個案記錄撰寫 柯智慧

一、何謂「個案記錄」（case record）？ 個案記錄是指個案工作人員針對其所服務之個案，無論是透過面對面會談、電話訪談、家庭或實地訪視、或提供相關服務過程，以文字記載的方式記錄服務過程，並將與個案有關之相關資料保存在個案資料檔案中。

基本上，每個個案都應該有一個個案資料夾；在這個個案資料檔案中，應該儲存從開案到結案整個個案服務過程相關資料，包括：個案申請表、轉介或通報單、接案表、服務登記表、服務過程記錄、轉介記錄、及結案表等相關資料。

到底個案服務記錄中應該包括那些表單或記錄那些內容，除了必須參考社會工作人員（師）所隸屬的機構之服務宗旨，及在整個資源輸送網絡中所扮演的角色與功能之外，同時也必須要根據服務對象的問題類型及其實際需求而定

二、個案服務記錄價值： （一）直接的價值：就社會工作人員（師）的立場而言，個案服務記錄不僅可做為提供個案服務過程之紀錄，同時也可以做為評估社會工作人員（師）服務效果的依據。 （二）間接的價值：除此之外，個案服務記錄也可做為專業與專業溝通之工具，督導進行督導工作時之依據，研究與評估之根據，及未來擬定相關政策與服務方案之參考。

三、個案記錄的重要性 （一）提供服務的證明：在講求專業責信及專業權威的時代，社會工作專業 要獲得社會大眾的支持與贊助，就必須要提供具有服務品質的證據。 （二）持續服務工作：為使個案服務訓力進行、方便其他工作人員進一步提 供服務或轉介之使用，工作人員必須把每一次接觸案主，提供個案服 務之情形，摘要記錄，做為持續服務之依據。 （三）掌握服務品質： 從個案服務記錄內容，可以檢視工作人員資料收集方 向、問題診斷、與處置是否妥當與正確，據此可以做為評估個案服務 品質之依據。 （四）思考如何組織工作：對於具有複雜問題之個案，很難根據一次會談或 訪視結果，就可以決定服務的方向，因此個案服務記錄可以幫助工作 人員做好完整的評量，並提醒自己在下一次會談或訪視過程，應與案 主或案家討論之重點。

（五）方便督導查閱：個案服務記錄可以做為督導瞭解工作人員對專 業知識與專業技巧運用之情況，並做為專業與行政督導參考之 依據。 （六）專業之間的溝通橋樑：當案主所面對的問題並非機構服務範 圍，而需要透過轉介到其他機構提供服務，或是案主面對多重 問題需要整合不同機構提供服務時，個案服務記錄就是提供轉 介、照會或個案聯繫會報重要的參考。 （七）提供服務的適切性：進一步瞭解案主的需求是否得到適切的服 務，那麼個案服務記錄正好可以提供做為評估之依據。 （八）自我保護的工具：當面對服務爭議或涉及法律問題時，個案服 務記錄就是對工作人員與對機構一項有力保障的佐證。

（九）對案主具有治療的工具：新近個案服務的 觀點，認為與案主分享與討論個案服務記 錄的內容，往往對案主會產生治療的功效。 （十）做為專業教學之工具：個案服務記錄可以做 為學校教學，培育新血輪的教材，同時也可 以做為機構，訓練新進工作人員的訓練教 材。 （十一）服務成效評估之依據：個案服務記錄可以 做為機構服務成效自我評價研究之資料，做 為改善服務方案的基礎。

四、社會工作紀錄種類 (一)個案工作紀錄：包括接案紀錄、訪視或會談紀錄、轉介紀錄、結案紀錄，用以登 載社會工作師與案主接觸過程及對問題發掘與處理資料。 (二)團體工作紀錄：用以登載社會工作師組成團體、規劃團體運作及與團體成員接觸 資料。 (三)社區工作紀錄：用以登載社會工作師參與社區協助解決問題之過程資料。

記錄應有的共識 1.不論是誰寫記錄，一定要在時間內完成，且要有正確資料。 2.記下相關必須知道的事項，如日期、人物、地點 3.記錄儘可能簡短，但不要遺漏重要訊息，且根據所見和所聽的事實。 4.避免含糊的字眼或句子，例如：不合作、固執的、抗拒的、瘋狂的、奇怪的等。 5.清晰地描述所關心的事項，及其影響因素。 6.做推論時，一定先得有充分的證據。 7.和案主共同決議要做的事，一定要記錄，以便追蹤查核是否執行。 8.隨時確定所記下的資料與處遇目標的關聯性。

個案記錄內容及表單 9.應依事件發生之先後次序，註明日期，分段記錄，並應於尾段簽章。 10.個案記錄：凡與案主相關之資料均應收蒐集在個案記錄內。首頁、摘要表、家系譜、生態圖、個案的社會史、問題評估、處遇、追蹤服務、結案記錄。其他申請表：通報單、服務申請表、轉介單、照會單、及各種服務或補助申請單等。

五、個案工作之接案紀錄 『接案』為社會個案工作過程的第一步，個案工作之接案紀錄用以登載案主申請或請求協助資料，爰規定其至少內容： (一)個案來源：用以瞭解案主的求助過程：本人自行求助、親友或關係人介紹、轉介等，以為往後工作參考。 (二)個案之問題需求及內容：紀錄案主之主要問題、問題史、個人史、家庭背景及對問題之看法等初級資料。 (三)處理建議及情形：紀錄初步判斷之結論：接受申請、不接受申請或轉介適當機關 (構)、團體，及其理由。

六、個案工作紀錄內容（一） (一)基本資料。 用以記載案主本人、案主家庭成員及案主之重要關係人姓名、性別、 年齡、住所、職業等資料。 (二)案主問題及其對問題之看法。 以記錄案主對問題之陳述，包括案主對問題本身的 描述、對形成原因之解釋、對主、次要問題之排列及對問題解決方法之期待等詳 細資料。 (三)社會工作師對案主問題之分析。 記載社會工作師對案主問題之所在及成因之分析 ，解決問題之阻力、助力之描述，案主家庭之環境生態之建構以及提供協助、治 療之方向、方法、行動與時間表。

六、個案工作紀錄內容（二） (四)處理經過。登載實踐協助案主解決問題之過程，包括實施之經過、案主之反應及社會工作師本身之感受、過程中突發事件之因應、協助方向之變動等 (五)評估。 用以檢討實施過程之進行、得失、運用技巧等事項及對個案工作成敗之判斷和其判斷依據。 (六)結案。用以回顧整個個案進行之過程，並標示往後應注意事項。

七、個案服務記錄的內涵 到底每一個個案服務記錄，應該撰寫那些內容呢？每一個個案服務的資料檔案中，又應該包括那些記錄或表格呢？就一個完整的個案記錄而言，至少應該包括下列三種記錄內容：

醫療訊息（medical information） 並非每一個個案都需要有與醫療有關的記錄，必須視案主的問題與情況而定。社會工作人員（師）可以根據案主的症狀或健康狀況，做為判定的是否需要進一步醫療檢驗。一般而言，身心障礙的案主都會需要做進一步的醫療檢查，醫療檢查主要是根據對身體檢查的結果，做出醫學的診斷。醫療檢查主要的目的，是幫助社會工作人員（師），瞭解案主的身體功能及進一步復健的需要。 基本上，醫療相關訊息應該包括二部分： 1. 醫學診斷：醫療問題及治療。 2. 醫療諮詢：對於醫療診斷或醫學專有名詞，提供詮釋，包括：如何確認問題及身體功能障礙可能帶來的影響

心理健康評估（psychological evaluation） 對於案主心理健康狀況，主要是由心理師根據其專業判斷進行評估。社會工作人員（師）之所以會轉介個案，接受心理師的專業評估，主要目的有二： 1. 瞭解案主的心理健康狀況，做為瞭解案主是否服務社會福利或相關服務之資格要件。 2. 進一步瞭解案主本身的人格特質與自我功能。

社會史（social history） 甚麼是「社會史」呢？主要是全貌式的瞭解案主的過去與目前的個人生活經驗、問題、和解決問題的行為與方式。基本上，在個案服務過程，社會工作人員（師）主要的責任，在於透過專業關係的建立，深入瞭解案主的生活經驗與問題，藉以釐清案主對服務的需求，做為建立後續服務的基礎。當然，與案主的生活經驗或問題有關的訊息，經常會隨著時間而轉變，所以工作人員必須切記，這些與案主有關的社會史，只是一種暫時現象，必須不定期的重新評估，才能切合實際需求。 …

在收集與個案社會史有關之資訊時，應包括下列內容： 1. 個人基本資料：姓名、年齡、性別、教育程度、婚姻狀 況、經濟狀況… 2. 家庭關係：家庭成員、家人關係、家庭生活形態… 3. 經濟狀況：個人與同住家人的所得收入、經濟狀況… 4. 目前問題：目前案主面對的問題與需求 5. 轉介來源：轉介來源 6. 醫療史：案主健康狀況、發病歷程、就醫史、治療經過… 7. 家族史：家人罹患相似疾病的經驗、治療經驗與結果… 8. 工作經驗：案主工作能力、工作經驗、目前工作狀況… 9. 人格特質：案主的人格特質、自我功能、生活習慣、嗜好

八、個案工作之轉介紀錄 (一)案主基本資料及其家庭概況，用以讓 受轉介單位瞭解案主及其家庭基本狀況。 (二)案主主要問題，用以讓受轉介單位瞭解案主問 題之所在與成因。 (三)社會工作師處理經過，用以讓受轉介單位瞭解 轉介單位曾經協助案主之程度。 (四)轉介理由及期待，用以讓受轉介單位瞭解轉介 單位轉介之原因與期待受轉介單位提供案主服 務之範圍。

九、個案記錄撰寫方式 1.流水帳式記錄 將所蒐集到有關案主的資料全部記載下來，其內容多又詳盡；但缺點是相當花費時間，而且沒有輕重緩急之分，這樣的資料往往給人缺乏重心，缺乏整理的感覺。 2.摘要方式撰寫個案服務記錄： 將發生的事用最簡明的文字做扼要的敘述。通常可先依重點分類，之後再分段摘要記錄。個案服務記錄內容著重於靜態的客觀事實之報導，如：診斷記錄、定期追蹤記錄、轉介記錄、或結案記錄等。

3.對話式記錄 又稱逐字記錄，此法是將案主與社工者在會談過程中，口語的對話和裶口語之互動過程，全部忠實地記錄下來。對話式記錄對實習學生，新進社工者的學習很有幫助。。

4.過程記錄：（敘事式） 運用敘述方式，針對服務之個案，從開案到結案過程，有關語言與非語言的訊息及內在感受詳細記錄；記錄方式則是隨實際情況之需要，而做彈性調整。此種個案服務記錄形式，頗適合運用於教育訓練、實習或對新進工作人員的訓練過程。過程記錄之內容應包括： 1). 基本資料。 2). 會談內容。 3). 描述雙方語言與非語言之行為。 4). 觀察與分析性思考。 5). 診斷性記錄。 6). 處置與下一次服務之重點。

5.問題取向的紀錄： 問題取向的紀錄形式，可以說是最常被運用在重視專業整合服務的領域之中，主要的目的是在避免專業之間的隔閡，增進專業成員之間的溝通，所以個案服務記錄的撰寫是以特定焦點為記錄內容，並方便轉化為電腦儲存形式。此類型的個案服務記錄內容，在醫療專業中應包括：基本資料、主訴及問題描述、工作目標與處遇計畫、追蹤服務等四大部分。 SOAP方式撰寫個案服務記錄： S subjective 主觀感受 （案主的報告） O objective 客觀感受 （被臨床工作決定的事實） A assessment 分析問題與行為成因（問題本質的敘述） P plan 問題處理方式與步驟

十、結案記錄 1.個案來源：轉介者，轉介經過與原因 2.主要問題；記載案主於此機構中曾診斷出的問題。 3.個案工作服務；簡述對案主主要問題所提供的個案工作服務內容 4.結果與評估 5.結案理由及安排事項 6.註明結案日期並簽名。

十一、製造虛偽個案記錄該當何罪？ 案例：如花聽從機構負責人吩咐，撰寫虛偽個案記錄，並依此虛偽個案記錄向縣政府申請服務費用（沒有進行電話訪問，卻填寫一年十二次，沒有進行家庭訪 問，卻填寫一年共四次，根本沒開案到三十案，卻將名單拿來抄寫，假裝有開案服務），所有紀錄均有如花、如花的督導、機構負責人簽章，由於是杜撰的資料，在 被評鑑的時候，一問就穿幫了！請問如花有罪嗎？如果有罪，您知道是什麼罪嗎？ 答：最簡單的是「偽造文書罪」！深入一點呢，還包括「詐欺罪」！