肾综合症出血热诊治 西安市第八医院暨陕西省传染病医院 许荣放 E-mail:xurongfang@189.cn

肾综合征出血热（HFRS） 汉坦病毒属病毒 汉坦病毒肺综合征（HPS） 我国近年年发病仍维持在3.5万~6万人 疫苗普种仍存在不少困难

汉坦病毒的结构 单链负股的RNA病毒 基因组由大中小三个片段构成 结构蛋白:囊膜糖蛋白和核衣壳蛋白 汉坦病毒结构模式图 糖蛋白1 糖蛋白2 核蛋白 汉坦病毒结构模式图

汉坦病毒的传播途径 本病为多途径传播 接触 —— 动物源性传播 吸入 —— 呼吸道传播 食入 —— 消化道传播 叮咬 —— 虫媒传播

病理机理 汉坦病毒直接的细胞病变作用 免疫损伤可能是HV感染损伤的主要机制。 感染后高水平的特异性抗体可以检测到，且体内的病 毒复制难以发现。 CD8+ T淋巴细胞和B淋巴细胞显著升高，TNF-a, γ干扰素和IL-6明显升高，伴单核细胞浸润。 表明抗病毒免疫反应导致感染机体的损伤。

汉坦病毒感染后可以产生混合型的 TH1/TH2免疫应答，NP主要诱生TH1，而G1、G2主要诱生TH2型应答 细胞因子/趋化因子应答 汉坦病毒感染后可以产生混合型的 TH1/TH2免疫应答，NP主要诱生TH1，而G1、G2主要诱生TH2型应答

出血热休克

HFRS发病机制与临床的联系 炎症介质 细胞因子 病毒直接作用 免疫 作用 病毒血症 发热 出血 肾损害 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 广泛小血管病 变内皮细胞肿 胀 变性坏死 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 病毒直接作用 血容量减少 出血 肾损害 休克 低血压 免疫 作用 少尿期 多尿期 恢复期 扩张（充血） 通透性 脆性 。 炎症介质 细胞因子

临 床 表 现

｛ ｛ 潜伏期 7--46天，一般为2周左右 三大主征（发热、出血、肾损） 典 型 病 例 五期经过 轻症----越期 非典型 潜伏期 7--46天，一般为2周左右 三大主征（发热、出血、肾损） 典 型 病 例 五期经过 轻症----越期 非典型 重症----重叠（前两期或三期） ｛ ｛

（一）发热期 1. 感染中毒症 畏寒、高热、“三痛”、消化道及精神神经症状； 2. 充血出血症 “三红”，粘膜皮肤出血，重症患者有腔道出血； 1. 感染中毒症 畏寒、高热、“三痛”、消化道及精神神经症状； 2. 充血出血症 “三红”，粘膜皮肤出血，重症患者有腔道出血； 3. 渗出水肿症 面部水肿，球结合膜水肿。

（二）低血压休克期 可以表现为低血压倾向、低血压和休克。 休克患者多有面色苍白，皮肤发花，四肢发凉，脉搏细弱， 呼吸急促， 尿量减少， 血红蛋白增高。

少尿期 少尿倾向 24小时尿量  1000ml 少 尿 24小时尿量  500ml 无尿（尿闭） 24小时尿量  50ml 尿毒症： 头昏、软弱、面部浮肿、厌食、恶心、呕吐、腹泻及高血压和贫血等。 代谢性酸中毒：水中毒，低钠和高血钾等水盐失衡。 高血容量综合征 ： 面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大、进行性高血压、出血倾向加重等。

少尿期为本病的极期，易合并多种严重的并发症： 如心衰、 肺水肿、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、 脏器出血或大 出血（如脑出血、消化道出血、肺出血、尿血及阴道出血等）、 肾脏破裂、 严重继发感染等。

（四）多尿期 每日尿量超过 3000ml 为多尿； 尿量增至每日2000ml 即开始进入多尿期； 多尿期应注意营养失衡综合征、合并其它病原体感染、脱水及电解质紊乱、出血及二次休克等严重并发症。

（五）恢复期

实验室检查 （一）血尿常规（三高一低） 白细胞总数和分类计数增高， 异型淋巴细胞比例增高； 发热期末及低血压休克期Hb增高； 血小板计数减低； 尿蛋白明显增多，可伴血尿、管型尿及尿中膜状物。

1. 血清学实验 主要检测抗HV-IgM 和IgG抗体，检测方法有IFA、ELISA等； （二）血液生化检查 （三）凝血功能检查 （四）免疫功能检查 （五）特异性检查 1. 血清学实验 主要检测抗HV-IgM 和IgG抗体，检测方法有IFA、ELISA等； 2. 病毒抗原的检查 3. 病毒核酸的检查 分子杂交和RT-PCR

临床表现形象归纳 高烧脸红酒醉貌      头痛腰痛像感冒     皮肤粘膜出血点      恶心呕吐蛋白尿

诊断和鉴别诊断

早期诊断仍主要依靠： 流行病学资料、 早期临床症状、体征 和实验室检查， 进行综合分析而确诊。 在流行病地区和流行季节要贯彻“疑诊从宽，确诊从严，扩大留检”的原则， 也应注意鉴别诊断，以防误诊和漏诊 。

诊 断 （一）流行病学史： （二）临床表现： （三）实验室检查 流行季节，在发病前2个月内，有疫区野外作业或留宿史，或鼠类直接间接接触史。 诊 断 （一）流行病学史： 流行季节，在发病前2个月内，有疫区野外作业或留宿史，或鼠类直接间接接触史。 （二）临床表现： 发热，“三痛”，“三红”，皮肤粘膜出血，球结合膜水肿，肾区叩击痛。 （三）实验室检查 血尿常规的“三高一低”， 单份血清抗HV-IgM阳性或双份血清抗HV-IgG阳性且效价增高4倍以上者。

鉴别诊断 不典型病例须与以下疾病鉴别： 发热性疾病 上感、流感、流脑、败血症等。 出血性疾病 急性白血病、过敏性或血小板减少性紫癜等。 发热性疾病 上感、流感、流脑、败血症等。 出血性疾病 急性白血病、过敏性或血小板减少性紫癜等。 肾脏疾病 肾小球肾炎、肾病或肾盂肾炎等。 其它：如急腹症，感染性腹泻，肝炎等。

上呼吸道感染及流感： (1)流行病学特点： “两感”常与气候变化有关，有家庭或单位聚集性发病特点，出血热常为散发。 (1)流行病学特点： “两感”常与气候变化有关，有家庭或单位聚集性发病特点，出血热常为散发。 (2)症状： “两感”以上呼吸道炎症状为主，如鼻宰、流涕、喷嚏、咳嗽、咽痛等症状明显，退热后很快好转；而出血热患者全身酸痛较重，退热后府情继续加重。 (3)体征： “两感”除咽部充血外，一般没有明显的异常体征。而HFRS可有醉酒样外貌和球结合膜水肿、肾区叩击捕、皮肤出血点．应仔细检夜。另外， HFRS毛细血管脆性试验阳性，甚至在心电图检查时皮肤也可出现许多针尖状密集的出血点。 (4)检验：血常规与PLT： “两感”患者WBc总数多降低，极少出现类白血病反应。而HFRs白细胞总数增局．异常淋巴细胞增高，有时出现类白血病反应，动态观察PLT有减少。 (5)尿常规检查： “两感”患者，可出现发热性尿蛋白，但很少在1+以上，退热后较快恢复正常。而HFBS尿蛋白常在++以上，随病程和病情的进展，尿蛋白进行性增加，因此，对疑似患者应反复检查尿常规甚至应见尿就查，对诊断有重要意义。

急腹症 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎

治 疗 抓好“三早一就” 把好“四关” 对减轻病情、缩短病程和改善预后具有重要意义 （早诊断、早休息、早治疗和就近在有条件的地方治疗）， 治 疗 抓好“三早一就” （早诊断、早休息、早治疗和就近在有条件的地方治疗）， 把好“四关” （休克、肾衰、大出血和继发感染）， 对减轻病情、缩短病程和改善预后具有重要意义

“三早一就”，即早发现，早休息，早治疗，就地在有条件的地方治疗。 液体疗法为主的综合治疗。 预防性治疗 治疗原则 “三早一就”，即早发现，早休息，早治疗，就地在有条件的地方治疗。 液体疗法为主的综合治疗。 预防性治疗

发热期 本期治疗原则是： ①抗病毒、 ②调整免疫功能， ③缓解病毒血症, ④减轻血管损伤， ⑤补充耗损体液，预防低血压休克发生。

低血压休克期 扩容 液体种类以平衡盐为主, 适当输入血浆等胶体液，晶胶比例为3:1。 扩容量要足，速度要快。 纠酸 5%碳酸氢钠为主； 吸氧 扩容 液体种类以平衡盐为主, 适当输入血浆等胶体液，晶胶比例为3:1。 扩容量要足，速度要快。 扩容注意事项，扩容有效的指标（血压、心率、血色素、末梢循环、尿量等）。 纠酸 5%碳酸氢钠为主； 吸氧 强心 活管 常用多巴胺和阿拉明 激素

少尿期 稳定机体内环境 维持水电平衡，酸硷平衡， 限制液体入量，补足热量； 促进利尿 速尿、丁脲胺或利尿酸钠等 导泻 20%甘露醇、番泻叶等 稳定机体内环境 维持水电平衡，酸硷平衡， 限制液体入量，补足热量； 促进利尿 速尿、丁脲胺或利尿酸钠等 导泻 20%甘露醇、番泻叶等 血液透析 积极防治并发症 如腔道出血、高血容量综合征、感染、心衰肺水肿、ARDS等。

少尿期治疗原则

加强支持、营养， 防止失水、低钾低钠、 防治继发感染。 多尿期 加强支持、营养， 防止失水、低钾低钠、 防治继发感染。

恢复期 适度活动，加强营养， 积极治疗后遗病症如高血压、贫血、 腰痛、多尿及慢性肾功不全等。

休克期治疗

治疗原则： 治疗原发病 液体治疗 改善毛细血管通透性 保证组织供氧

治疗 一、积极治疗原发病 抗病毒治疗：利巴韦林 对症治疗：降温、镇静。

治疗 二、液体治疗 液体种类的选择： 临床常用的液体包括： 晶体液 和胶体液， 长期以来，CLS时给予晶体液还是胶体液还存 在争议。

液体种类 目前临床上常用补充血容量的液体可分为以下三种： （1）晶体溶液:生理盐水、林格液及其他电解质溶液。 治疗 液体种类 目前临床上常用补充血容量的液体可分为以下三种： （1）晶体溶液:生理盐水、林格液及其他电解质溶液。 （2）天然胶体:这类制剂一般有全血、白蛋白、红细胞悬液、新鲜或冻干血浆等。 （3）人工胶体:人工胶体是近年来常用的补充血容量的液体.其包括羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐等。

晶体液的优势是: 晶体液分布容积大，输入后可迅速进入细胞外液，补充血容量也补充组织间质容量的缺失。 治疗 晶体液的优势是: 晶体液分布容积大，输入后可迅速进入细胞外液，补充血容量也补充组织间质容量的缺失。 但晶体液的半衰期短，需要补充失液量的4～6倍且重复使用才能维持血容量。 大量的晶体液可稀释血浆白蛋白，降低血浆胶体渗透压，输注后会很快扩散至组织间，导致组织水肿加重。 CLS的渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更容易渗漏到组织间，因此晶体一般不作为首选。

治疗 新鲜冰冻血浆 虽是理想的容量扩充剂，但存在免疫问题和传播疾病的危险。所以新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂使用。

治疗 右旋糖酐和明胶制剂 在体内的半衰期相对较短， 扩容作用较弱， 有一定的不良反应， 目前临床上较少应用。

羟乙基淀粉（HES） 是一类带有羟乙基集团的支链淀粉，HES分子质量为100～200ku。 治疗 羟乙基淀粉（HES） 是一类带有羟乙基集团的支链淀粉，HES分子质量为100～200ku。 中分子HES可减少血管通透性，抑制内皮细胞对血浆白蛋白的胞饮作用，保持血浆容积，使组织内渗透压不致升高，血管源性水肿程度减轻。 HES200/0.5影响毛细血管通透性的机制可能与胶体生物大分子作用于内皮细胞糖蛋白、毛细血管孔隙、内皮细胞、毛细血管基底膜有关。 又因HES是多种形状、大小、分子量不同的分子组成的混合物，在CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS，这决定了其“堵漏作用”更强，具有独特的堵塞和防止毛细血管渗漏作用。 另外，羟乙基淀粉在组织氧供、器官灌注、内皮细胞活性、炎性反应及毛细血管渗漏等方面都具有正性作用，故目前临床上将其作为CLS液体治疗的首选液体。

治疗 关于白蛋白的使用， 国外文献多认为发生CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在组织间，引起或加重组织水肿，发生组织氧化并最终导致多器官衰竭。

Wilkes等对使用白蛋白、晶体或无白蛋白治疗的结果进行荟萃分析 使用白蛋白对提高生存率无明显作用，并且可能降低生存率。

国内专家认为 白蛋白用于CLS是否有效关键在于使用的时 机及用法： 治疗 国内专家认为 白蛋白用于CLS是否有效关键在于使用的时 机及用法： 在CLS的渗漏期，应先采取措施控制原发病，使用药物如乌司他丁改善毛细血管的通透性，并选择HES“堵漏”。 与此同时，给予较大剂量的白蛋白及速尿， 其目的是在迅速提高胶体渗透压的同时将组织中渗漏的水“拉”到血管内并通过肾脏排出，从而减轻全身水肿。上述观点在临床危重症CLS患者的救治中已得到充分证明。

治疗 液体的分期治疗 CLS的渗漏期和恢复期的病理生理过程和临床表现均存在差异， 因此液体治疗应根据病理生理过程而有所区别。

在CLS的渗漏期 应在严密监测下进行液体复苏，力求维持机体的有效循环血量。 治疗 在CLS的渗漏期 应在严密监测下进行液体复苏，力求维持机体的有效循环血量。 在液体种类的选择上,一般选用新一代羟乙基淀粉、红细胞悬液等结合一定比例的晶体液。 有凝血功能障碍的在此期可选用新鲜冰冻血浆，但不主张使用白蛋白扩容。 此期可能会出现少尿甚至无尿，但是不应使用利尿剂，因为此时的少尿或无尿是由循环血量不足造成的。

液体治疗中的监测： 由于CLS的病理生理特点比较特殊，所以使用常规监测已不能反映真实的有效循环血量。 研究显示，中心静脉氧饱和度、碱缺失、氧输送指数、氧消耗指数、胃黏膜内pH、血乳酸及乳酸清除率、每搏变异指数、胸内血容积指数、血管外肺水指数、脉压变异指数的监测优于传统的方法。

治疗 三、改善毛细血管通透性：

肾上腺皮质激素 有研究表明在CLS渗漏期使用小剂量肾上腺皮质激素可抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏， 治疗 肾上腺皮质激素 有研究表明在CLS渗漏期使用小剂量肾上腺皮质激素可抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏， 同时又可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制。

5、保证组织供氧 CLS在肺部表现和ARDS有相似的病理生理过 程，主要为毛细血管通透性增高所引起的肺 间质水肿、肺顺应性下降， 治疗 5、保证组织供氧 CLS在肺部表现和ARDS有相似的病理生理过 程，主要为毛细血管通透性增高所引起的肺 间质水肿、肺顺应性下降， 所以为了保证组织供氧可以采用较高的吸入氧浓度。 若发生严重低氧血症，可行呼吸机械通气治疗。

输液量 发热期治疗 一般每日补液量为1000~2500ml.应使尿量持续在1500ml/24h以上.也可按公式补给: 每天输液总量(ml)=出量(尿量+粪量+吐物量)+2.4×体温升高度数×体重(kg)+800~1000ml 发热初期可给1/2张液,中期2/3张液,晚期以等张平衡盐液为主. 渗出体征明显时,应及时补充胶体液.以预防休克发生.一旦确定24h入量,即求出每分钟滴数(滴/min)=输液总量/3×h

预防输液反应 一旦发生输液反应,常使病情急速恶化,甚至引起难治性休克,导致患者死亡。 输液前加温液体。 发热期治疗

休克时血浆渗出量和渗出速度 休克期治疗 HFRS血管损伤，以及血浆渗出量和渗出速度随休克时间延长而急速加剧。 在抢救休克时，要迅速补充血容量，使血压迅速回升，必须解决两个问题即扩容量和扩容速度。 休克期治疗

血浆渗出量与扩容量的关系 要补足有效循环血量,必须补充三个液量,即: ①休克时已渗出量（第一扩容量）。 ②扩容抢救过程中血浆的继续渗出量（第二扩容量）。 ③维持有效循环血量及血压的液量（第三扩容量）。

快速扩容指标: 扩容量应根据病情变化，严格控制。 以下指标可作为休克纠正的参考指标： 休克期治疗

①临床指标: 休克期治疗 i SB>13.3kpa; ii 脉压>4kpa.; iii 心律在100次/min一下, 心音有力; iv 尿量>25ml/h; v Hb在150g/L一下, 红细胞比容在50%以下; vi 病人安静, 呼吸平稳, 四肢温暖, 指端循环良好. 休克期治疗

②血压指标: 休克期治疗 一般情况下, 低血压倾向, 需1000~1500ml; 低血压,需1500~2000ml; 开始时, 应以所需量的1/3~1/2快速加压输入. 休克期治疗

③尿量指标: 休克期治疗 每天尿量应保持在1500~2500ml, 加上每天约1000ml生理消耗, 则每天输入量(包括口服)应为2500~3500ml.。 休克期治疗

扩容量应以保证补足血容量，提高有效循环血量，提高血压，纠正休克的需要，如果这个目标没有达到，就应大胆进行加压快速扩容，不要拘泥于液体量的多少，只要使休克恢复，就是最大的成功，血压恢复后，尚还有足够的时间，可采取相应的措施，使病人渡过少尿期。 休克期治疗

其他抢救措施 休克期治疗

（1）调整血管紧张度 下面几点注意事项，可供选用血管活性药物时参考： （1）调整血管紧张度 下面几点注意事项，可供选用血管活性药物时参考： ①补足血容量的基础上使用。 ②必须对微血管的改变做出正确判断。 ③由小剂量、低浓度、慢速度开始。 ④用药无效时，应寻找原因，不应盲目增加剂量。 ⑤与氢化考地松联合应用，有提高效果作用。 ⑥血管收缩剂和血管扩张剂可联合应用，有提高效果作用。 ⑦心功不全者应强心。 ⑧注意纠酸、电解质紊乱，注意保温、护肾。 休克期治疗

（2）纠正酸中毒，维持电解质平衡 （3）纠正心力衰竭 （4）镇静剂的应用 （5）出血的治疗 （6）利尿剂的应用 （7）预防感染

（三）影响休克抢救效果的一些因素 休克期治疗 1、抢救时机 2、未补足有效循环血量 3、不适当使用血管活性药物 4、输入大量低温液体 5、出血 6、继发感染 7、腹腔、胸腔或心包内积液 8、心力衰竭 9、酸中毒 10、肾上腺皮质激素的影响 11、大剂量维生素c的影响 休克期治疗

（四）难治性休克 休克期治疗

1、难治性休克发生的原因 休克期治疗 病情严重 发病早期未获休息 病后误诊误治 不适当的转运病人 使用大剂量的肾上腺皮质激素 合并严重感染 合并DIC和继发性钎溶 在休克前或早期使用血管活性药物 没有按扩溶规律进行扩溶 合并严重出血 输入大量低温液体 缺氧和代谢紊乱 心肌严重损害 合并肾功衰竭 出现多器官功能衰竭 休克期治疗

2、难治性休克的预防与治疗 休克期治疗 休克不能纠正的最主要原因有三个方面 血管严重损害 严重出血 合并多脏器衰竭 把好休克早期抢救关：快速扩容 晚期休克： 加压输液、动脉冲击输液。 强放血管活性药物（去甲肾上腺素、酚妥拉明）。集中大剂量胶体液。有望使血压回升。 休克期治疗

预 防 （一）灭鼠防鼠 （二）灭螨防螨 （三）监测疫情 预 防 （一）灭鼠防鼠 （二）灭螨防螨 （三）监测疫情 （四）接种疫苗 当前应用的主要为HV灭活疫苗，正在研制减毒活疫苗、多肽疫苗、活毒载体苗及DNA疫苗等。

热烈庆祝 西安市第八医院艾滋病房成立 是目前陕西省唯一专科艾滋病房 病房48张 医护人员21人 已接诊住院患者400余人 门诊接受国家免费艾滋病抗病毒治疗患者1000余人 病区电话：029-89356625（护办） 咨询电话：15319468246（医办）

感谢聆听！ 西安市第八医院暨陕西省传染病医院