伤 寒

学习要点 掌握伤寒流行特点、发病机制与病理解剖、典型伤寒的临床表现、实验室检查、诊断、治疗。 熟悉伤寒的并发症及鉴别诊断。 了解伤寒的病原学及预防。

案例 患者，男，36岁。因“发热7天”于2012年6月30日入院。 患者于2012年6月23日开始出现发热，体温高达39℃，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40℃，来我院就诊收入院诊疗。 体格检查：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：WBC 6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005×109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。

问题 该患者最可能的诊断是什么？ 该患者确定诊断需哪些辅助检查？ 该患者可能会发生哪些主要并发症？

概述 伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结 主要病理变化 全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病 主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结 主要病理变化 全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。 主要并发症 肠出血 肠穿孔

病原学 伤寒杆菌 .外界抵抗力较强： 鞭毛抗原（H） 耐寒冷：水、食物中存活2～3w、粪便中1～2M、牛奶中可生长繁殖；-20℃长期保存。 沙门氏菌属D群 G-短杆状，2～3 μm ×0.6～1μm 有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢 为需氧及兼性厌氧菌 在含胆汁的培养基上生长良好 主要致病因素为内毒素 .外界抵抗力较强： 耐寒冷：水、食物中存活2～3w、粪便中1～2M、牛奶中可生长繁殖；-20℃长期保存。 对光、热、干燥、一般消毒剂敏感：日照数小时、60℃15`或100℃立即死亡。饮水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。 鞭毛抗原（H） 菌体抗原（O） 表面抗原（Vi） 伤寒杆菌 Salmonella typhi

传染源 传播途径 易感人群 流行病学 普遍易感 病后有持久免疫力 病人（全程均有、2-3周最强） 带菌者：潜伏期、恢复期、 慢性带菌者（排菌>3个月 、数年或终生） 传播途径 易感人群 粪-口途径（主要） 尿-口途径（罕见） 水和食物污染--暴发流行 日常接触—散发流行 普遍易感 病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见 遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见 儿童及青壮年多见

发病机制 潜伏期 临床症状 伤寒杆菌 胃 血循环 血循环 H+ 肠道淋巴组织 肠系膜淋巴结 OH- 小肠 大部分被消灭 由粪便排出 原发性菌血症 小肠 胃 肝脾胆囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖 口 小部分 肠黏膜 胸导管 血循环 血循环 第二次菌血症 （第1-2周） H+ 髓样肿胀 大部分被消灭 内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等） 随胆汁排泄 （第2-3周） 由粪便排出 临床症状 使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应--- 溃疡 由尿液排出

病理解剖 病理过程 髓样肿胀期 坏死期 溃疡期 愈合期 基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显。 病理过程 髓样肿胀期 坏死期 溃疡期 愈合期

临床表现 临床表现 初期 极期 缓解期 恢复期 轻型 典型（普通型） 迁延型 逍遥型 暴发型 潜伏期 3～60d 一般10～14d。 临床分型 轻型 典型（普通型） 迁延型 逍遥型 暴发型 临床分期 初期 极期 缓解期 恢复期 并发症 肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等

临床表现 一 初期：病程第1周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。 二 极期：病程第2-3周 三 缓解期：病程第3-4周 典型病例临床分期： 一 初期：病程第1周。起病缓慢，首发症状为发热，呈梯形上升。 二 极期：病程第2-3周 三 缓解期：病程第3-4周 四 恢复期：病程第5周 持续高热 消化道症状 神经系统特殊中毒症状 相对缓脉 玫瑰疹 肝脾肿大

玫 瑰 疹

临床表现 轻型 全身毒血症状轻；病程短，1~2周恢复； 症状不典型，易于误诊、漏诊。 病初应用过有效抗生素； 年幼儿童稍多见。 见于病前曾作伤寒菌苗注射； 病初应用过有效抗生素； 年幼儿童稍多见。 临床表现 轻型

暴发型 临床表现 起病急； 毒血症状重：高热或体温不升。 并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 皮疹显著 病死率高 心肌炎、 DIC； 皮疹显著 病死率高 暴发型 临床表现

临床表现 逍遥型 迁延型 毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊 病程迁延5周～数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。 多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。

年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短； 小儿伤寒 急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速； 胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻； 肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见； 容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见； 外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。 病情轻、病程短、病死率低。 临床表现 小儿伤寒

老年伤寒 体温多不高，热程较长，热型不规则； 临床表现 症状多不典型；虚弱现象明显； 胃肠功能紊乱突出； 易并发支气管炎和心功能不全； 恢复慢、病情迁延； 病死率高。 临床表现 老年伤寒

复发：热退后1～3周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。 再燃：病后1～3周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续5～7天，血培养阳性，机制与复发相似。 临床表现 复发与再燃

临床表现 并 发 症 肠出血：为常见并发症,多见于第2-3周（2%～8%） 肠穿孔：为最严重并发症，第2～4W多见（3%～4%） 中毒性肝炎：第1～3周 中毒性心肌炎：第2～3周 支气管炎及肺炎：多为继发感染 溶血尿毒综合征：第1～3周。贫血、黄疸、肾衰。 其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 肾炎、血栓性静脉炎等。 并 发 症 临床表现

轻症化、不典型化 临床表现 近年来伤寒的临床变异特点 起病较急者多 缓慢起病者少 肝肿大者多 脾肿大者少 弛张热、不规则热者多 稽留热者少 起病较急者多 缓慢起病者少 肝肿大者多 脾肿大者少 弛张热、不规则热者多 稽留热者少 消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少 并发症多 伤寒面容者少 肥达反应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少 耐药、多重耐药者多 WBC、 EC下降少 临床表现 近年来伤寒的临床变异特点 轻症化、不典型化

实验室检查： （一）血象：白细胞数减少、 中性粒细胞减少 嗜酸性粒细胞减少 或消失， EC(嗜酸球计数） 0—2% EC （对诊断及估计病情 发展有一定意义）

（二）伤寒杆菌培养： *1、血培养：病程第1—2周阳性 率最高80—90% *2、骨髓培养：较血培养阳性率 高，达90% 3、粪便培养：第3—4周阳性率 最高达80% 4、尿培养：3—4周达25%（+） 5、十二指肠引流胆汁培养： 6、玫瑰疹刮取物培养：

（三）肥达反应：伤寒血清凝集反应 病后1周 左右出现抗体，3—4 周阳性率70% 对伤寒有辅助诊断价值，不是 确诊依据 1、有诊断意义的效价： O凝集价在1：80或以上 H凝集价在1：160或以上

在O抗体升高的同时，视H、A、B 哪一种抗体效价增高就是该种疾患。 3、只有O抗体升高而H抗体不高： 可能是感染早期 2、区别伤寒或副伤寒甲、乙： 在O抗体升高的同时，视H、A、B 哪一种抗体效价增高就是该种疾患。 3、只有O抗体升高而H抗体不高： 可能是感染早期 4、只有H抗体升高而O抗体不高： 可能不久前患过伤寒或作伤寒菌苗 预防接种；其他发热性疾患所致的 非特异性回忆反应。

早期使用有效药物；患者免疫功能低。 6、假阳性问题： 其他沙门氏菌感染的交叉反应； 少数其他病：急性血吸虫病、免疫性 疾病等。 5、少数病人抗体效价低或阴性： 早期使用有效药物；患者免疫功能低。 6、假阳性问题： 其他沙门氏菌感染的交叉反应； 少数其他病：急性血吸虫病、免疫性 疾病等。

Vi抗体测定对发现伤寒带菌者有价值： 1、效价1：32以上 2、10%带菌者（—） 3、预防接种后可能出现假（+） （四）其他检查： 免疫学诊断方法、分子生物学 技术用DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌

案例 入院化验 肥达反应：O抗体凝集效价1：160， H抗体凝集效价1：320.

实验室检查 肥达反应判定举例 TO TH PA PB PC 临 床 意 义 ≤1:80 ≤1:160 ≤1:160 ≤1:160 ≤1:160 正常 ＋ － － － － 沙门氏菌属感染、伤寒早期 ＋ ＋ － － － 伤寒患者 ＋ － ＋ － － 副伤寒甲患者 ＋ － － ＋ － 副伤寒乙患者 ＋ 　－ 　　 － － 　＋ 副伤寒丙患者 ＋ ＋ ＋ ＋ － 半年内进行过预防接种 － ＋ ＋ ＋ － 半年前进行过预防接种 　 － ＋ － － － 回忆反应(伤寒)、不久前患过伤寒 － － － － － 假阴性(全身情况较差、免疫 功能低下或免疫球蛋白缺乏) 1:160 1:80 － － － 可能为伤寒早期，需作动态观察 肥达反应判定举例 实验室检查

诊 断 流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等 临床表现：症状体征 实验室检查： 常规（血、尿、便、生化） 诊 断 流行病学资料：接触史、接种史、既往史、地区性、季节性等 临床表现：症状体征 实验室检查： 常规（血、尿、便、生化） 　　　　　　　　 病原学检查：细菌培养（确诊依据）、 分子生物学 血清学检查：肥达反应等

诊 断 卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准 一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热1W以上 二、确诊病例： 诊 断 卫生部1990年伤寒副伤寒的诊断标准 一、疑似病例：伤寒流行地区持续发热1W以上 二、确诊病例： 排除其他原因引起的持续性高热、畏寒、精神萎靡、无欲、头痛、食欲不振、腹胀、玫瑰疹、脾大相对缓脉； 末梢血WBC、EC减少； 血、骨髓、尿、粪便培养分离到伤寒、副伤寒杆菌； 4. TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B” 、“C”凝集效价在1：160以上；急性期和恢复期血清抗体4倍以上增长。 临床诊断：疑似病例加1、2项； 实验诊断：疑似病例加3、4项。

案例 患者，男，36岁。因“发热7天”于6月30日入院。 患者于6月23日开始出现发热，体温高达39℃，为持续性发热，无胃寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40℃，来我院就诊收入院诊疗。 体格检查：T39.4℃，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：WBC 6.9×109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005×109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。

入院化验 肥达反应，O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.

问题 该患者最可能的诊断是什么？ 该患者确定诊断需哪些辅助检查？ 该患者可能会发生哪些主要并发症？

案例 最后诊断：1、伤寒；2、中毒性肝炎。 诊断依据：1、在伤寒流行地区及季节； 2、发热超过一周；3、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞减少（0.005×109/L）；4、肥达反应：O抗体凝集效价1：160，H抗体凝集效价1：320.

上呼吸道感染： 病毒性肝炎 斑疹伤寒 疟疾 钩端螺旋体病： 粟粒性结核： 革兰阴性杆菌败血症： 恶组： 鉴别诊断

伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点 伤寒性肝炎 病毒性肝炎 季节性 夏秋季 甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性 伤寒性肝炎 病毒性肝炎 季节性 夏秋季 甲肝秋冬、戊肝雨后、余无季节性 接触史 伤寒患者带菌者 肝炎接触史、血制品、不洁注射史 相对缓脉 常有 无，淤胆性可有缓脉 热程 4W左右 1W以内 黄疸 高热极期 甲戊热退后，其余不定 血象 WBC、EC  /消失 WBC一般正常 细菌培养 伤寒杆菌 阴性 血清学 肥达反应 肝炎血清标志物阳性 治疗 抗菌素有效 抗菌素无效 伤寒性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点

流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别 流行性斑疹伤寒 伤 寒 季节性 冬春季 夏秋季 虱咬史 体虱 无 　 流行性斑疹伤寒 伤 寒 季节性 　 冬春季 夏秋季 虱咬史 　 体虱 无 起病与病程 起病急骤、病程2～3Ｗ 起病缓慢、病程4～5W 脉象 快 相对缓脉 皮疹 　　 3～5d、量多、暗红 6～10d、少、玫瑰色 神经系症状 　出现早、头痛剧 无欲貌、重听 血清学诊断 外斐反应 肥达反应 病原学诊断 　血培养阴性 　血培养阳性 血象 　 WBC 正常 WBC、N减少 流行性斑疹伤寒与伤寒的鉴别

治 疗 一般治疗：隔离 、休息、饮食、护理 对症治疗：高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症 病原学治疗： 高热者不宜药物降温， 治 疗 一般治疗：隔离 、休息、饮食、护理 对症治疗：高热、腹胀、便秘、烦躁不安、严重毒血症 病原学治疗： 高热者不宜药物降温， 便秘者禁用泻药， 腹泻者忌用鸦片制剂， 腹胀者忌用新斯地明 严重毒血症可酌情使用激素

抗生素的选择 治 疗 喹诺酮类：退热快、耐药少、分布广、复发少、 抗菌力强； 氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制。 儿童、孕妇慎用。 环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代） 氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制。 头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松 儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株 其他：SMZCO、氨苄西林 慢性带菌者：氨苄西林+丙磺舒；氧氟沙星 抗生素的选择 治 疗

并发症的处理 治 疗 肠出血：禁食/流食/止血——生命体征——手术 肠穿孔：禁食—胃肠减压—补液—抗生素—手术 中毒性心肌炎：保护营养心肌-皮质激素—强心剂 中毒性肝炎： 溶血尿毒综合征：输血补液-皮质激素-抗凝-透析 治 疗 并发症的处理

案例---治疗 患者入院后按消化道传染病隔离，卧床休息，无渣低纤维饮食，补充B族维生素及维生素C。 左氧氟沙星0.6/天 治疗后第三天患者体温降至正常，住院治疗6天后病情好转带药出院继续治疗至2周。出院时复查血常规WBC 5.3×109/L,N0.51,L0.46,嗜酸性细胞计数为6×109/L；出院一周后复查肝功能正常。

控制传染源：隔离、消毒、便培养、重点普查 切断传播途径：“三管一灭”、卫生宣教 保护易感人群：预防接种 三联菌苗 口服菌苗 多糖菌苗 预 防

副伤寒 副伤寒甲、乙 副伤寒丙 引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临床以胃肠炎或结肠炎多见 ，肠出血、肠穿孔较少。 起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，并发症少，但皮疹早、大、多、深。 多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠炎型。 病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。 肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。

谢谢！