结核病的防控 房山区结防所 许春明

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结核病的发展史 在公元前5，000～10，000新石器时代的考古资料中，发现了脊柱结核的证据 在埃及24王朝的木乃伊中发现了脊柱结核病 结核病曾经肆虐全球，被视为“白色瘟疫”……

结核病的发展史 18世纪中叶随着工业革命的兴起，劳动力迅速集中于城市，增加了结核病的传染机会，当时伦敦结核病患者死亡率高达900／10万。

结核病的发展史 1869年法国的Villemin通过动物实验证明结核病为传染性疾病 1882年科赫发现了结核菌，明确了结核菌是结核病的致病菌，为结核病的预防、诊断、治疗的进一步研究奠定了基础；

结核病的发展史 1944年发现链霉素 1951年发现异烟肼 1965年发现利福平 在联合化疗原则指导下（DOTS:直接观察短期疗程) ，新发现结核病的治愈率达到85%。

目前形势：全球恶化 20世纪80年代中期以后，结核病出现了全球恶化趋势。世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态” 在２００３年３月２４日“世界结核病防治宣传日”之际，“制止结核病”世界行动组织公布的数字显示，目前全球每天仍有５０００人死于结核病，而每年罹患结核病的人数超过８００万。

结核病再次流行的原因（一） 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的流行 多重耐药结核分枝杆菌感染的增多 贫穷 人口增长 移民增加

结核病再次流行的原因（二） 盲目乐观 政府忽视

全球疫情 全球约有三分之一的人（约20亿）曾受到结核分枝杆菌的感染 结核病的流行状况与经济水平大致相关，即结核病的高流行与国民生产总值（GDP）的低水平相对应 全球80％以上的结核病集中在印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家。

我国疫情 1.高感染率： 年感染率为0.72%，约5.5亿人曾受到感染， 2.高肺结核患病率 活动性肺结核患病率367/10万 ，500万 活动性肺结核患病率367/10万 ，500万 涂阳肺结核患病率为122/10万 ，150万 菌阳肺结核患病率为160/10万 ，200万

我国疫情 3.高耐药率 初始耐药率为18.6%，耐多药率7.6% 获得性耐药率为46.5%，耐多药率17.1% 4.死亡人数多 每年约有13万人死于结核病

我国疫情 5.递减率低：1990～2000年间涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率平均年递降率仅为3.2%和3.6%。 6.中青年患病多:15～59岁年龄段的涂阳肺结核患者数占全部涂片阳性的61.6%

我国疫情 7.地区患病率差异大 西部的患病率水平明显高于全国平均水平， 而东部地区低于平均水平 8.实施DOTS 项目的地区患病率低

结核病的病原学(1) 结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）是结核病的病原菌，在分类学上属于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。

结核病的病原学(2) 一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类。 人类肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌。少数为牛型和非洲型分枝杆菌 多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂

结核病在人群中的传播(1) 1.传染源：结核病的主要传染源是涂阳培阳的继发性肺结核患者，未经治疗的排菌结核病患者的传染性最大。

结核病在人群中的传播(2) 2.传播途径：飞沫传播 消化道 皮肤等其他途径传播现已少见

结核病在人群中的传播(3) 3.易感人群：机体抵抗力低下的人群均是结核病的易感人群。 婴幼儿、老年人、HIV感染者、长期免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者、血糖控制不理想的糖尿病患者,生活贫穷、居住拥挤、营养不良人群,新移民

潜伏期 自感染结核菌至出现原发性病变、或呈现明显的结核菌素反应，约需2~10周。 原发感染后的第1年至第2年，发生继发性、进行性肺结核或肺外结核的危险性最大，潜伏性感染可持续终生。 HIV感染可使结核菌感染后发生结核的危险性增加、间隔时间缩短。

传染期 传染性大小取决于排菌量多少、细菌的毒力、有无适当通风、 有效的抗结核治疗可在2~4周内使病人居室内的传染性消失 患原发性结核的儿童通常没有传染性。

结核病的发生与发展

结核病的病理 基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。 病理过程特点是破坏与修复常同时进行

临床症状（1）—全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热， 倦怠乏力 盗汗 食欲减退和体重减轻等 育龄女性患者可以有月经不调。

临床症状（2）—呼吸系统症状 1．咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。 2．咯血：约1/3～1/2的患者有咯血。 3．胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜样胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。 4．呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。

临床特殊表现 ①变态反应性表现：临床表现类似风湿热，故称结核性风湿症 ②无反应性结核 ③特殊宿主的不典型结核表现：④　其他表现：某些严重结核有时可伴血象改变，如贫血、粒细胞减少、类白血病反应、肝功能和电解质异常等。 ①　变态反应性表现：临床表现类似风湿热，故称结核性风湿症，多见于青少年女性，表现为多发性关节痛或关节炎，常累及四肢大关节。皮肤结节性红斑或环形红斑多见于四肢伸侧及踝关节附近，呈间歇性，常伴长期低热，水杨酸制剂治疗无效。 这是一种严重的网状内皮系统结核，亦称结核性败血症。肝、脾、淋巴结或骨髓以及肺、肾等呈严重的干酪性坏死，其中含有大量结核杆菌、缺乏上皮细胞和巨细胞反应，见于极度免疫抑制者。临床表现为持续高热、骨髓抑制或类白血病反应，肺部呈血行播散型肺结核，但症状和X-线表现往往不明显

临床症状（3）—肺外结核症状 结脑 结腹 肠结核 淋巴结核

体征 慢性消耗病容，营养不良 贫血 肺部体征视病变性质和范围：结核性胸膜炎出现胸水时可出现胸腔积液的相应体征。 少数患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现，称为结核性风湿热。 肺外结核的相应体征:结脑、结腹、肠结核….

结核病的诊断 ●结核病的临床诊断 ●结核病影象学诊断 ●结核病的实验室检查

肺结核诊断标准 按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。 一、确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。 1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例。 ① 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 ②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。 ③ 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。 ① 痰涂片阴性； ②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。

二、临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。 1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。 2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。 3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。 4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。 5）三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者

涂阴肺结核的诊断要求（北京市） 涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后确诊。 对暂时不能确诊而疑似炎症的患者，可以进行诊断性抗炎治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显抗结核活性的药品。 对经抗炎治疗仍怀疑患有活动行肺结核的患者，可进行诊断性抗结核治疗。

三、疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。     1） 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。     2） 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。 四、结核性胸膜炎诊断要点 1、在胸腔积液中查到结核分支杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊。 2、具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者，或临床上可以排除其他原因引起的胸腔积液，可以诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎。 1）结核菌素试验反应≥15mm 2）血清结核抗体阳性 3）肺外组织病理检查证实为结核病变 4）胸腔积液常规及生化检查符合结核性渗出改变

下列情况警惕结核病存在-⑴ ◆近期有结核病接触史、尤其是与排菌肺结核病人密切接触者 ◆近期反复感冒迁延不愈者、或出现咳嗽两周以上及/或痰中带血以及咯血者。

警惕下列情况结核病存在-⑵ ◆患有与结核病相关疾病、出现结核中毒症状者。 ◆有肺外结核史、出现呼吸道症状者。 ◆做过胃大部切除术、近期有迁延不愈的呼吸道症状者。

警惕下列情况结核病存在-⑶ ◆长期激素治疗或用免疫抑制剂 ◆近期内生活不规律、过劳、精神创伤、营养不良、妊娠、分娩伴持续呼吸道症状者。  

警惕下列情况结核病存在-（4） 疱疹性结膜角膜炎 结节性红斑 全身风湿性疼痛→应警惕发生结核病。  

肺结核的影象学诊断（1） ●X线诊断：胸片及胸透 ●胸部CT诊断 ●超声诊断

肺结核的影象学诊断（2） 病变好发于双肺上叶尖段、后段、下叶尖段及后基底段， 结核病多呈慢性经过，因此经常渗出、增殖、硬结、钙化多种性质病变并存 病变进展、吸收缓慢 病变干酪液化经支气管排出后形成空洞病变，并伴有引流支气管像，病变沿支气管播散是结核病恶化的常见表现

肺结核的影象学诊断（3） ◆渗出病变：云絮状 ◆增殖病变：结节，斑点 ◆干酪病变：颗粒，结节，团块，大片实变 ◆纤维条索，钙化灶 ◆空洞

肺结核的影象学诊断（4） ◆原发性肺结核：原发综合征 原发病灶+引流淋巴管炎+肿大肺门淋巴结 ◆血播性肺结核：弥漫分布结节状阴影 急性~ 三均匀（大小，密度，分布） 慢性~ 三不均匀

肺结核的影象学诊断（5） ◆继发性肺结核： 浸润性~ 有可逆病变 纤维空洞~基本无可逆病变 干酪肺炎~大片浓密的阴影

肺结核的影象学诊断（6） ◆结核性胸膜炎： 密度均匀一致，边界清楚 典型形态：外高内低反抛物线 不典型：膈肌抬高，D型，梭形

胸部CT检查结核诊断作用 ◆发现胸部隐蔽部位病变 ◆有利于发现胸片尚不能明确 的空洞。 ◆鉴别诊断

实验室诊断⑴ ◆细菌学检查 涂片 集菌 培养（药敏试验，菌种鉴定）

实验室诊断（３） 涂阳培阳S+C+ 涂阴培阳S-C+ 涂阳培阴S+C- 涂阴培阴S-C-

实验室诊断（６） 腺苷脱氨酶(Adenosin Deaminase---ADA) 结核病时T淋巴细胞受到刺激， 向母细胞方向转化ADA活性升高，故测定ADA活性对结核病的诊断有重要意义 ADA检测是诊断结核性胸，腹膜炎，鉴别良、恶性胸腹水的有效方法。本所采用比色法测定胸水ADA，显示胸水ADA＞45u/L提示为结核性，且结核性胸水与血清ADA比值大于1。

结核菌素试验（1） 纯蛋白衍生物（纯结核菌素）：从结核菌培养液中提取结核蛋白，制成纯蛋白衍生物即PPD(Purified Protein Derirative ,PPD)。 硬结直径≤4mm为阴性 5～9mm为弱阳性 10～19mm为阳性， ≥20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。

结核菌素试验（2） ●流行病学调查 ●结核病的诊断和鉴别诊断 ●健康儿童，＜3岁以下者为接种卡介苗可做结核菌素试验

其他检查 纤维支气管镜 胸腔镜 活检 诊断性治疗

结核病的鉴别诊断 1.肺炎 2.肺癌 3.非结核分枝杆菌病 4.囊状支气管扩张

结核病的治疗(1) 常用抗结核药物及剂量 异烟肼（ＩＮＨ）：０．３，每日一次 利福平（ＲＦＰ）：０．４５，每日一次 吡嗪酰胺（ＰＺＡ）：0.５，每日三次 乙胺丁醇（ＥＭＢ）：０．７５，每日一次 链霉素（ＳＭ）：０．７５，每日一次

药物副作用 异烟肼 1 有轻度胃肠道反应，如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛及便秘等，孕妇慎用。 2 常有周围神经炎。 3 有肝损害，肝功能不良者忌用。 4 过敏反应，可出现药物热及皮疹。 5 血液系统症状：贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多。 6 内分泌失调、男子女性化乳房、泌乳、月经不调、阳痿等。

药物副作用 利福平 　　1、消化道反应最为多见，口服本品后可出现厌食、恶心、呕吐、上腹部不适、腹泻等胃肠道反应，发生率为1.7%～4.0%，但均能耐受。 　　2、肝毒性为本品的主要不良反应，发生率约1%。在疗程最初数周内，少数患者可出现血清氨基转移酶升高、肝肿大和黄疸，大多为无症状的血清氨基转移酶一过性升高，在疗程中可自行恢复，老年人、酗酒者、营养不良、原有肝病或其他因素造成肝功能异常者较易发生。 　　3、变态反应大剂量间歇疗法后偶可出现"流感样症候群"，表现为畏寒、寒战、发热、不适、呼吸困难、头昏、嗜睡及肌肉疼痛等，发生频率与剂量大小及间歇时间有明显关系。偶可发生急性溶血或肾功能衰竭，目前认为其产生机制属过敏反应。 　　4、其他患者服用本品后，大小便、唾液、痰液、泪液等可呈橘红色。偶见白细胞减少、凝血酶原时间缩短、头痛、眩晕、视力障碍等。

药物副作用 乙胺丁醇 (1)发生率较多者为视力模糊 、眼痛、红绿色盲或任何视力减退(视神经炎：每日按体重剂量25mg/kg以上时易发生)。 (2)发生率较少者为畏寒、关节肿痛(尤其大趾、髁、膝关节)、病变关节表面皮肤发热拉紧感(急性痛风、高尿酸血症)。 (3)发生率极少者为麻木，针刺感、烧灼痛或手足软弱无力(周围神经炎)。可引起胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,腹胀,腹泻.个别病例有抑郁、头痛、皮疹、脱发、关节痛、痤疮,转氨酶升高、肝损害、下肢发麻、关节痛及幻觉、不安、失眠等精神症状.剂量过大，体位性低血压、高尿酸血症、剥脱性皮炎、视物模糊、抽搐、甚至出现失明。

药物副作用 吡嗪酰胺 发生率较高者：食欲减退、发热、异常乏力或软弱、眼或皮肤黄染(肝毒性)，发生率较少者：畏寒、关节肿痛(尤其大趾、髁、膝关节)或病变关节皮肤拉紧发热(急性痛风性关节痛)。应用本品疗程中血尿酸常增高，可引起急性痛风发作，须进行血清尿酸测定。 不良反应与剂量疗程有关，目前应用常规剂量后，不良反应已少见。1、肝损害：每日服药3g时，约15％患者出现肝损害、肝肿大、压痛、转氨酶升高、黄疸等。目前采用每日1.5g，疗程3个月，肝毒性反应并不多见。如转氨酶升高甚至黄疸，与药物剂量有关，可停药并积极保肝治疗。2、关节痛：PZA的代谢产物可抑制尿酸的排泄，引致高尿酸血症和痛风样表现，停药后可恢复。症状如痛风，多在用药后1个月～2个月时出现，为吡嗪酰胺促进肾小管对尿酸的重吸收，使血清尿酸增高所致。3、胃肠道反应：食欲不振、纳减、恶心、呕吐。4、过敏反：发热、皮疹、光过敏。5、糖尿病患者服用本品，血糖较难控制。6、过敏反应。如发热和皮疹，宜停药抗过敏治疗，个别患者对光敏感，皮肤暴露部位呈鲜红棕色，停药后可恢复。7、偶见贫血、诱发溃疡病发作、排尿困难等。

药物副作用 链霉素 过敏反应 毒性反应 　　1)急性毒性反应：麻木、头晕、耳聋等为多见，多在用药后10天内出现，最短者于注射后20分钟内出现麻木，持续1～6小时，重者可延续24小时尚不消失。亦有发生口周麻木、头晕、运动失调、头痛、乏力、呕吐、颜面潮红，严重者亦有发生大汗、呼吸困难、痉挛不易与过敏性休克区分者。但急性反应多见累积或渐次加重现象，部分病例仅在开始注射时出现反应，以后即消失。链霉素的急性反应一般认为与其所含杂质有关。 　　2)慢性毒性反应： ①第八对颅神经损害；a)耳前庭系损害，主要表现眩晕、头痛、经常指误等。以后出现运动性共济失调等；b)耳蜗系损害：一般发生较迟，常在用药数月后或停药以后发生。其主要症状是耳鸣和耳聋。 ②对局部的刺激：肌注局部疼痛、肿胀、无菌性脓肿等，鞘内注射可引起发热、苍白、激动、胃纳减退、抽搐、休克，严重者可导致死亡等。 ③对肾脏的损害：链霉素对肾脏的损害较轻，表现为蛋白尿和管型尿，部分出现肾功能暂时减退，停药后可恢复，严重的永久性肾损害并不多见。 ④对骨髓的抑制：表现为白细胞、血小板减少，再生障碍性贫血及血细胞全少症等。以白细胞减少常见，再障及全血细胞减少偶见。⑤还有多毛症、结膜炎、关节痛、心肌炎、中毒性脑病等。 其他：肠道菌群失调，二重感染，多种维生素缺乏、口角炎、皮炎、腹泻等。

结核病的治疗(2) 治疗原则 早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。

结核病的治疗(３) 标准初治治疗方案 2HRZE(S)/4HR

1. 预防性措施 及时识别、诊断可能感染结核的病人，并给予治疗。 向公众进行关于结核传播途径、早期诊断、坚持治疗的教育 改善或消除那些使结核危险性增高的社会状况。 重点人群监测 预防性用药 接种卡介苗 在奶牛场消除牛结核 预防接触粉尘工人发生矽肺

２．病人、接触者及环境管理 隔离 消毒 接触者预防 传染源调查

3. 医护人员防护 校医的防护 综合医院的防护 结核病院的防护

4. 流行时措施 出现局部爆发时，及时发现新的聚集性感染病例、及与未知的传染性病例接触后继发的病人，及时报告、隔离、治疗、消毒及药物预防，并加强流行病学调查，对爆发流行积极搜索传染来源，为进一步预防控制提供依据。

谢谢！