特殊兒少的教養及輔導技巧 以提升自尊為例 顏正芳 高雄醫學大學精神科

「特殊兒少」沒有確切定義 只要有以下任何方面的困擾，都是需要協助的對象： 情緒：過度低落、焦慮、激躁 想法：過度怨恨、自責、厭世、功利、強迫性想法、過度執著、妄想 行為：衝動控制不佳、暴力、自殺自傷、反社會規範行為如偷竊 自我價值評估：過低、不符合實際地過高 …

為何及早幫助有孩子發展 正向自尊是很重要的？

何謂自尊(self-esteem)? 自尊指一個人「自我能力和自我喜愛程度」，即能自我肯定的程度 「雖然我這次考試考得不理想，不過這不是我真正的實力，我可以考得更好」雖然遭受挫折，但有正向自尊 「我這次考試考得不理想，證明我的實力真的不好，我不可能有好成績的」原有的自尊程度即低，遭逢挫折後更加深對自我的懷疑

自尊和孩子的行為有何關聯？ 自尊感會影響一個人面對外界壓力的處理方式 自覺有價值，比較能夠接受個人的不完美 為何孩子犯錯，當下大多會以否認來應對? 怕被處罰 擔心自我價值遭受質疑，無法接受自己在別人眼裡是有缺陷的

自尊和孩子的行為有何關聯？ 如果孩子的某些特質(例如衝動控制不佳、注意力不足過動等)，要表現出配合或好的行為是有困難的 由於出現不配合行為，就容易遭受他人的負向對待(責罵)，跟著對自我的觀感就不佳 在發展自我認同的過程，孩子因為不確定自己的價值，可能反而以負面方式來評估他人和自己對自己的想法，因而更受到他人指責而影響自尊

自尊和孩子的行為有何關聯？例子 孩子希望爸爸陪他玩，但爸爸一直在忙，孩子生氣摔東西，接著被爸爸罵：「你真是糟糕！」孩子覺得難過 日子一久，孩子和爸爸關係緊張，孩子對爸爸有複雜感受，一方面希望被爸爸接納，另方面又不確定爸爸是不是接納自己，於是以搗蛋行為來測試爸爸的反應 當又被爸爸責罵時，孩子更堅信：「對，我就是不好」

自尊和孩子的行為有何關聯？ 低自尊的孩子對於別人對待自己常負面解讀 換種說法 媽媽：「你作業還沒寫齁? 你明天又要被老師罵了！」 孩子：「你都不信任我！你都唱衰我！」 換種說法 媽媽：「我們來看看你聯絡簿有哪些作業完成了、那些還沒完成，如果不好寫，媽媽跟你一起看怎麼寫。」

自尊和孩子的行為有何關聯？ 低自尊的孩子對於新的事務常缺乏去嘗試的勇氣外顯行為顯得畏縮、被動被指責自尊更低 如果大人改採鼓勵，並協助解決困難、讓孩子順利完成新事務的學習，並加以讚美，則孩子的自尊會成長

兒童青少年和成年人自尊不同 犯錯時的應對方式也不同 為何孩子犯錯，當下大多以否認來應對? 怕被處罰 擔心自我價值遭受質疑，無法接受自己在別人眼裡是有缺陷的 以致在大人眼裡，孩子是說謊、不誠實，更加重負向對待大人應看到心理的層面

兒童青少年和成年人自尊不同 犯錯時的應對方式也不同 成年人在犯錯時，常常先怪罪於他人?機轉類似 但成年人較能面對自己的錯誤，因為： 依據經驗已能預測會遭受何種程度處罰，不致完全不可預知 知道「自己的價值不會因為一時錯誤或被指責而磨滅」

一個人如何評估自我價值? 自尊感是個體對自我形象的主觀感覺，沒有絕對的評估標準 一個人對自我形象的評價，有可能是過分的或不合理的 媽媽說：「這個孩子都覺得自己很厲害，學業都難不倒他，可是老師說他是眼高手低」 媽媽說：「這個孩子明明學校各項表現都很優秀，可是他一直擔心自己比不上別人，怎麼跟他鼓勵都沒有用」

自尊有多重向度 一個人在不同向度上可能有不同程度的自尊 社會互動能力 外貌 學業 整體 了解孩子對各層面自我的觀感，協助孩子發展自己某些層面的自尊

自尊有多重向度 外貌不符合社會期待的孩子，不表示各方面的不如人： 了解孩子對各層面自我的觀感，協助孩子發展自己某些層面的自尊，是必要的 是否他具有良好的問題解決能力? 是否他有強烈助人的動機? 了解孩子對各層面自我的觀感，協助孩子發展自己某些層面的自尊，是必要的

孩子自尊的發展歷程 絕大多數人天生會期待他人對自己有正向觀感 但自尊並非與生俱來，而是隨著孩子的生活經驗逐漸發展而成 兒童：從家長和老師的評價中建構初步的自尊 青少年：以正向和負向的行為與外界互動，從中探索自我價值 念書成績佳更加用功 被標定是「壞孩子」 「反正我就是那麼壞，我何必辛苦去配合你！」 成年人：雖會波動，但自尊礎型已形成

孩子自尊的發展歷程 如果在發展歷程中，孩子經驗到正面回饋多於負面回饋，比較可能發展出高自尊 環境給孩子的安全感越高、孩子對家庭和學校的歸屬感越高，自尊也會越高

有行為問題的孩子常有自尊上的困難 但是很不幸地，許多有行為問題的孩子由外界接收到的負面回饋比正面回饋多，在成長過程中，常常會發展出低自尊 尤其在台灣… 肯定孩子的標準過度狹窄 孩子被要求過多的課業學習，沒有機會探觸自己的長處 資源競爭，弱勢家庭的孩子相對不利 許多家長不知道讚美孩子的重要性，又缺乏技巧

以注意力不足過動困擾的孩子為例，自尊的角色為何? 和無注意力不足過動困擾的孩子比較，具有此困擾的孩子自尊程度如何?過去研究結果不一致(Houck et al., 2011)： 有的研究認為有此困擾者自尊較低(Barber et al., 2005; Kurman et al., 2015; Mazzone et al., 2013) 有的研究認為並無差異、甚至較高(Bussing et al., 2000; Treuting and Hinshaw, 2001)

以注意力不足過動困擾的孩子為例，自尊的角色為何? 但多數研究認為：兒童時期有注意力不足過動困擾，到了成年時的自尊程度會較他人為低 (Cook et al., 2014) 研究也發現：有注意力不足過動困擾的兒童，如果自尊較低，到青少年初期出現違反社會規範行為、憂鬱的機會較高(McQuade et al., 2011; Pisecco, 2001)

罹患注意力不足/過動症之青少年整體自尊之相關因子研究 目的：檢驗罹患注意力不足/過動症之青少年中，整體自尊高低程度與相關因子 方法：287位年齡於11至18歲間具有注意力不足/過動症診斷之青少年 結果：行為上越自我抑制、對追求回饋的動機越低、對於家庭關係越不滿意、憂鬱和焦慮症狀越嚴重、未接受藥物以治療注意力不足/過動症者，整體自尊程度越低 --顏正芳等人，台灣精神醫學2015

台灣家長和老師遭遇的困難 「功課都做不完了，哪有時間帶他做別的活動?」 「帶孩子學才藝是要錢的耶」 「我小時候哪有人稱讚我?」 「小孩子不能常讚美，他會得意到忘了自己有幾兩重！」 「台灣整個環境就是重視升學，我不要求成績，家長也會指責我！」

但家長和老師還是有責任培養孩子的正向自尊！

家長和老師在提昇孩子的自尊方面扮演相當關鍵的角色 孩子的自尊常常是由家長和老師所塑造的 家長和老師在孩子的正面自尊發展方面可以有非常大的影響力

家長和老師增進孩子自尊的技巧 教導他處理問題的技巧，給予持續的正面回饋和肯定 傾聽孩子所說的話 接納孩子的極限，幫助孩子處理錯誤和失敗 幫助孩子接受成功的經驗 不要將孩子的正向行為歸因於藥物的作用 --Bloomquist著，陳信昭、陳碧玲譯

教導孩子處理問題的技巧 家長和老師可以教導孩子生活技巧，讓他們能有更多的成功經驗 如果他們有成功的經驗，就更有機會獲得別人給予的正面回饋，也會覺得自己是很好的，進而自我看法越來越正向 「下星期學校有上台說故事課，我們要不要來練習練習?」 「新學期有新同學，我們來試試看要怎麼和新同學打招呼、交新朋友?」

給予正面的回饋 在兒童時期，孩子由別人的反應中得到回饋 最重要的回饋來自於家長和老師 如果負面回饋多過於正面回饋，孩子便會發展出對自我負面的觀點 如果正面回饋多過負面回饋，在一段時間之後，孩子會發展出正面的自我形象

沒機會給孩子正向回饋? 家長和老師常常說：「這孩子一直惹禍，哪有好表現可給他讚美?」 並非叫家長和老師忽略孩子的不配合行為，不過一旦在孩子身上看見一些小小的好行為，就為這些成功讚美他 常需特別營造機會讓孩子表現 幫老師收本子、幫同學，做到就給讚美 對很容易和弟妹吵架的孩子，只要一小時沒吵架就給予讚美

給孩子正向回饋要有技巧 在讚美的同時，無須把過去不好的行為也搬出來談，因為這將減低正面回饋的效果 「你這次月考成績有進步，很好，可是就你以前的月考成績來看，不好比好的多，所以你要更努力，維持成績」

給孩子正向回饋要有技巧 讚美要有依據，虛偽的讚美孩子都感覺得出來，次數一多，孩子會產生不信任感 讚美要直接講出：哪裡做得好 「你好乖喔」、「你好棒喔！」不是好方式 「老師說你今天都沒和同學吵架，你表現很好喔！」是較佳方式

家長和老師降低與孩子的不良互動 常見家長老師和孩子之間的不良互動模式，家長和老師只要一開口，孩子就直覺認定「又在罵我了」，不僅耳朵關起來，也常會被激怒 如此一來，即使家長和老師對孩子關心，表達關心，也會被孩子認定為指責，關係越來越遠

家長和老師降低與孩子的不良互動 家長和老師也可能以直覺行事，和孩子互動的過程中爆發情緒，甚至做出傷害孩子情感的言行 家長和老師要能： 清楚覺察自己的想法、情緒和行為，以及背後真實的想法 應有計畫性地監督自己的想法、情緒和行為，並且請其他人協助監督

家長和老師降低與孩子的不良互動 避免用一些特定的溝通方式，譬如負向問話、責備、貶低，以及諷刺，這些溝通方式對孩子的自尊有負面的影響，因為這些方式暗示孩子不好 「班上有人掉了手機，是不是又是你拿的?」 「難得喔，你竟然有交作業！」 「你長這麼胖，怎麼搬個東西就喊累?」

家長和老師降低與孩子的不良互動 在家庭和學校中，良好的溝通和問題解決技巧會提昇孩子的自尊 但家長和老師要想到： 如果家長和老師是35歲，是以累積了35年溝通能力再和孩子溝通 孩子只有10歲，還有注意力不足過動困擾 雙方的溝通能力基準是不相等的！

真正傾聽孩子所說的話 當孩子談他的問題或麻煩時，身為家長和老師常會馬上想要糾正他或是給他建議，事實上這會讓孩子想要逃離這個話題，孩子可能會避免和家長和老師談他的問題 真正傾聽孩子所說的話，可以使孩子對家長、老師對自己的感覺更好

幾個可以改善傾聽方式的方法 「你的意思是說」、「換句話說」：重新陳述一次孩子所說的話，讓他知道你真的瞭解他的意思 接納孩子的感受（即使你並不同意他的行為）：告訴他你所感受到他的感覺是什麼，或是重新陳述一次孩子所表達的感覺 協助孩子組織他的想法

改善傾聽方式的方法 有注意力不足過動困擾的孩子，在學校和同學衝突，回到家家長問事情的經過，孩子卻說得零零落落 家長常常覺得不耐煩 但需要協助孩子還原： 時間 地點 人物 事件細節

接納孩子 」 孩子有很多問題都是長期而且非常難以改變的，反覆針對同一個問題糾正孩子，可能沒有效果 家長和老師必須決定那些行為是真正可以幫助他改變，而那些行為則是要試著去接受 抓大問題，放掉小問題 如果孩子所有不配合行為都要求立刻改變，孩子很快就覺得「不可能做得到」，也不會想配合 」

幫助孩子處理錯誤和失敗 有不配合行為問題的孩子經常會犯很多錯誤並且有很多挫折，他們在學校裡過得很掙扎，很少有朋友，經常惹麻煩，衝動地做決定等等 當家長和孩子討論「究竟發生什麼事」時，不要強調問題來讓孩子感到「羞辱」，或是問「你為什麼要這樣做？」而是要詢問孩子在這錯誤中學習到了什麼

幫助孩子處理錯誤和失敗 儘量低調處理孩子「失敗」經驗（例如考試成績不佳） 對孩子保證沒關係，鼓勵他繼續嘗試，然後幫助他把焦點放在努力（嘗試）上面而非結果（成功或失敗）上面

幫助孩子接受成功 許多低自尊的孩子不願意承認自己能夠有好行為，因為這些好行為似乎不合乎他們對自己的看法 家長和老師必須經常提醒孩子，他是一個好孩子，可以把事情做成功而且做得很好 幫助孩子，讓他能為自己的成功與否負起責任

幫助孩子發展他的才能 每一個孩子在某些方面都有一些才能，例如藝術、運動、音樂、舞蹈、和動物有關的工作、志願義工等等 幫助孩子發展他本身擁有的才能，孩子便能藉由這些而得到更多的正面回饋，使他提昇自尊

不要將孩子的良好行為歸因於治療藥物的效果 很多患有注意力不足過動症的孩子在服用藥物之後會有改善，如果孩子正在服用一些藥物，而且有明顯的效果，當孩子出現良好行為時，要記住不要太過強調藥物的效果

不要將孩子的良好行為歸因於治療藥物的效果 有些家長和老師當孩子做錯事時，會問孩子「你今天有吃藥嗎?」，其實那暗示著除非服用藥物，否則孩子不會有良好行為 強調孩子出現良好行為是因為吃藥的結果，這對孩子的自尊會有負面的影響，因為孩子會覺得只有藉著服藥他才能成為好孩子 即使藥物對孩子的確有相當大的效果，也要讓他知道是因為自己的努力才能夠做出良好行為

如何增加有注意力不足過動症的孩子被稱讚的機會? 藥物治療有機會幫上忙 如何增加有注意力不足過動症的孩子被稱讚的機會? 藥物治療有機會幫上忙

注意力不足過動症的藥物治療 中樞神經刺激劑 短效 長效 非中樞神經刺激劑

藥物治療：中樞神經刺激劑 可在前額葉促進多巴胺等神經傳導物質的分泌，提升工作記憶和衝動控制 對於65%到75%的注意力不足過動症核心症狀有效 短效的methylphenidate (利他能)：在台灣是常用的藥物，對於6到12歲的兒童最高劑量可到每天60毫克。由於是短效藥物，須一天服用2至3次以維持白天學習的效果 長效的methylphenidate (專思達)：效果可延續約12小時

藥物治療：中樞神經刺激劑 醫生常需要家長及老師評估兒童服藥後的行為改變程度 兒童服用後會變得較平靜，活動量降低，注意力改善 副作用主要是食慾降低或影響睡眠，很少數兒童有過敏反應(例如服用後出現反應遲鈍)，還有一影響身高的副作用則尚未有定論，所以避免睡前服用

藥物治療：中樞神經刺激劑 調整藥物的原則 從最低劑量開始給 視效果和是否有副作用慢慢往上調 目標是在容許劑量內達到最高效果

藥物治療：中樞神經刺激劑 請老師們協助注意： 個案服藥後有無效果? 個案服藥後有無副作用? 有的家長會請老師協助提醒個案在午睡後服藥 個案有無把藥物給別人使用? 個案服藥的效果是否有起伏? 個案若出現正向行為，適時給予鼓勵以提升願意繼續努力的動機

藥物治療：非中樞神經刺激劑 Atomoxetine為目前唯一台灣上市以治療注意力不足過動症的非中樞神經刺激劑 劑量：約需每天每公斤1.2毫克，最高可吃到一天90毫克 可在前額葉抑制正腎上腺素的回收，提升多巴胺濃度，提升工作記憶和衝動控制 為長效藥物，一天在早上吃一次即有效

社會上流傳對於藥物治療的 負面看法-1 利他能是毒品危害防制條例中的三級毒品，結構式像安非他命，怎麼能讓孩子子吃? 政府擬定的毒品危害防制條例，目的是要避免民眾不經醫師處方就錯誤使用，其實利他能雖然結構式類似安非他命，但在改變結構式後成癮性就非常低，加上是醫療處方，在國內被當成娛樂的成癮物質使用的機會非常低

社會上流傳對於藥物治療的 負面看法-2 小時候就吃中樞神經刺激劑，長大會增加濫用毒品的危險? 錯！到目前絕大多數的研究結果都顯示：接受中樞神經刺激劑的治療，反而能降低未來濫用毒品的危險性，甚至越早開始接受治療越好！

社會上流傳對於藥物治療的 負面看法-3 不要給孩子服藥，應該利用自然的飲食療法和運動來改善孩子的過動和不專心? 醫療界都歡迎家長選用多種方式來協助改善孩子的不專心和過動，不過目前並沒有研究證實哪一種自然飲食療法或運動能對廣泛的注意力不足過動症有顯著效果

社會上流傳對於藥物治療的 負面看法-4 利他能副作用包含焦慮、失眠、過敏、厭食、暈眩、心悸、血壓上升、心跳加速、心律不整、腹痛等，有些人甚至會引發妥瑞症、幻覺、易怒、攻擊行為，副作用那麼多，怎麼可以給孩子吃? 上述的副作用比較常出現的是厭食、腹痛和失眠，可以經由調整服藥方式和時間來改善，其他副作用通常很輕微，像「幻覺、易怒、攻擊行為」是特異體質才會，相當罕見

社會上流傳對於藥物治療的 負面看法-5 吃利他能會讓腦細胞死亡，孩子的腦子就無法成長 這是所有負面看法中最沒有事實根據的一種 利他能是美國在多年前就上市的老藥，如果有這樣的嚴重副作用，早就被勒令下市了

社會上流傳對於藥物治療的 負面看法-6 吃這些藥是治標不治本 有新研究發現：服藥的孩子腦部成熟狀況較高 雖然至今吃藥是否能「治標」尚未有定論 藥停用後可能症狀會復發，但孩子的學習是持續而連貫，無法等腦部發展自然趕上一般孩子 未積極協助孩子改善注意力和衝動控制，會導致學業成就、社會互動、自尊心的受損

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