类风湿关节炎知识讲座 温州市人民医院 风湿免疫科 姜建昌

什么是类风湿性关节炎 ？ 类风湿关节炎，简称类风关（RA)，是一种病因尚不明确、主要侵犯关节滑膜的自身免疫性炎症，可累及到关节外器官。 目前没有办法根治， 只能控制病情。

如果没有好好的治疗，最后会引起关节变形。

类风湿性关节炎（RA）

类风湿关节炎的病因 这是很多患者在看病时都会问得问题 发病的原因不清楚，可能与以下因素有关： 遗传因素：RA有家族发病倾向； 感染因素：

类风湿关节炎的病因 内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。 免疫学异常： 其他因素：如风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等

RA流行病学 我国做过流行病学调查：类风湿关节炎的患病率是0.36%，如果按照13亿人口计算的话，我们国家应该有400多万到500万人患病，40-50岁是患病的高峰年龄，女性为多。

免疫 内分泌 环境 遗传 感染 RA 类风关的发生是多因素共同作用的结果

前期征兆 乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛

类风关的临床表现 关节疼痛：为本病最突出的症状。慢性、对称性是其特点。以夜间、晨间及关节起动时明显 关节肿胀：关节周围均匀性肿大，少数发红 晨僵：晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发紧感，活动后这种感觉可得到明显改善。这个症状在RA中表现最为突出，可持续1小时以上，甚至整个上午。

类风关的临床表现 活动障碍：早期关节肿胀引起的活动障碍，随着肿胀的消除，可以恢复；但是中晚期的关节畸形，可以丧失劳动能力，甚至生活不能自理 关节畸形：为本病的晚期表现 骨质疏松：在患者中相当常见，而且随病程延长发生率上升。

关节受累特点 1、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节 肘关节、颞颌关节 2、对称性 早期可为单侧受累 3、持续性 ≥6周，但因病程而异 4、晨僵 >1小时

不同部位关节炎的表现

不同部位关节炎的表现 肿胀 畸形

不同部位关节炎的表现 腕关节

不同部位关节炎的表现 肘关节

晚期关节变形

关节外表现 心包炎： 胸膜炎： 肺间质纤维化、间质性肺炎： 肾：IgA肾病 神经系统：

实验室检查

RA需要做哪些检查？ 类风湿因子（RF）：是诊断类风湿关节炎的指标之一。只有70%的类风湿关节炎RF阳性。其他疾病及部分健康人RF也阳性。随着病情发展，RF的滴度可增高。 值得注意的是： RF（-）不能排除RA的诊断； RF（+）也不能诊断RA

RA需要做哪些检查？ 血沉（ESR）和 C-反应蛋白（CRP） 不具备诊断价值，但可以反映组织损伤和炎症的存在，在风湿性疾病中，排外其它原因，若两者升高可以提示疾病的活动 ESR参考值: 男性:0~15mm/h 女性:0~20mm/h CRP参考值: <8mg/L

RA需要做哪些检查？ RF GPI CCP 早期RA的诊断指标 抗（环瓜氨酸肽）CCP抗体：特异性可达95%以上，是诊断早期RA的一个可靠指标，国内外一些报道称，该抗体将成为诊断RA的标记抗体； 葡萄糖6-磷酸异构酶（GPI）：对RA的诊断价值较高价值。 RF GPI CCP RA的特异性指标

RA需要做哪些检查？ 放射学检查：是诊断RA和病情分期的重要指标。

女性，类风关4年，未正规就诊的X线

磁共振检查（MRI） MRI在疾病早期就可以看到骨质的破坏。

未经正规治疗RA的病程进展 3/1989 11/1990 3/1992 11/1993 1/1995 6/1996

ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准 6分或以上 肯定RA诊断 受累关节数 (0-5) 1 中大关节 2-10 中大关节 1 1 中大关节 2-10 中大关节 1 1-3 小关节 2 4-10 小关节 3 >10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 滑膜炎持续时间 (0-1) <6周  6周 急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 CRP或ESR增高 ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准 6分或以上 肯定RA诊断

治 疗 治疗目的：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，提高生活质量； 治疗原则： 早期诊断、早期治疗 规范治疗、长程治疗 治 疗 治疗目的：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，提高生活质量； 治疗原则： 早期诊断、早期治疗 规范治疗、长程治疗 　　　　 同时要坚持个体化方案 治疗内容：包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等

治疗RA的药物 NSAIDs药物 DMARDs药物 生物制剂 （塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等） （MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等） 生物制剂 （益塞普、类克、阿达木单抗、恩利等）

改善类风关临床症状首选用药是NSAIDs 它是一类兼备抗炎作用的镇痛药 (除对乙酰氨基酚) 对乙酰氨基酚 阿片类药物 临床常用镇痛药物2 徐建国,等. 疼痛药物治疗学. 2007:132-133. 孙燕,等. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:28-29.

不良反应:①胃肠道反应②肝肾毒性③血液系统损害 避免同时服2种以上,合用大量激素需谨慎胃肠副作用 活动性溃疡禁用、 心血管肝肾病慎用 非甾体止痛药 具有退热、抗炎、镇痛、抗风湿作用 不良反应:①胃肠道反应②肝肾毒性③血液系统损害 避免同时服2种以上,合用大量激素需谨慎胃肠副作用 活动性溃疡禁用、 心血管肝肾病慎用 多数需要餐后服用

胃肠道损伤 用药时一定要注意保护胃肠黏膜 炎症！ 溃疡！ 糜烂！ 出血！ 狭窄！ 糜烂性胃窦炎1 胃部严重糜烂2 十二指肠狭窄3 小肠狭窄4 小肠隔膜样狭窄 伴溃疡及出血5 结肠右侧隔膜样 狭窄伴炎症6 出血！ 狭窄！ 1. http://www.endoatlas.com/st_ga_03.html 3. Noor MT, et al. Diagn Ther Endosc. 2011;2011:967957. 5. Manetas M. Gastrointest Endosc. 2004;60(5):848-51. 2. Kawai T,et al. J Atheroscler Thromb. 2009;16(3):155-63. 4. Moffat CE,et al. Scientific World Journal. 2006;6:1139-43. 6. Aftab AR,et al. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(1):89-91.

NSAIDs包括非选择性NSAIDs和 选择性COX-2抑制剂 洛索洛芬钠 双氯芬酸 美洛昔康 尼美舒利 …… 塞来昔布1 帕瑞昔布2 …… 对胃肠副作用小 http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/ ucm103420.htm Dirk O. Stichtenoth,et al. Drugs. 2003;63(1):33-45

抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病； 常用的激素包括：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等 糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病； 常用的激素包括：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等 只要在医生指导下使用激素，可以放心使用。请不要自己乱吃激素或私自停药。只要您做到定期复诊，就可以避免严重的不良反应的发生同时对于控制病情，预防关节畸形起到很大的作用。

MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等 DMARDs药物 MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等 不良反应 ：(1)纳差，口腔炎等。(2) 肝功能异常。(3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发，过敏等 注意定期复查血常规、肝功能是非常有必要的

生物制剂 重组人II型肿瘤坏死因子手提-抗体融合蛋白（益赛普） 阿达木单抗（修美乐） 英夫利西单抗（类克） 依那西普（恩利） 其他 优点：起效快，疗效好，副作用相对小，强有力阻止病情进展和骨破坏 缺点：价格较昂贵，可能诱发感染，长期使用可能有肿瘤风险

注意 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治 近期有效不等于远期有效 非甾体药可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗。

预后 75%的病人反反复复，需要长期治疗 10%的病人治疗缓解，不再复发 15%的病人虽积极治疗，但不能控制病情，很早就残疾

类风关的饮食 现代研究：尚无明确饮食禁忌的证据。 宜高蛋白、高维生素、易消化食物。 中医及养生：健脾补肾、补气养血、活血通络 @急性期：辨证，分寒热虚实。 -湿热为主：应食具有健脾利湿、清热疏利功能的食物，忌食辛辣。可多吃丝瓜、绿豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山药等。 -风寒湿为主：饮食宜温热，忌生冷，可多用椒、姜等温热性调料，以助热散寒。 @缓解期：适当进补，可用骨头汤，党参、黄芪炖瘦肉，甲鱼和西洋参，并增加含钙丰富的食物如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。

类风关需要戒烟 研究表明：吸烟引起的RA风险增加与吸烟量和基因型相关。 发生机制可能是烟草能够诱导关节滑膜中的炎症物质。 所以，对类风湿性关节吸烟造成RA发生及病情加重的独立危险因素。吸烟还影响药物治疗效果表现为对抗风湿药物的反应差疗效减退，故RA患者需戒烟。

关节护理 保持关节功能位 保暖 物理治疗 可使用矫形支架和夹板，维持肘、腕呈伸展位；足底置护足板以防足下垂。 对晨僵肢体戴手套保暖，起床后用热水浸泡或洗温水浴，以减轻晨僵程度和尽快缓解症状 物理治疗 关节局部热敷、按摩、热水浴、温泉浴、红外线超短波或短波透热疗法，以增加局部血液循环，使肌肉松弛，减轻疼痛，消除关节僵硬。

坚持运动 运动的好处 降低关节僵硬的机率； 避免肌肉、关节囊、韧带变紧； 维持或避免关节变形 增加肌肉柔软度 增加肌肉力量 维持日常生活功能 锻炼的方式因人而异，但应以活动关节为主，活动量以不觉疲劳和不增加疼痛为准。锻炼时间以下午三四点为宜。

慎防复发 随诊，遵医嘱服药，不要自行减停药物。 何时停药：目前尚无统一标准，总体而言尽量长时间缓解（12个月）后，逐渐减停。易复发，而且复发后再次达到临床缓解困难度增加。 生活起居保养：保暖，休息，适当、适度的锻炼。

祝大家拥有 越来越美好的明天！ 谢谢！