急性胸痛鉴别诊断流程 秦皇岛市第一医院 苏庆立

急性胸痛是常见的急症，鉴别过程中需要对多种病因和疾病进行临床思维，和鉴别的流程。 为此介绍一个病例：

病例介绍 患者女性、70岁于2010年8月22日晨六时因腹痛二小时入院，发病前一天曾因胆总管扩张行ERCP检查，入院时印象急性胰腺炎，但查血尿淀粉酶正常。病人仍疼痛不止，25日上腹痛开始转为剧烈胸痛，面色苍白，血压下降，ECG：STv5v6压低，此时考虑ACS，行急诊冠状动脉造影，未见冠状动脉狭窄，但可见升主动脉增宽，隐约可见主动脉分两层，并于主动脉根部可见有破口，血流喷向对侧，诊断为主动脉夹层（见图1-4），

立即反复用吗啡止痛，用多巴胺矫正休克，经六个小时后疼痛稍见缓解，即行主动脉CTA检查，并三维成象，确诊为主动脉夹层Debakey氏1型，(见图一5-12)。经会诊认为：病情复杂，手术难度大需转往北京，在某医院成功行主动脉根部修補并人工血管置换术。术后黄疸呈梗阻性和溶血性黄疸的不典型检查结果，经一个月余逐渐消退，现在平稳。

冠脉造影的图象：图1-4

图1

图2

08 图3

上 图4

CTA的图像：5-12

图2 图5

图1 图6

图2 图7

图8

图9

图10

图11

图12

病例的启示： 1、绝大多数急性胸痛症状，剧烈、呈胸部剧痛，但也有不典型，本例起于上腹部，二日后由上腹痛转胸痛。 2、分析胸痛时临床思路要广，要想到所有常见胸痛的病因，思路要跟着病情变化走。 3、诊断的手段要多，检查要即时准确。现在我们有了冠脉造影、多排CT、MR、即时确诊有了可能。应该即时充分使用新手段。

一、急性剧烈胸痛的病因 1、致死性剧烈胸痛： （1）急性冠脉综合征：尤其是急性心肌梗塞或猝死。 （2）急性肺栓塞： （3）急性主动脉夹层：漏诊或误诊率最高。 （4）急性气胸：尤其张力性气胸。 致死性剧烈胸痛以AMI最多，但由于心电图以及心肌坏死标志物检测的普及，误诊或漏诊率下降，急性肺栓塞，有人认为其发生率不低于AMI，由于诊断手段不普及，其漏诊病例较多，急性主动脉夹层，漏诊或误诊率最高。而张力性气胸只要想到、则可避免漏诊。

2剧烈的急性胸痛： （1）除以上四种还有： （2）急性心包炎： （3）肥厚性心肌病： （4）其他肺部疾病胸痛：肺炎、胸膜炎等。 （5）腹腔疾病胸痛：食管裂孔疝、膈下疾病、胆囊炎、肝脓肿、肝破裂、肤膜炎。 （6）胸壁疾病急性胸痛：带状疮疹未发疹期、肋软骨炎、流行性胸痛。 （7）脊柱和神经性胸痛。只要想到以上疾病就不易 漏诊。

二、不同病因胸痛的临床特点

1、AMI的特点 ： 急性心肌梗塞的胸痛是致命性胸痛最常见的第一位原因，其特点： （1）起病前有过心绞痛史，含硝酸甘油有效或无效。 （2）、急性胸痛伴向左肩、左背或上腹部传导，但不具向背部沿脊椎放射的特点， （3）多具有明显AMI的心电图表现，有损伤性ST段抬高，容昜引起注意，这是不容昜漏诊的原因。 (4）心肌坏死标志物升高>2倍以上。 由于心电图的广泛应用，对AMI胸痛警惕性的提高，特别是绿色通道在全国普遍推广，AMI胸痛漏诊的不多，下面是心肌缺血胸痛的鉴别诊断流程。

缺血性胸痛

2、肺栓塞的特点 肺栓塞是急性胸痛第二位病因，有的学者认为患病率不低于冠心病，其特点： （1）有静脉血栓病或历史、有下肢外伤手术史，骨科手术史，晚期姙娠水肿史，长期卧床史，肿瘤病史…。 （2）常伴胸痛、呼吸困难、咳血三联症，昏厥。 （3）心电图：常伴sⅠQⅢTⅢ、电轴右偏、RBBB、肺型P波，胸导T波倒置。 （4）X线：肺纹缺乏或楔形阴影。 （5）呈一型呼衰的血气改变。（6）D-Dimer增高。 （7）肺动脉CT（CTPA）异常。近年由于认识的提高，CTA的广泛应用，使更多的肺栓塞淂以确诊。

病例介绍 患者、男性、80岁、CT号88049。因气短七小时，剧烈胸痛伴昏厥2分钟于09 年6月15日急诊住院，脑梗塞病史15年。入院体检、双下肢血管超声检查未见异常，肺动脉CTA检查发现双侧肺动脉及分枝发现多处低宻度充盈缺损，并有双侧胸腔积液。诊断急性双侧肺动脉栓塞。见图13-16

图13

图14

图15

、 图16

本例是大块肺栓塞，下面再介绍一例小块肺栓塞。 郝某、男71岁、一周前行左下肢腘窝囊肿切除术，术后感染。二天来发烧右侧胸疼，吸气时加重，伴胸闷气短于09年9月18日入院。入院时血气正常，因疑诊肺栓塞直接肺CTPA检查结果：右肺下叶后基底动脉可见点状低宻度充盈缺损，外基底动脉可见细线状充盈缺损。胸部CT：右下野有片状宻度增高影，双侧胸腔内有少量积液。左下肢静脉超声多甫洛检查可见左小腿中下部肌间静脉增宽，直经0.86cm，其内血流缓慢，结论：腘静脉血栓形成。9月19日开始华法林治疗，INR稳定在2.75，病情明显好转无症状，于9月25日带药出院。

: 图17 图1717 图1711;

图18

上

这例是肺段级肺栓塞，就比上例难诊断，若没有手术史，就很难想到肺栓塞，完全可以诊断肺炎并胸膜炎，若不做CTPA那么就漏诊了，所以有学者认为肺栓塞比AMI不少也是有道理的。

3、主动脉夹层的特点 主动脉夹层是急性致命性胸痛的第三位病因。其特点： （1）主动脉透视可见增宽，三微CTA造影可见破口，膜片影和真假腔。 （2）心电图大多数正常，但也可以不正常。 （3）胸痛因夹层沿主动脉撕裂扩展而呈向颈部或向背部沿脊柱传导的特点，这是主动脉夹层剧烈胸痛的特点、常把特殊的胸痛、硝酸甘油含化无效、心电图正常，这三点看成AD和AMI鉴别的要点。

再介绍一例： 患者、男性、52岁因剧烈胸背痛12小时于2010 年10月14急诊入院，高血压病史二年，心电图正常，血清酶正常，TnI正常。CTPA检查诊断主动脉夹层（见图19-25）

图19

图20

图21

曲面重建 最大密度投影 容积重建 图22

图23

图24

图25

4、急性气胸 张力性气胸是致命性胸痛的第四位病因其特点： （1）突发胸痛加呼吸困难，常有用力或剧咳的诱发。 （2）同侧胸部饱满，呯吸减弱，叩过清音，气管向对侧移位。 （3）胸透或胸片可快速确诊。气胸的影象容昜发现见图26

图26

5、其他剧烈急性胸痛的鉴别诊断 此类胸痛虽也较剧烈，但不具致命性，可容时间检查并诊断。 1、不稳定型心绞痛的特点： （1）具心绞痛的症状特点，硝酸甘油可缓解。 （2）心电图改变可有可无，具有定位、动态、对应的 的心电图特点。 （3）胸痛时间短于半小时。 2、肥厚性心肌病胸痛特点： （1）时间可短可长。 （2）心电图胸导联巨大深倒的T波。 （3）UCG心肌肥厚，室间隔最少>15mm。

3、心包炎胸痛特点（1）时间长、持续性。（2）常伴吸气时加重。（3）有听诊心包摩擦音，强度与疼痛呈正比，与积液量成反比。（4）X线：心影有改变。 4、肺部疾病胸痛特点：（1）大叶性肺炎的特征。（2）胸膜炎的特征。 5、腹部疾病胸痛特点： （1）食道破裂与食道炎，食道裂孔疝。 （2）胆囊急症、胰腺急症、肝破裂急症、肝脓肿急症， （3）罗姆希特（Roemheld）氏胃心综合征：贲门痙挛，鼓肠引起一系列胃肠症状和心前区疼痛，剧痛可向左肩放射，多见于溃疡病或吸烟患者。

6、胸壁疾病的胸痛： （1） 带状疱疹：疼痛剧烈，沿肋间神经腰带样分布，未出疹时容易混淆。一旦出疹、容易鉴别。 （2） 肋软骨炎：疼痛呈持续性，局部特有压痛，又称泰齐氏病（Tietze），病程可延续数日数周。 （3）流行性胸痛：又称Bornholm氏病，C型病毒感染，疼痛可很剧烈，有时不淂不用吗啡镇痛，疼痛可迁延至腹部，发热、可伴高烧，热程可延长至3-4天，肌痛是本病特征，肌痛消失后体温亦恢复正常。预后良好。

（4）痛性肥胖症(Adipositas dolorosa)又称Dercum氏病，以皮下出现多数性疼痛脂肪结节为特征，疼痛也很剧烈，常发生于绝经期妇女。 （5）肋间神经炎，肋间神经受压，脊神经根受压，脊髓压迫。类风湿脊柱炎，化脓性脊髓炎均可引起剧烈胸痛，需要鉴别。

急性胸痛的鉴别诊断流程 胸痛

急性胸痛诊治的前景 急性胸痛是十分常见的急症，而且常是就诊的第一症状，目前AMI的绿色通道使AMI病死率明显下降，而胸痛的鉴别诊断常在之前，因此胸痛的诊断正在引起注意，发达国家已成立了很多胸痛中心，美国有5000家，胡大一教授倡导，我国北大人民医院也已成立胸痛中心，有心内科、心外科、急诊科、检验科、影像科、消化科、皮肤科参与，多科合作，正摸索前进的道路。我想随着多排CT、MRA、C形臂、ECT、会使过去很难早期确诊的急性胸痛，如主动脉夹层、肺栓塞能够早期确诊，抢救成功，而且随着多排CT（CTA、CTPA、CT冠脉，即三联CT）的广泛应用，过去不能即时确诊病例会逐渐减少，在胸痛诊疗上会有更大进步。

谢谢大家！

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