福建医科大学附属第一医院进修生 钱国伟 原单位 南平市建阳第一医院 2015.10.19 乳腺癌的X线诊断及鉴别诊断 福建医科大学附属第一医院进修生 钱国伟 原单位 南平市建阳第一医院 2015.10.19
女，35 岁，发 现 右 乳 肿 物 数 月 。
右乳纤维腺瘤。
女， 35 岁， 发 现 右 乳 肿 物 3 月。
右乳囊肿
女，39岁，发现右乳肿物 1 年余。
右乳浸润性癌。
女，49岁，发现左乳肿物半月。
左乳浸润性癌。
女，60岁，发现左乳肿物2天。
左乳浸润性导管癌。
女，32岁，发现右乳肿1个 月。
右乳上方及内侧浸润性导管癌。
女，41岁，发现左乳肿物2月余。
左乳肿物(9点钟方向）纤维腺瘤。
女，21岁，双乳胀痛月余。
左乳纤维腺瘤。
女，35岁，发现右乳肿物1个月。
右乳纤维腺瘤。
女，65岁，发现右乳肿物2个月。
右乳局部肉芽肿及钙化。
女，51岁，发现左乳肿物1月余。
左乳浸润性导管癌。 左腋下淋巴结未见明显癌转移。
女，73岁，体检。
右乳浸润性导管癌。
比较影像学 钼靶X线摄影 、超声检查及MRI检查是乳腺诊断的黄金组合。 钼靶X线摄影：对微钙化敏感；对小乳房及致密型不敏感，有辐射。 超声检查：对囊肿及实性肿块敏感，可看血供，无辐射；对微钙化不敏感。 MRI检查：对软组织分辨力高，多参数、多角度成像，无检查盲区，无辐射；对微钙化不敏感。
不同检查技术对乳腺癌检出率（敏感性） X线乳腺摄影 67.8% 超声检查 83% X线乳腺摄影+超声检查 91.5% MRI 94.4%
局部点压迫、局部放大摄片 评估钙化 更好识别病灶，边缘更清晰 决定局限性致密影是否真实
乳腺实质构成分类（旧版） 脂肪型：双乳几乎都为脂肪 ，乳腺腺体小于25% 少量腺体型：乳腺腺体在25%-50% 多量腺体型：乳腺腺体在50%-75% 致密型：乳腺腺体大于75%
乳腺X线摄影BI-RADS部分更新细节 不按乳腺实质与脂肪的百分比来分类，主要根据乳腺构成的纤维腺体组织密度高低和分布范围来划分，用小写英语字母a,b,c,d来表达乳腺实质构成分类，以区分BI-RADS（美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统）分类所使用的阿拉伯数字。
乳腺实质构成分类 a(脂肪类)：双乳几乎都为脂肪 b(散在纤维腺体类):纤维腺体密度小区域性分散 c(不均匀致密类)：双乳不均匀性致密，可遮掩小肿块，可为弥漫和局限两种情况 d(极度致密类)：双乳极度致密，使乳腺X线摄影敏感性降低
a类 b类
c 类 d 类
乳腺癌 中国虽非乳腺癌的高发国家，但它的发病率逐年 呈上升趋势，病因至今仍未完全明了，常发生在生 活水平高和文化水平高的妇女，有明显的家族遗传 史，乳腺癌是激素依赖性的恶性肿瘤，卵巢分泌雌 激素过多时，可引起乳腺的增殖与癌变。
易发生乳腺癌 1.有乳腺癌家族史。 2.月经初潮早于12岁，绝经晚于55岁。 3.未生育，第一胎生育年龄超过35岁。 4.一侧乳腺癌。 5.胸部多次X线照射者。 6.肥胖;长期高热量饮食。
乳腺癌好发于绝经前后40-60岁妇女。临床表现为乳腺肿块，可伴有乳头回缩、乳头溢血及疼痛。病理上分为三类：（1）非浸润性癌；（2）浸润性非特殊型癌；（3）浸润性特殊癌。
乳腺癌的主要征象 肿块或结节 恶性钙化
肿块或结节影的特点 密度：恶性肿块多为高密度，即高于腺体及一般良性肿块密度，密度越高，越应怀疑恶性。
边缘：肿块边缘分叶，光滑可整齐。若癌 周结缔组织因反应性充血、炎性渗出或水 肿，可在肿块周围形成不规则透亮环，称 “晕征”。
分叶 境界不清 毛刺 边缘
形状：多呈不规则、类圆形及分叶形。
圆形 卵圆形 分叶状 不规则形 从上到下恶性度升高
大小：乳腺癌的肿块X线测量大小多较临床扪诊小1-4倍。这是由于癌性肿块的周围常合并有炎性浸润、水肿、癌瘤扩展浸润或毛刺等。
是瘤灶局部营养不良而坏死，坏死区内磷酸钙的钙盐沉着。 恶性钙化 是瘤灶局部营养不良而坏死，坏死区内磷酸钙的钙盐沉着。
恶性钙化的特点 大小：钙化颗粒直径均小于0.5mm。 形状：呈泥沙样、杆状或团簇状。 数目：钙化颗粒数目多，从几个至上百个不等。 密度：密度低而不均匀。
分布：恶性钙化多为成簇分布，即在1平方厘米内有10枚以上钙化，聚集成堆。常分布在肿块内部、外部或肿块内部及外部兼有。微小钙化总数超过30枚或每平方厘米超过20枚，都表明癌的可能性增加。
区域性分布与区段分布的区别 区域性分布指钙化散在分布，不符合导管分布，分布超过一个象限大部以上。恶性可能性小。 区段分布指钙化沿导管及其分支分布，可为良性或恶性，细针或不定形钙化呈区段分布，考虑恶性可能。
右乳浸润性导管癌。 泥沙样钙化 2118，48岁，左乳斜位。
左乳浸润性导管癌。 杆状钙化 1768，38岁，右斜位。
区域分布
区段分布
次要征象：是肿块周围组织受癌肿浸润或由于肿瘤代谢引起的异常改变。 1 次要征象：是肿块周围组织受癌肿浸润或由于肿瘤代谢引起的异常改变。 1.皮肤增厚、局限凹陷及脂肪层浑浊：除乳晕外，乳房皮肤厚度超过3mm，乳根部超过5mm，毛囊孔扩大，形成橘皮样变。 2.乳头内陷：形成漏斗征，即乳头陷入乳晕形成外宽内窄的三角形致密影。 3.血供增加：肿瘤及周围见粗大的血管迂曲扩张。
4. 导管征：导管管腔内出现癌栓，可致导管扩张。 5 4.导管征：导管管腔内出现癌栓，可致导管扩张。 5.淋巴结肿大：是指实性淋巴结直径大于2cm，可有毛刺及细砂样簇状钙化，小淋巴结不能排除。 6.结构扭曲：导管、腺泡周围纤维组织发生局部扭曲、走行紊乱，无明显肿块。 7.不对称致密影及绝经后进行性致密影。
左乳浸润性导管癌。 皮肤增厚 767，52岁，右乳浸润性导管癌。
左乳浸润性导管癌 漏斗征 613，69，右轴位，右乳浸润性导管癌伴派杰氏病（乳头、乳晕）。
左乳浸润性导管癌 排笔状血管 936，33岁，左乳斜位，排笔状血管。 左乳恶性黑色素瘤。
右腋下淋巴结肿大
腋下淋巴结
扩 张 的 导 管
乳腺癌诊断要点 1.患者多为40-60岁，有相应临床症状。 2.肿块密度高，形不规则，不光滑，分叶及毛刺。 3.恶性钙化，密度不均质，大小不均质，形 态不均质；分布呈簇状，线性走行，也可段 性分布。
具有两个或两个以上主要征象,或一个主要征象加上两个 或两个以上次要征象,可诊断乳腺癌,典型恶性钙化也可 诊断,部分次要征象也可以单独存在，如局部结构紊乱， 腋下淋巴结肿大，进行性致密影及不对称致密影，应随 访或活检。
BI-RADS分类 适用于乳腺X线摄影(2013年版) BI-RADS 0类:未定类—需结合旧片或其他影 像学检查 (乳腺癌可能性: 视情况填写) BI-RADS 1类:阴性. (恶性可能性: 0%) BI-RADS 2类:良性病变. (恶性可能性: 0%) BI-RADS 3类:可能良性病变,(恶性可能性 ≤2%,需要随访6月后复查)
BI-RADS分类 适用于乳腺X线摄影(2013年版) BI-RADS 4类：（考虑恶性，需要组织学诊断） 4A类（ 恶性可能性>2% ≤ 10%） 4B类（恶性可能性>10%≤50%） 4C类 （恶性可能性>50%<95%）
BI-RADS 5类： (恶性可能性: ≥95%，需要组织学诊断) 明确使用“likelihood”(可能性)一词。
乳腺良性病变 乳腺炎 乳腺增生症 乳腺囊肿 乳腺纤维腺瘤
乳腺炎 哺乳期多见 乳腺密度增高，与炎性乳癌表现相似 可伴脓肿形态，有局灶性肿块，大多位于乳晕下，可呈毛刺状，与癌肿类似 疼痛，红斑、皮肤增厚，乳头回缩，腋下淋巴结肿大 抗生素治疗有效，若疗效不明显，可考虑穿刺
Abscess Mastitis
囊肿 包括单纯性囊肿、乳汁潴留囊肿（积乳囊肿） 由于腺管阻塞，末端腺泡扩大 大多数境界清楚，年龄35-50岁多见 圆形或卵圆形，也可分叶状见变形 可见钙乳，蛋壳样钙化
囊肿
乳腺增生症 乳腺增生是乳腺组成结构在雌、孕激素周期性刺激作用下增生与复旧过程，它是生理过程，是一种临床综合征，大部份不是真正的疾病，只有少部分属于非典型增生，可再发展成原位癌。 常见于30-50岁妇女，双乳经前期胀痛，经后期减轻或消失。 双乳弥漫性密度增高，呈不均匀片状影，边界模糊，外上象限多见，也可表现串珠状结节影。有时也表现非对称的斑片状影。
乳腺增生症
纤维腺瘤或腺纤维瘤 最常见，年龄从青春期至40多岁多见 腺体及纤维两种成分为主 境界清楚，卵圆形，常分叶，密度高及均匀 有薄环、晕征，20%多发 粗大、爆米花样钙化 青春期巨大纤维腺瘤，通常大于6cm，常有细胞变异
密度 等-低密度，可含脂肪 等-高密度，无脂肪 大小比 大等于临床测量 常小于临床测量 良性 肿块 恶性肿块 形状 圆形，椭圆形 分叶，不规则形 边缘 光滑 毛糙 密度 等-低密度，可含脂肪 等-高密度，无脂肪 大小比 大等于临床测量 常小于临床测量 钙化 肿瘤内粗大钙化 肿瘤内或外细砂样簇状线样/分支状钙化 血运 正常 增加 皮肤及乳头 正常 ,皮下脂肪清晰 凹陷，皮下脂肪可浑浊。
良性 钙化 恶性钙化 发生率 较少 较多 密度 致密 致密或淡薄 大小 大于0. 5mm 小于0 良性 钙化 恶性钙化 发生率 较少 较多 密度 致密 致密或淡薄 大小 大于0.5mm 小于0.5mm 形态 爆米花，圆木形等 针样，细砂样线样等 数目 10枚以下 10枚以上 分布 区域分布或较大范围 区段簇状分布 发展 3-12月无变化 3-12月有增加
典型良性钙化 皮肤钙化 血管钙化 粗糙钙化 粗棒状钙化 圆形或点状 蛋壳样环状钙化 中空状钙化 缝线钙化 牛奶样钙化 营养不良钙化
谢谢大家！
右乳浸润性性癌
右乳浸润性性癌