病案信息管理标准化 浙江大学医学院附属妇产科医院 朱文俊

病案信息管理标准化 一、病案信息管理概论 二、病案科室的组织 三、病案基础管理 四、病案质量监控 五、病案信息管理的发展趋势

一、病案信息管理概论 定义： 病案管理 是指对病案物理性质的管理， 即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

一、病案信息管理概论 定义： 病案信息管理 除了对病案的物理性质管理外，还包括对病案内容深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，并进行科学的管理。

一、病案信息管理概论 病案信息的作用 医疗作用 临床研究与临床流行病学研究作用 教学作用 医院管理作用 医疗付款作用 医疗纠纷和医疗法律依据作用 历史作用

二、病案科室的组织 病案科室的设置和隶属 1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》 2002年4月4日国务院颁布发的《医疗事故条例 》 2002年8月2日卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》

二、病案科室的组织 领导体制 病案室属于医技科室 初级医疗机构的病案室应隶属于主管医疗部门的科室----医务科 二级以上医院病案管理科室，应直属医院院长、副院长领导

二、病案科室的组织 病案科室的人员编制 发达国家医院病床与病案管理人员比 至少 10-15 : 1 我国病床与病案管理人员的合理配比 至少 10-15 : 1 我国病床与病案管理人员的合理配比 不少于 50 : 1 门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比 不应少于 100 : 1

二、病案科室的组织 病案管理人员的任职资格 招收卫生信息（病案）管理专业毕业生 全国卫生专业技术资格考试 病案信息技术（初、中、高） 卫生信息专业人员不应少于50%

二、病案科室的组织 病案科室设施 合理设置病案科室在医院中的地理位置 主任办公室 独立 工作人员办公室 大于6㎡ 主任办公室 独立 工作人员办公室 大于6㎡ 病案阅览室 1---2间，25--50 ㎡

二、病案科室的组织 病案科室设施 病案库房条件 〉储存5年病案空间 100—500床位 〉 150—300 ㎡ 100—500床位 〉 150—300 ㎡ 500—1000床位 〉 500—1000 ㎡

二、病案科室的组织 病案科室设施 病案库房的条件 注意防火 通风良好 温度范围 14—22 ℃ 人工光源采用 白炽灯 注意防火 通风良好 温度范围 14—22 ℃ 相对湿度 45---60 ℃ 人工光源采用 白炽灯

二、病案科室的组织 病案科室设施 设置电子阅览室 历史病案扫描、拍照 电子病案查阅

二、病案科室的组织 病案委员会的组织 由医院院长、临床科室、护理人员、医技、相关职能部门的专家及病案科主任组成，成员不宜过多。 定期如开会议，每年到少一至两次，讨论病案书写和病案管理中存在的问题，并形成决议报医院领导批准后做为医院的工作决定。会议要有记录。

二、病案科室的组织 病案委员会的组织 病案科主任为委员会的委员兼秘书，负责执行委员会的决定。病案室为委员会的办事机构。 有关病案及其管理的重大问题，病案科主任可随时提请委员会主任召开委员会会议 病案室主任定期向委员会做工作报告。

二、病案科室的组织 病案委员会的职责 调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案。 定期听取病案室对病案管理情况的报告 建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况 审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目和格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

二、病案科室的组织 病案委员会的职责 组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定 检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见 协调和加强病案室与其他科室的关系，推进相互间的密切协作 定期向院领导汇报病案委员会工作

三、病案基础管理 出院病案 整理 住院病案 编目 病案信息 供应、服务 病案归档 病案 索引加工

三、病案基础管理 病案编号 系列编号 单一编号 系列单一编号

三、病案基础管理 病案的归档 顺序号归档系统 尾号归档 尾号切口病案排列归档法 中间号归档法

三、病案基础管理 查找号 中间号 尾号 97 36 84 单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码

三、病案基础管理 方法与优级缺点 顺序号 尾号 1 方法 病案按数字顺序排列归档 将病案号分成尾号、中间号、查找号三个部分，尾号一样，再挑中间号一样的，再按查找号顺序大小排列 2 举例 123456 123457 123458 123459 123460 123461 123456 993456 000057 133456 003556 010057 143456 013556 990057 153456 993556 000157 163456 003656 990157 173456 999956 000257 3 病案建立的时间 能反映 不能反映 4 人员的培训 容易 不容易 5 储存加上号码连续的病案检索 能 不能

三、病案基础管理 方法与优级缺点 顺序号 尾号 6 病案号的记忆 容易将号码换位 只需记查找号，不易记错 7 归档区域拥挤情况 8 归档速度 不可避免 可以避免 8 归档速度 慢 快 9 适用范围 病案流量不大的中小型医院 较大的综合性医院

三、病案基础管理 病案信息供应、服务 病案借阅 计算机信息输入 条形码识别系统 病案复印 严格遵循《医疗机构病历管理规定》

四、病案质量监控 病案质量概念 是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节病案质量按照各项工作标准和要求衡量要求达到的程度。 包含两个方面 病案的管理质量 病案的内容质量

四、病案质量监控 病案质量管理体系（四级病案质量监控） 一级-------科室病案质量监控 二级-------医务科，门诊部病案质量监控 三级-------病案科工作人员病案质量监控 四级-------病案质量管理委员会病案质量监控

四、病案质量监控 全面质量管理PDCA循环

五、病案信息管理的发展趋势 广泛、深入地涉及医院经营管理 涉及医疗和法律案件 病案管理向病案信息管理方向发展 对传统纸张病案及索引的电子化加工 专业人才的需求

谢谢！