 标 构建适合大型公立医院的、精益化、一体化、标准化、国际化的质量管理体系 缺乏可持续发展的观念 缺乏全面管理与整合规划的体系构建 组织架构缺乏对医院全面质量控制系统的支撑

TQM 全质量管理核心理念与要素 六樑 六柱 服务链 经济链 质量链 人才链 供应链 信息链 核心理念 核心要素 员工职业化 工序标准化 改进持续化 生产模块化 考核系统化 度量精细化 服务链 经济链 质量链 人才链 供应链 信息链 核心理念 六樑 TQM 核心要素 六柱

02 探索构建医院“矩阵式”全质量管理体系

医院全质量管理六大支柱 精准化 阶梯化 要素化 员工成长系统 保障支持系统 标准化 扁平化 专业化 整合临床诊疗模式 人才培养计划 医技集约共享平台 人性化服务流程 准时诊疗 阶梯化 人才培养计划 职业生涯规划 职称聘任计划 岗位聘任标准 要素化 劳动强度要素 工作效率要素 技术含量要素 财务效能要素 员工成长系统 保障支持系统 标准化 危重病人、疑难病人和重大手术病人 病历、查房、手术 医院感染 基础护理 多环节协调 扁平化 预算控制与财务内控 后勤服务社会化 行政管理职业化 信息化建设与智能医院 专业化 供应链SPD 临床药师 智能监督管理 流程控制管理

医疗质量系统 注重医疗质量评价指标体系的构建 模板来自于 http://meihua.docer.com/

医疗评价指标的筛选标准 重要性 1 科学性 2 可行性 3 来源可靠 临床意义强 公益性 敏感性 表面效度 内容效度

A B C 重点关注的指标分析 关注重点第1项 指标构成 具体指标 注重医疗服务和患者利益 反映医疗结果和患者安全 与医疗结果高度相关的指标 反映患者利益的指标 具体指标 DRG组相关死亡率、新生儿死亡率、围手术期死亡率、手术部位感染率、医疗器械相关的院内感染率、压疮发生率、患者跌倒 外科预防性使用抗菌药物时间及强度、非计划重返ICU、非计划二次手术 基于DRG的费用效率比等 模板来自于 http://docer.wps.cn

重点关注第2项 异常值管理（基于DRG的低风险组、高费用组、长住院天数）

重点关注第3项 强调指标可比性（基于DRG的比较）

着力构建医院各级各类人员绩效考核体系 03

绩效考核系统 注重科学合理动态公平考核制度的建设 模板来自于 http://meihua.docer.com/

公立医院薪酬制度改革方向 2009年 国务院 2011年 2010年 2014年 卫生部 《关于深化医药卫生体制改革的意见》建立以服务质量为核心，以岗位责任与岗位绩效为基础的考核和激励制度 2009年 国务院 《医药卫生人才中长期人才发展规划（2011-2020年）》要求建立以服务质量、服务数量和满意度为核心、以岗位责任和绩效为基础的考核和激励机制 2011年 《关于加强卫生人才队伍建设的意见》要求建立人才公平竞争和绩效评价机制，实施竞聘上岗和科学考核 2010年 《国家卫生和计划生育委员会关于深化医药卫生体制改革2014年重点任务》提出要建立适应医疗行业特点的人事薪酬分配制度 2014年 卫生部 国家 卫计委 模板来自于 http://docer.wps.cn

《关于市级医院深化内部绩效考核和分配制度改革的指导意见(试行）的通知》 （申康发【2012】193号） 改革核心要求实行“两切断、一转变” 切断科室经济收入指标与医务人员考核之间的直接挂钩关系 切断科室经济收入与医务人员收入分配之间的直接挂钩关系 转变以科室收入减去支出结余分配模式 改革目标 立足“转方式、调结构”，注重内涵质量、服务能力、科技创新能力的提升

医院绩效考核总导向 坚持公益性和社会效益原则 提升核心竞争力，实现可持续发展 控制规模、提高效率、提高资源使用效益 调动医务人员积极性，促进医院和谐发展 节能降耗、控制成本，建设节约型医院 控制规模、提高效率、提高资源使用效益 提升核心竞争力，实现可持续发展 坚持公益性和社会效益原则

构建全新的、分系列、目标明确的临床医技绩效考核体系 申康发【2012】193号 服务满意 患者满意 工作量 服务质量 病种难易度 科研产出 教学质量 成本控制 费用控制 内部分配方法 工作效率 绩效考核办法 工作质量 绩效考核体系 费用控制

建立客观绩效衡量标准 指导思想 设计思路 考核原则 符合公立医院医改精神 结合医院总体战略目标 衔接申康绩效管理考核指标 运用关键业绩指标法（KPI） 体现绩效考核关键要素提炼、归纳 设置权重调整重点导向 行政绩效分配设置岗位薪酬系数 指导思想 设计思路 考核原则 符合公立医院医改精神 结合医院总体战略目标 衔接申康绩效管理考核指标 科室绩效目标与医院战略目标结合 体现按劳分配、效率优先 兼顾公平

医院绩效考核体系和内部分配相关制度 2013年7月职代会表决结果 考核指标体系说明 （配套文件）

实行分类分级考核 医生 医技 护理 行政 工勤 工作效率 工作质量 手术系列 非手术系列 门诊系列 工作效率 工作质量 成本控制 工作强度 17项指标 手术系列 非手术系列 14项指标 10项指标 门诊系列 7项指标 工作效率 工作质量 成本控制 工作强度 工作风险 岗位系数 工作强度 岗位系数 工作强度 工作效率 工作质量

临床医技科室考核体系 模板来自于 http://meihua.docer.com/

手术系列科室17项指标 目标 权重 指标 服务满意 8 服务效率 50 10 4 目标 权重 指标 医疗质量 25 8 2 5 10 满意度 服务效率 50 10 （人均）门急诊人次 （人均）出院人次 （人均）手术人次 平均住院日 病床周转率 4 术前待床日 目标 权重 指标 医疗质量 25 8 分级手术率 2 非计划二次手术率 5 核心病种收治率 10 医疗质量综合考核 费用控制 17 3 医保门诊均次费用 医保住院均次费用 门诊药占比 住院药占比 住院耗占比 医疗收入成本比

非手术系列科室14项指标 目标 权重 指标 服务满意 8 满意度 服务效率 50 15 10 目标 权重 指标 医疗质量 25 10 （人均）门急诊人次 （人均）出院人次 10 平均住院日 病床周转率 目标 权重 指标 医疗质量 25 10 疑难危重病率 5 核心病种收治率 医疗质量综合考核 费用控制 17 3 医保门诊均次费用 医保住院均次费用 2 门诊药占比 住院药占比 住院耗占比 医疗收入成本比

门诊系列科室10项指标 服务满意 医疗质量 10 25 服务效率 50 费用控制 目标 权重 指标 8 满意度 20 门急诊人次 病房服务人次 （每医生）门诊人次 目标 权重 指标 医疗质量 25 15 核心病种收治率 10 医疗质量综合考核 费用控制 4 医保门诊均次费用 3 医保均次药费 2 门诊药占比 6 医疗收入成本比

医技系列科室7项指标 服务满意 10 服务效率 50 目标 权重 指标 满意度 30 服务总人次 单位设备资产提供的服务 每医技人员服务人次 医疗质量 15 医技质量综合考核 费用控制 25 万元医疗收卫生耗材支出 10 医疗收入成本比

行政职能部门考核体系 模板来自于 http://meihua.docer.com/

建立重风险、强贡献、高效率等行政职能部门绩效分配 考核原则 结合行政职能部门岗位设置，以岗定薪，一岗一薪，异岗异薪，薪随岗变 确定每个岗位薪酬系数，运用岗位薪酬系数评价行政职能岗位的服务能力、协调能力、管理能力和执行能力 以岗位薪酬系数为基础，结合个人调节系数，以履职、业绩 评价为导向，评价岗位贡献份额、劳动付出、努力程度等 岗位考核结果与内部绩效分配联动，遵循公平、公正原则

行政职能部门绩效绩效分配亮点—岗位薪酬系数 考核办法 岗位薪酬系数 以行政职能岗位贡献度、难易度、工作强度、服务能力等要素进行评价，构建每一岗位的薪酬系数 采用层次分析法确定岗位评价中各要素的权重 个人调节系数 以工作经验、专业水平等设置个人调节系数，定岗定薪基础上根据个人情况微调

借鉴成熟的医院岗位评价办法 海氏付酬三要素 以上三种评价要素具有较高代表性，适用于所有岗位，可以较好体现特点 专门技能要素：包括专业技术要求、知识储备、实践经验等技术或能力，还包括团队协作能力、管理能力等 问题解决要素：包括思维环境和思维难度两方面，指岗位所需思维能力、分析能力、创新能力和逻辑推理能力等 工作责任要素：包括工作过程、结果以及要承担的责任、工作自由度、岗位重要性、岗位风险性和岗位对工作最终影响程度等 海氏付酬三要素 以上三种评价要素具有较高代表性，适用于所有岗位，可以较好体现特点 三要素比较全面，岗位评价更系统和多维度 三要素用统一的测量标准，可以反映不同要素对于同 一岗位的价值贡献， 以及同一要素对不同岗位的而贡献差别

岗位薪酬系数产生过程 相关配套文件 制定评价标准 和办法 全部行政人员参与评价 统计软件录入 结果核查汇总 《医院行政岗位权重评价表》 STEP4 相关配套文件 STEP3 《医院行政岗位权重评价表》 《医院行政岗位薪酬系数评价表》 《行政岗位薪酬系数评价》通知 《评价》填表说明 STEP2 STEP1 模板来自于 http://docer.wps.cn 软件统计结果

岗位薪酬系数评价相关制度与资料 评价施办法

护理人员考核体系 模板来自于 http://meihua.docer.com/

基于岗位责任、专业风险的护理人员绩效考核分配 科室分类 人力资源配置 基本系数 个人要素部分 【系数】 科室要素部分 【基数】 标准与实际 工作量 附加系数 科室基数形成 岗位系数 静态部分

动态部分 个人部分 科室部分 根据科室实际工作量和工作质量，结合个人工作量和个人工作质量等，进行个人奖金考核分配动态的调整 科室当月工作量 护理病人数、护理危重病人数、I级护理病人数、中夜班数、责任制分数等 个人工作质量 个人当月护士长测评的绩效考核成绩 患者对护士的满意度测评 科室部分 科室当月工作量 患者满意度测评 根据科室当月工作量指标，包括总床日数、出入院数等指标，计算科室实际的工作量 根据精神文明考评的患者满意度成绩等进行分析 Content Layouts

04 深入开展和推进绩效管理精益化

1 2 3 4 开展和推进精益化绩效管理 以质量和效率为导向优化绩效考核体系 调整病种结构开展重点病种分类考核 探索和推进“主诊医师诊疗组”绩效考核 4 开展“双控双降”监测突出绩效考核力度

绩效考核体系的调整 指标内容调整 指标数量调整 指标权重调整 CMI指数 费用结构 工作量同期比 适度淡化工作量 突出效率和质量 手术系列 17项 减为15项 非手术系列 14项减为11项 门诊系列指标 10项减为 8项 医技系列指标 7项减为6项 适度淡化工作量 突出效率和质量

病例组合指数（CMI)替代疑难危重病收治率 考核指标内容调整 、 药占比、耗占比替代医保药占比、耗占比 扩大考核范围，调整好费用结构 调节均次费用控制考核 引入病例组合 指数（CMI) 药占、耗占 全覆盖考核 引入同期比 修正分 病例组合指数（CMI)替代疑难危重病收治率 增加同期比增幅考核的修正指标 调整指标设置不合理造成的弊端 减少“鞭打快牛”负面影响 相对地、客观地反映疾病复杂和危重程度 较为有效地病种管理质量

考核指标权重调整 手术系列科室 目标 指标 2014年指标权重 2015年指标权重 服务满意 满意度 8 5 服务质量和效率 门（急）诊人次 10 3 出院人次 住院手术人次 13 平均住院日 病床使用率 术前待床日 4 7 医疗质量 三四级手术率 15 重点病种收治率 病例组合指数（CMI） 医疗质量综合考核 费用控制 门诊均次费用 - 住院均次费用 药占比 2 住院药占比 住院耗占比 医疗收入成本比

非手术系列科室 目标 指标 2014年指标权重 2015年指标权重 服务满意 满意度 8 5 服务质量和效率 门（急）诊人次 15 7 出院人次 10 平均住院日 病床使用率 医疗质量 疑难危重病收治率—以CMI取代 重点病种收治率 20 医疗质量综合考核 费用控制 门诊均次费用 3 住院均次费用 药占比 2 住院药占比 住院耗占比 医疗收入成本比

开展重点病种分类考核 手术系列 A类35项 B类5项 非手术系列 A类7项 B类12项 全院重点病种目录（59项） A类（重中之重）43项 申康专题分析25项 自定义病种 17项 B类（一般重点）16项 基于绩效考核总框架 手术系列 A类35项 B类5项 非手术系列 A类7项 B类12项

重点病种绩效考核指标体系 考核维度 序号 项目 权重 标杆 计分方法 手术系列 非手术系列 工作量 1 出院人次 35 计件奖励 按每完成1例奖励 2 手术人次 工作效率 3 术前待床日 10 市级医院前三平均水平（提高） 高于标杆加分 低于标杆减分 4 平均住院日 5 15 工作质量 非计划二次手术 发生1例扣2.5分，扣完为止　 费用成本 6 均次住院费 高于标杆达标 7 均次住院药费 高于标杆扣罚 低于标杆或等于标杆为达标，无奖 8 均次住院耗材费 20 9 合计 100

探索和推进“主诊医师诊疗组”绩效考核 手术系列医疗组绩效考核体系 非手术系列医疗组绩效考核体系 序号 考核维度 考核指标 权重 评价标准 1 工作量与效率（30） 门急诊人次 2 与标杆比，增减分 住院手术人次 10 3 床位使用率 5 ≥95%，同比增减分 4 术前待床日 平均住院日 6 工作质量 （55） 病例组合指数（CMI） 15 7 重点病种收治率 20 与标杆分，增减分 8 病历合格率 9 三四级手术率 抗菌药物合理使用占比 与标杆比，超减分 11 费用成本控制（15） 门诊药占比 12 住院药占比 13 住院耗占比 14 医疗收入成本比 与去年同期比，增减分 患者满意 有理投诉 投诉1次，扣1分 合计 100 非手术系列医疗组绩效考核体系 序号 考核维度 考核指标 权重 评价标准 1 工作量与效率(30) 门急诊人次 5 与标杆比，增减分 2 出院人次 10 3 床位使用率 ≥95%，同比增减分 4 平均住院日 工作质量 (45) 病例组合指数（CMI） 15 6 重点病种收治率 20 与标杆分，增减分 7 病历合格率 8 抗菌药物合理使用占比 与标杆比，超减分 9 费用成本控制(25) 门诊药占比 住院药占比 11 住院耗占比 12 医疗收入成本比 与去年同期比，增减分 13 患者满意 有理投诉 投诉1次，扣1分 合计 100

医疗组分配管理 医疗组绩效考核和内部分配方案：医疗组必须按照医院、科室内二级分配方案制定医疗组分配方案，递交科绩效奖金分配核心小组和绩效处核查并备案 科室核心小组审阅制度：医疗组长组内绩效奖金分配后，科室核心小组必须对分配明细进行审阅。不符合医院或者科室规定的，有权要求即刻整改 科室主任和医疗组双负责制：分配明细表由医疗组长制表和签字，并需科主任确认签字确认，方可提交绩效处审核发放 医院纪监处定期或不定期监督管理制：对科内、组内的内部绩效考核和分配实施进行审计，对违规现象要求整改，相应处理另行决定 ◎

开展“双控双降”监测 突出绩效考核力度 重申“双控双降”重要性 运用绩效考核杠杆加强引导 宣传调整方向，引导科室绩效联动 开展“双控双降”监测 突出绩效考核力度 重申“双控双降”重要性 详细解读“双控双降”内容，明确为预算管理和绩效考核重点内容 明确控制目标--各项指标目标增幅控制在预算范围之内 运用绩效考核杠杆加强引导 体系外单独考核，直接与绩效奖金挂钩 重点考核“两个均次费用、两个均次药费、住院均次耗材费” 宣传调整方向，引导科室绩效联动 调整前，多形式、多层次、多方位宣传绩效考核导向的调整 调整后，持续跟进科室绩效运行，对薄弱环节的分析及时反馈，指导科室提高绩效运行 不断加强员工的绩效考核和成本控制意识，绩效管理理念始终贯穿于医疗服务过程中 49

谢谢聆听 敬请指导