第三章 急诊科护理工作 第二临床护理教研室

第一节   急诊科的任务与设置

一、急诊科的工作特点 急——病情紧急、心情急。 工作繁忙。 多学科性。 易感染性。 涉法及暴力事件多。

二、急诊科的任务 急诊 急救 培训 科研

三、急诊科的设置 急诊基本医疗流程： 分诊挂号 诊断或抢救 治疗和处理 留院观察

设置原则 1、急诊科应设置在医院邻大街的醒目处。应有专用通道，门前有停车场和电话设备。白天、夜间均应有指路标志。 2、各科室应标志明显。 3、内部单元安排既要考虑医疗流程，也要考虑人员的有效利用。 4、应考虑门急诊公共的原则。 P40 如分诊、抢救室、治疗室应邻近；抢救室、医护办公室、留观室应邻近。 分诊和交费、取药处应分开。避免人员拥挤。

设置布局 （一）预检分诊处 （二）急诊诊断室（各科诊室） （三）急诊抢救室 （四）急诊监护室（EICU） （五）观察室 （六）辅助检查室 （七）其他：急诊输液室、治疗室、急诊手术室、医护办公室、值班室。

组织结构 500张床位以下的医院设急诊室；500张床位以上的医院应设急诊科。 急诊科为一级临床科室，直接受院长或主管业务副院长的领导。 实行科主任负责制。设科主任1名，副主任1~2名，主治医师、住院医师若干名。 护士长1~2名，护士若干名，由医院护理部统一管理。

第二节  急诊科管理

一、急诊科工作质量要求

2.强调时间观念。时间长短是评价工作效率、医护质量和管理水平的重要标志之一。 1.良好的医德和献身精神。 2.强调时间观念。时间长短是评价工作效率、医护质量和管理水平的重要标志之一。 3.强调危重患者的抢救成功率和效率。 P41 时间概念：诸如医护人员的接诊时间，值班护士通知医生时间，抢救开始时间，进行治疗处理时间，留观察后确诊时间，转入院时间及患者死亡时间等等。）

4.抢救仪器、药品完备，固定放置。要严格执行交接班制度。做到“四定”、“三无”、“两及时”。 “四定”：定品种数量、定位置、定人管理、定期检查、消毒和维修。 “三无”：无责任性损坏、无药品过期、无器械性能失灵。 “两及时”：及时检查维修、及时领取补充。

5.各种抢救工作记录、表格、病历等应清楚、完整、及时、真实。 6.建立常见病、成批伤病员的抢救预案。 7.抢救工作组织要严密，做到人在其位、各尽其责。 8.严防差错事故。 9.分诊应迅速准确。 10.严防交叉感染。

二、急诊科人员编制 医生：主任、副主任、主治医师、住院医师（出诊医师）； 护士：护士长、护师、护士（出诊护士）； 其他辅助人员：卫生员、会计、担架员、安全保卫人员及有关医技人员。

急诊科人员编制 据1984年卫生司第36号文件。 如急诊量中等，而抢救量、监护量和观察病人较多，则急诊科人员适当增加。 如急诊科为2层楼面，医护人员也要相应增加。 急诊量 抢救量 观察 日观察 医师 护士长 护士 卫生 （日均人数） （日均人数） 床位数 人数 151～200 1 5～10 15 13～14 1 12～15 2 201～250 1～1.5 10～15 20 14～16 2 15～18 3 251～300 1.5～2 15～20 25 16～18 2 18～21 4 301～400 2～3 20～30 30 18～21 3 21～25 4 400以上 3以上 30以上 30以上 21以上 3以上 25以上 4以上

三、急诊科的工作制度

（一）急诊范围 P43 1．呼吸、心搏骤停。 2．各种危象。 3．突发高热，体温超过38.5℃（腋温）。 4．急性外伤。如脑、胸、腹、脊柱、四肢等部位的创伤、烧伤、骨折等，在24小时内未经治疗者。

5．急性大出血，如咯血、呕血、便血、鼻出血、妇科出血、外伤性出血及可疑内出血等。 6．急性心力衰竭、心律失常、心动过速、心动过缓、心肌梗死、高血压[超过24.0/14.7kpa(180/110mmHg)]。 7．昏迷、昏厥、抽搐、癫痫发作、休克、急性肢体运动障碍及瘫痪等。 8．呼吸困难、窒息、中暑、溺水、触电。

9．急性腹痛。 10．各种急性炎症。 11．耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食管异物。 12．急性过敏性疾病、严重哮喘、急性喉炎等。 13．各种急性中毒。 14．急性泌尿系疾患、尿闭、肉眼观或镜检血尿、肾绞痛、肾功能衰竭者。

15．急性眼部疼痛、红肿，突然视力障碍，急性青光眼，电光性眼炎及眼外伤等。 16．可疑烈性传染病。 17．急产、难产、流产、产前后大出血、子痫等。 18．其它经预检医护人员认为符合急诊条件者。

传染病分类 我国传染病防治法规定管理的传染病分为甲类、乙类和丙类,共35种。 甲类传染病是指: 鼠疫、霍乱。

鼠疫（Pestis） 又名黑死病。是由鼠疫杆菌引起的自然疫源性烈性传染病。 临床主要表现：高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。 世界上曾发生三次大流行，第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是1860年，播及60多个国家，死亡达千万以上。 本病远在2000年前即有记载。世界上曾发生三次大流行，第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，疫情持续五六十年。流行高峰期每天死亡近万人，共计死亡近1亿人；第二次大流行发生于公元１４世纪，持续近３００年。这次大流行仅在欧洲就造成２５００万人死亡，占当时欧洲人口的四分之一；意大利和英国死者达其人口的半数。据记载，当时伦敦的人行道上到处是腐烂发臭的死猫死狗,人们把它们当作传播瘟疫的祸首打死了。然而,没有了猫,鼠疫的真正传染源——老鼠，就越发横行无忌。第三次鼠疫大流行始于１８６０年，至２０世纪３０年代达最高峰，总共波及６０多个国家，死亡达千万人以上。 1793年云南师道南所著“《死鼠行》”中描述当时“鼠死不几日，人死如圻堵”。充分说明那时在我国流行十分猖獗。解放后，我国国内人间鼠疫已基本消灭，但自然疫源地依然存在，霸权主义者把鼠疫杆菌列为生物战剂之一，故防治鼠疫对我军国防和建设事业仍有非常重要意义。 传播途径：鼠 鼠虱 人。人对鼠疫普遍易感，无年龄性别之差，病后可获得持久免疫。6～9月高发。 　　随着人类卫生条件不断改善和对鼠疫的科学认识不断加深，鼠疫目前总体处于平稳状态。日本学者北里柴三郎和法国细菌学家Ａ·耶尔森在１８９４年发现并描述了鼠疫病原体——鼠疫杆菌。后来人们发现，鼠疫杆菌对干燥、热或紫外线抵抗力弱，煮沸１分钟即可被杀死，一般消毒药如甲酚、漂白粉、新洁尔灭和乙醇等均能杀死鼠疫杆菌，但该菌对于低温抵抗力很强，在冰冻组织中能生存数月至数年。科学家还发现，如果能够在发病２４小时内进行抗菌治疗，绝大多数患者都可以转危为安。

霍乱（cholera） 是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。 常经水、食物、生活接触和苍蝇等而传播。经水传播是最主要的传播途径， 临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物，并引起严重脱水、酸硷失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。 1820年该病传入我国，解放前每次世界大流行均波及我国，曾引起上百次大小流行，解放后几乎绝迹。 霍乱自古以来即在印度恒河三角洲呈地方性流行，1817～1923年百余年间发生过六次世界大流行。于1883年第五次大流行中，koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌。 霍乱是经口感染的肠道传染病，常经水、食物、生活接触和苍蝇等而传播。经水传播是最主要的传播途径，历次较广泛的流行或暴发多与水体被污染有关。经水传播的特点是常呈现暴发，病人多沿被污染的水体分布。重症霍乱病人的主要临床表现为剧烈腹泻、呕吐、脱水、循环衰竭及代谢性酸中毒等。如抢救不及时或不得当，可于发病后数小时至十多个小时内死亡。 据历史记载，霍乱共有７次大流行。第一次始于１８１７年，当时霍乱起于印度，传到阿拉伯地区，然后到了非洲和地中海沿岸；在１８２６年的第二次大流行中，它抵达阿富汗和俄罗斯，然后扩散到整个欧洲；第三次大流行，它漂洋过海，１８３２年抵达北美。２０年不到，霍乱就成了“最令人害怕、最引人注目的１９世纪世界病”。到１９２３年的百余年间，霍乱６次大流行，造成损失难以计算，仅印度死者就超过３８００万。１９６１年后霍乱又开始第７次大流行。这次起于印度尼西亚，然后传到亚洲其他国家和欧洲；１９７０年进入非洲，百年不见霍乱踪影的非洲从此深受其苦。世界卫生组织统计说，２００１年非洲霍乱患者占了全球的９４％；１９９１年霍乱袭扰拉丁美洲，一年内就造成４０万病例和４０００名死者，仅秘鲁经济损失就达７．７亿美元。  ２０世纪９０年代，霍乱患者数量呈现上升趋势。世界卫生组织称，它是对全球的永久威胁，并说“威胁在增大”。专家认为，霍乱之所以多年后卷土重来与环境恶化、卫生设施落后、居住条件恶劣、营养不良等因素有关，比如１９９１年秘鲁霍乱肆虐，主要在于它缺少清洁饮用水。     现有的霍乱疫苗只对部分人有效，并且由于疫苗有毒副作用，一些国家禁止使用。但霍乱不算最可怕的传染病，目前全球每年新增大约３０万起霍乱病例，病死率仅１％。霍乱很容易防治，只要不饮污水、不吃生冷不洁食物就不会感染。 临床表现：潜伏期数小时至6天，突然起病，100%的病人有腹泻，腹泻为无痛性无里急后重感，每日大便数次甚至难以计数，量多，每天2000～4000ml，严重者8000ml以上，初为黄水样，不久转为米泔水水样便，少数患者有血性水样便或柏油样便，腹泻后出现喷射性和边疆性呕吐，初为胃内容物，继而水样，米泔样，由于剧烈泻吐，体内大量液体及电解质丢失而出现脱水表现，轻者口渴，眼窝稍陷，唇舌干燥，重者烦躁不安，眼窝下陷，两颊深凹，精神呆滞，皮肤干而皱缩，失去弹性，嘶哑，四肢冰凉，体温下降，敌国液浓缩，脉搏细弱，心章低钝，血压下降，如不及时抢救危及生命，病人脱及及时得到纠正后，大多数症状消失，逐渐恢复正常，部分病人出现发热反应，一般38～39℃，持续1～3天自行消退，目前霍乱大多症状较轻类似肠类。

乙类传染病:病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性病疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻穆、百日咳、自喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭瘟、流行性和地方性麻彦伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、茫疾、登革热。 丙类传染病:肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风痊、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎,除霍乱、瘸霖、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

（二）急诊工作制度 首诊负责制 抢救制度 值班与交接班制度 观察室制度 查对制度 病历书写制度 会诊和转诊制度 抢救物品、器械管理制度

首诊负责制 是急诊科的工作制度之一。 首诊科室：凡是第一个接待急诊患者的科室。 首诊医师：凡是第一个接待急诊患者的医师。 首诊医院：凡是第一个接待急诊患者的医院。 首 诊 负 责 制 度   为加强门诊管理，切实提高我院门诊服务质量，提高病人满意度，为门诊患者提供安全、便捷、细致、周到的医疗服务，现制定我院首诊负责制度： 一、《首诊负责制》是指凡到我院门诊挂号的病（伤）员，首次接诊的科室和医师对病（伤）员的检查、诊断、治疗和抢救均负有直接责任的制度。 二、对门诊挂号的病（伤）员，首诊医师必须详细询问病史、认真进行体格检查和必要的辅助检查，并及时规范书写病历。 经检诊后，如认为属于本专业的疾病，首诊医师应对病（伤）员进行处理。如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师会诊。 经检诊后，如认为不属本专业的疾病，首诊医师应将挂号凭证交还患者，并安排患者到相应科室（专业）门诊就医。 三、首诊医师下班前，应将病（伤）员移交给接班医师，并当面交接清楚病情，做好记录后方可离去。 四、对来院的急、危、重症伤病员，首诊医师应采取有效的抢救措施。如不属本专业疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即赶到现场，以首诊医师的责任投入救治。 五、经检诊或抢救后，需住院治疗的病（伤）员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒收。 六、凡系决定收入院或转院治疗的急、危、重症伤病员，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送的伤病员，由首诊医师负责护送至病房或护送至他院。

首诊医师发现涉及他科或确系他科患者时，应在询问病史、体格检查、写好病历并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。不得私自涂改科别，或让患者取预检分诊处改科别。 凡是遇到多发伤、跨科疾病或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应首先承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊。在未明确收治科室前，首诊科室和首诊医师应负责到底。 如需要转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向医教科（医务处）汇报，落实好接受医院后方可转院。

急诊观察室管理制度 收治对象 危重症不宜搬动的患者； 符合住院条件，无床位不能入院的患者； 某些病症经治疗病情尚未稳定者。如高热、腹痛等。 不能立即确诊，离院后病情有可能突然变化者。 注意：传染病不予留观察。

及时治疗和护理：要按时、详细、认真地进行交班、接班工作，重要情况应作书面记录。急诊室值班医师早晚要各查床一次，重病随时查访，要贯彻三级医师查房制度，及时修订诊疗计划，提出工作重点。急诊值班护士要主动巡视病员，并及时记录和反映情况。 留观时间：一般不应超过3天。

抢救室管理制度 P44 抢救时，医护人员应按岗定位，按照相应疾病的抢救程序进行工作，严密观察病员病情变化，及时详细做好记录，严格执行查对制度，防止差错事故，口头医嘱执行时应加复述。应根据病员病情，及时予以给氧、吸痰，建立静脉通路，人工呼吸、胸外心脏按压、止血等应急处置，待病员病情稳定后方可移动病员。

抢救室应备齐中西医抢救药品、物品、器械和敷料等，并须放在固定位置，设专人管理，要有明显标记，不准任意挪动、挪用或外借。药品、器械用后应立即清理、消毒，然后放回原处。消耗部分及时补充，以备再用。对药品应经常检查，发现霉变、虫蛀或变质等情况应随时报告并更换。抢救室一切物品、药品、器械，每日应核对一次，做到班班交接，帐物相符。

涉及法律问题的伤病员处理办法 实行人道主义精神，积极救治，同时增强法律意识，提高警惕。 立即通知科主任、医务科并上报治安部门。 病历书写实事求是、准确清楚，病历要保管好切勿遗失和被涂毁。 开具验伤单及诊断证明时要实事求是，并经上级医师核准。 急诊安全护理 　　目前，法制意识已深入人心，急诊科作为一个小小的社会窗口，随时会遇到复杂的情况。急诊病人病情危重、流动量大，护士稍有疏忽，就有可能发生医疗纠纷，甚至是差错、事故。因此近年来我国各级医院急诊科均制定了一系列安全护理管理条例，如执行医嘱制度、查对制度、护理书写制度、交接班制度、抢救物品管理制度等等。有效地防止了差错事故的发生。同时对急诊护士进行自我保护教育，避免不必要的纠纷。 　　在急诊护理中的另一个问题值得注意：有时急诊护士会遇到涉及法律问题的病员，如自杀、他杀、交通事故、殴斗伤等等，此时护理人员要实行人道主义精神，以病人为中心，积极救治。同时应加强法制理念，提高警惕，及时通知上级部门或治安保卫部门。

对医疗工作以外的问题不随便发表自己的看法。 保留服毒患者的呕吐物以便做毒物鉴定。 昏迷患者的财物保管：交给家属（要有第三者在场）；值班护士代为保管（二人签字）。 留观查期间有家属或公安人员陪守。

第三节 急诊预检分诊

预检分诊 概念：是根据患者的症状和体征，区分病情的轻、重、缓、急及隶属专科，进行初步诊断、安排救治的过程。 分诊重点：病情分诊和学科分诊。

分诊目的 安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢救成功率。 提高急诊工作效率。 有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室内秩序并安排适当的诊治地点。 增加病人对急诊工作满意度。

分诊系统功能 经初步评估，根据病情决定优先诊治顺序。对需要抢救的危重患者开放绿色通道，并立即通知有关医师进行急救。病情稳定后在挂号收费。 给予病人初步的救护措施。如止血、吸氧等。 根据病情，优先安排病人进行简单的化验检查，缩短病人就诊时间。

减轻病人和家属的焦虑心情。 保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时间。 解答病人及家属的询问。 遇到暴力事件及时和保安部门联系。

分诊种类 院前分诊 灾难分诊 院内分诊

病情分级 一级： （急危症） 1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 2.决定：进入绿色通道和复苏抢救室。 3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。

二级： （急重症） 1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。 2.各诊室优先就诊。 3.目标反应时间：<15分钟。即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95％的病人。

1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。 三级： （急症） 1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。 2.决定：各诊室候诊。 3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。

3.目标反应时间：<180分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。 四级： （非急诊） 1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。 2.决定：可在急诊候诊或去门诊候诊。 3.目标反应时间：<180分钟。能在目标反应时间内处理90％病人。

分诊评估手段和技巧 护理体检注意“三清”。 听清——病人或陪伴者的主诉； 问清——与发病或创伤有关的细节； 看清——与主诉相符合的症状和体征及局部表现；

（一）望闻问切法 1.问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历史和现状。 2.看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、体位、姿态等来判断患者的病情。 3.听：听说话声音、呼吸、咳嗽等

4. 闻：特殊气味。 5.触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位 6.查：体温、血压、瞳孔等。

（二）分诊技巧

SOAP公式 Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料。 Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。 Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析。 Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。

病例分析—1 病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。

S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。 O（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。 A（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。 P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外科医生进行处理。（1级）

病例分析—2 患者，女，55岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。

S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。 O（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速。 A（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可能性最大。 P（计划）：内科诊室，优先就诊。 （2级）

PQRST公式—描述疼痛病人主诉 Provokes（诱因）：疼痛的诱因是什么？怎样可以缓解？怎样加重？ Quality（性质）：疼痛的性质？ Radiates（放射）：疼痛的位置？有无放射？ Severity（程度）：相当于1～10哪个数字？ Time（时间）：疼痛开始时间？持续时间？

病例分析 患者，男，34岁。饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，疼痛似刀绞一样，弯腰时疼痛加重。疼痛位于右上腹，并向右肩部放射。疼痛剧烈但勉强忍受，如果用数字1～10表示，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。

P（诱因）：饱餐后出现腹痛，伴恶心、呕吐，弯腰时疼痛加重。 Q（性质）：疼痛似刀绞一样 R（放射）：疼痛位于右上腹，向右肩部放射。 S（程度）：疼痛剧烈但勉强忍受，病人说自己的疼痛“大约相当于8”。 T（时间）：以往曾有2次类似发作，每次均在饱餐后，持续时间不等。 A（估计）：可能是急性胆囊炎。 P（计划）：外科诊室，优先就诊。

多个病人同时来诊 病人1：男性，60岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来。 病人2：16岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊室。一脚着地。踝部红肿。

病人3：男性，27岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。 病人4：女性，76岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面色苍白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。

A（估计）、P（计划） 病人3：呼吸骤停。立即送抢救室。 病人4：休克的可能。立即送抢救室。 病人1：腰扭伤可能性最大。外科诊室，优先就诊。 病人2：踝关节扭伤可能性最大。急诊骨科候诊。

作业题 一冠心病病人，平日有心绞痛发作病史，近3天胸痛频繁发作，来急诊就诊。病人自述最近由于工作繁忙故经常加班，非常劳累，胸痛似刀绞，服硝酸甘油等抗心绞痛药物不能缓解，且疼痛向肩背部放射，如果用1～10数字来比喻疼痛，病人说自己的疼痛“大约相当于7”。请说明如何用PQRST公式描述。

答案 P（诱因）：病人可能由于经常加班，非常劳累导致。 Q（性质）：疼痛似刀绞一样 R（放射）：胸部疼痛，且疼痛向肩背部放射。 S（程度）：“大约相当于7”。 T（时间）：胸痛持续3天，不能自行缓解，且服药后疼痛也不能缓解。