咽鼓管外科治疗回顾 林泽鑫 广东省中医院耳鼻喉科

咽鼓管解剖生理

咽鼓管解剖生理 解剖： 经过300余年的研究，大量解剖及螺旋CT结果证实，咽鼓管长约31~38mm，其内侧2／3为软骨，外侧1／3为骨性结构，管腔峡部位于软骨部接近远端部位。 生理： 研究表明，咽鼓管管腔覆盖假复层纤毛柱状上皮，纤毛摆动方向从中耳朝向鼻咽。咽鼓管的主动开放依赖腭帆张肌的作用，咽鼓管的闭合依赖管壁周围组织的压力以及管软骨内弹性纤维的弹力。

咽鼓管功能障碍 机械性阻塞障碍和功能性开放障碍： 1、机械性阻塞指咽鼓管管腔及管腔周围组织阻塞造成通气及引流功能障碍，阻塞部位多发生于软骨部，少数可位于骨部，比较常见的病因包括感染、过敏所造成的黏膜肿胀以及鼻咽部肿瘤、腺样体肥大等。 2、功能性开放障碍主要指咽鼓管主动开放障碍，管壁顺应性改变，咽鼓管无器质性狭窄。

咽鼓管功能障碍 咽鼓管功能障碍在临床最常见的疾病为分泌性中耳炎，临床上将经鼓膜置管3次或3次以上、病程迁延超过2年的分泌性中耳炎归为顽固性分泌性中耳炎。 咽鼓管功能障碍是慢性化脓性中耳炎的重要病因之一，同时其对于鼓室成形术成功率亦有重要影响，Yung指出鼓室成形术失败与中耳通气障碍有关。

咽鼓管功能障碍外科治疗 一、早期咽鼓管功能障碍的外科治疗方法： 1.咽鼓管吹张术： 从18世纪开始，人们就尝试应用咽鼓管吹张来治疗咽鼓管阻塞所造成的听力下降，至今，因其无创、操作简单的特点，咽鼓管吹张仍是临床上治疗咽鼓管功能障碍的重要方法，并随着鼻内窥镜技术的发展，在鼻内窥镜的指导下能清楚地看到鼻腔及鼻咽部的解剖结构，可以更加精确地将导管置人咽鼓管，减少了对鼻腔及鼻咽部黏膜的擦伤，在吹张鼓膜的同时还可以进行鼓室内给药，从而提高分泌性中耳炎的疗效。但对于顽固性分泌性中耳炎，仍存在复发率高的缺点。

咽鼓管功能障碍外科治疗

咽鼓管功能障碍外科治疗 2.咽鼓管探条扩张： 咽鼓管探条扩张l9世纪伊始，耳科学家们越来越深刻认识到咽鼓管通气功能的重要性，对于单纯咽鼓管吹张仍不能解决的咽鼓管阻塞，尝试应用探条扩张，这便是最早期的咽鼓管导管扩张术。至今，在鼓室成形术中，对于合并有咽鼓管阻塞的患者，我国部分耳科医生将硬膜外麻醉管通过鼓室口置入咽鼓管内进行保留扩张，对防止术后咽鼓管粘连具有一定疗效。

咽鼓管功能障碍外科治疗 3. 腭帆张肌缩短术： 腭帆张肌静止期的张力抵消了咽鼓管软骨弹力及其周围软组织的压力，腭帆张肌无力或麻痹将导致咽鼓管开放功能不良。Misurya在尸头及动物实验的基础上设计了腭帆张肌缩短术，其在翼钩两侧，用丝线或尼龙线穿绕腭帆张肌腱，从而缩短腭帆张肌，以加强腭帆张肌强度，但因手术创伤大及过度缩短腭帆张肌后易造成咽鼓管异常开放，此手术方法并未大规模应用于临床。

咽鼓管功能障碍外科治疗 4.为改善咽鼓管功能所进行的相关手术： 鼓膜切开及置管术: 腺样体切除术: 鼓膜切开及置管术因其疗效可靠稳定，目前仍是国内外耳鼻喉临床医生用于治疗分泌性中耳炎的重要方法，但其只是清除中耳积液、改善中耳引流和平衡气压，并没有对咽鼓管阻塞这一根源进行纠正。van Heerbeek等3个月的观察显示，单纯鼓膜置管术并不能提高咽鼓管的通气功能，所以对于顽固性分泌性中耳炎仍无法做到根除。 腺样体切除术: 腺样体切除术作为分泌性中耳炎的辅助性治疗一直在世界各国被广泛采用。有研究认为，腺样体切除加鼓膜置管术的联合手术可显著提高儿童分泌性中耳炎治愈率。在临床解剖中，腺样体组织毗邻咽鼓管咽口，咽鼓管咽口一直为手术中的禁区，在术中应避免损伤咽鼓管咽口。

咽鼓管功能障碍外科治疗 二、新世纪对咽鼓管成形术探索性的研究： 1.激光咽鼓管成形术： 1997年，Kujawski和Poe首次将980nm半导体激光应用于咽鼓管成形术。在鼻内镜的引导下，利用激光汽化咽鼓管后壁的黏膜、黏膜下组织及适度去除部分软骨。 随后，Kuiawski及Poe扩大激光咽鼓管成形术，在原有基础上，将咽鼓管进行充分扩张。 Caffier等于2010年将激光咽鼓管成形术应用于慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔需行鼓室成形术的患者。

咽鼓管功能障碍外科治疗 1.激光咽鼓管成形术： Yafiez(2010)对这一手术进行了改进。其认为腭帆张肌是咽鼓管开放中最为重要的肌肉，其附着于咽鼓管的后壁及咽口的后唇软骨上，改变软骨的弹性及张力将更易于促使腭帆张肌的作用从而开放咽鼓管。其术中并非单纯切除软组织及软骨，而采用十字交叉法将咽鼓管后壁及后唇的软骨进行非穿透性的网状分割，从而改变软骨的弹性及张力。

咽鼓管功能障碍外科治疗 1.激光咽鼓管成形术： 经过10余年的研究，激光咽鼓管成形术因其具有较高的有效率，越来越多的被国内外学者认知并应用于临床。但激光设备昂贵，激光的高能量对软组织的热损伤及穿透性难以把握，以及其潜在的对咽鼓管毗邻的颈内动脉管损伤，这种高手术风险使其需由具备较丰富手术经验的耳科医生来操作，在临床大规模开展中具有局限性。

咽鼓管功能障碍外科治疗 二、新世纪对咽鼓管成形术探索性的研究： 1.球囊扩张咽鼓管成形术： 自2005年以来，欧洲的科学家开发出了一种新型可广泛用于鼻窦手术的方法，即鼻窦球囊扩张术，其1年有效率高于90％。 Ockermann等(2010)首先将球囊扩张这一技术应用于咽鼓管，在尸头模型上，在鼻内镜引导下，将球囊置入咽鼓管咽口，深度约2cm，球囊压力为10atm，维持2min，术后咽鼓管的软骨部存在可见的微小裂痕，而骨部无损伤，而后在临床试验中也并未出现骨折等并发症，从而验证了球囊扩张咽鼓管成形术的可行性及安全性。

小结 咽鼓管既是维持中耳气压的必要通道，也是鼓室积液排向鼻咽部的通道，在分泌性中耳炎的发病中起到重要作用，也是影响鼓室成形术成功率的重要因素之一，其位置深在隐匿，且存在解剖学狭窄，是耳科难点之一。 传统的咽鼓管手术方法，如咽鼓管吹张术、鼓膜切开置管术及腺样体切除术对于大多数咽鼓管功能障碍具有良好的疗效，但是对于顽固性分泌性中耳炎仍具有局限性。 激光咽鼓管成形术作为一种新的术式，对于顽固性咽鼓管功能障碍具有较好的疗效，但其具有高风险性且手术操作难度较大，使其较难大规模应用于临床。 球囊扩张咽鼓管成形术具有微创、易操作的特点，且具有良好的安全性及有效性，更适合大规模应用于临床，但此手术方式在国内仍处于尝试阶段，对国人的适应证选择及有效性的评估尚需进一步的临床研究。

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