小儿支气管哮喘 Bronchial Asthma in Children 上海交通大学医学院附属 新华医院 鲍一笑

邓丽君 1953~1995（42岁） 因哮喘急性发作 病逝泰国

贝多芬 1770-1827（57岁） 由于哮喘和束手无策的医生而死于维也纳

概 况

定义 哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞 、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症,引起这种炎症可导致气道高反应性，导致可逆性气道阻塞,临床上表现为 喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。

哮喘的本质--此“炎”非那“炎” Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 抗生素抗感染治疗为主 Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Inflammation 与 infection 的中文解释都是炎症，但病理学意义与治疗方面均迥然 不同。

流行病学 国 内 0.5-3.3% 十万分之36.7 国 外 0.1-32% 十万分之几 患病率↑ 死亡率↑ 欧美10% 亚洲5% 上 海 90：1.79% 00：4.52% 患病率↑ 死亡率↑ 国 内 0.5-3.3% 十万分之36.7 国 外 0.1-32% 十万分之几 欧美10% 亚洲5%

病 因

遗传因素 流行病学资料 约30-40%有家族哮喘疾病史 约50-60%有家族过敏疾病史 特应性（atopy） 哮喘病人对变应原的易感性，主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高

哮喘相关基因 哮喘特异基因 决定IgE合成的基因 决定吸入抗原后产生特异性免疫 反应的基因

环境因素 呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等） 吸入性变应原 其他

花粉

螨虫

宠 物

烟

食物过敏原 动物蛋白食品 水产品、乳、蛋、肉 油料作物及坚果类 花生 水果及蔬菜类 谷类 食物添加剂

药物过敏原 青霉素 磺胺类 解热镇痛药 麻醉剂 生物制品

接触物过敏原 对苯二胺 硫酸镍 汞制剂 塑料及橡胶制品 香精

发病机理 免疫因素 神经、精神、内分泌因素 遗传学背景

免疫炎症反应 变应原 运动、气候变化 有害气体 树突细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞 IgE桥联 IL-4 T淋巴细胞 CD4+，Th2 嗜酸性细胞 IgE桥联 B淋巴细胞 气道炎症,气道高反应性,气道痉挛 支气管收缩,气道壁水肿,粘液栓形成 咳嗽, 胸闷, 喘息, 呼吸困难 IL-4 LAR 肥大细胞 运动、气候变化 有害气体 ECF 组胺,LT,PG,PAF PAF,LT,MBP,ECP IL-5 EAR 气道重塑

病理变化 支气管平滑肌痉挛 粘膜水肿 粘液分泌增加

气道上皮的变化 正常 哮喘

临床表现

症状 先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳 典型症状：喘息和呼吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷

体征 一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等 肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象 其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）

五、实验室检查 肺功能检查 血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 X线检查：肺过度充气、透明度增高 免疫学检查 (1) 过敏原皮试阳性 (2) 总IgE与特异性IgE升高 (3) 细胞因子检测异常（IL-3、IL-4、IL-5升高等） 肺功能检查

诊 断

儿童哮喘诊断标准 年龄≥3岁，喘息呈反复发作者 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病

婴幼儿哮喘诊断标准 1. 年龄＜3岁，喘息性发作≥3次（2分） 2. 喘息症状突然发作（1分） 3. 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（2分） 4. 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分） 5. 一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分） 总分≥5分者即可诊断哮喘。总分≤4分或喘息发作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。

哮喘病情分级 注：只需具备某级特点之一，即归为该级 日间发作 夜间发作 PEF或FEV1 %预计值 %变异率 %预计值 %变异率 间歇发作 每周＜1次 每月≤2次 ≥80 ≤20 轻度持续 每周≥1次 每月＞2次 ≥80 20-30 中度持续 每日 每周＞1次 60-80 ＞30 重度持续 频繁 频繁 ＜60 ＞30 体力活动受限 注：只需具备某级特点之一，即归为该级

鉴别诊断 毛细支气管炎 气道异物 先天性喉喘鸣 支气管淋巴结结核 血管畸形 胃食道反流

八、治疗 控制气道炎症,预防哮喘发作

非药物性预防 去除病因 避免接触过敏原 防治呼吸道感染 去除诱发因素 自我管理教育 医护随访 自我病情监测 体育锻炼

糖皮质激素 糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子合成和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。

提倡吸入疗法 吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势 药物直达肺部 用量小 作用快 安全性高 疗效好

吸入药物在肺部的分布

吸入糖皮质激素的代谢途径 10 - 20 % 到肺部 全身 循环 全身生 物活性 全身性 副作用 胃肠吸收 80 - 90% 咽下 经肝脏首过 代谢而失活 我们知道，药物经气雾剂的定量阀门喷入口腔，80－90％咽下，经胃肠道吸收入血，被肝脏代谢，即‘‘首过效应’’失活,代谢产物进入全身循环，称其量为A。有10－20％的微小颗粒悬浮药物随吸入气流进到肺部小气道及细小支气管，真正发挥直接而强效的抗炎作用。其入血的代谢产物非常少，几可忽略称为B。A+B为药物代谢产物进入全身循环的总量。FP口服生物利用度不到1％，是现有糖皮质激素中最小的，对全身引起的副作用微乎其微。 一种理想的药物除副作用越小越好外，疗效极其重要。

吸入器具 几种常见的吸入剂

吸入器具

婴幼儿可应用雾化吸入治疗 Ref 2, p 67B Ref 6, pp 544A,B, 548A pp 96A, 69A, 69B Ref 7, p 1060D p 542A 幻灯片4 年幼儿哮喘的吸入性治疗中存在很多挑战。定量吸入器（MDIs）常被用作哮喘吸入性治疗，但是与很多主要问题有关。包括不正确的吸入技巧，诸如吸入前没有呼气，没有充分的深吸气，以及吸气末没有屏气。2，6 5岁及以下的小儿给予皮质激素吸入治疗时，推荐使用带有面罩的储雾罐/延长器。2这种方法较单用MDI容易，但仍需要喷药和吸药的协调，装置亦庞大，装置的不同药物的输出量也不同。雾化器与其它装置相比，较少依赖于病人的协调或合作，因此推荐给予幼龄儿色甘酸时使用。雾化器也常常用于β2激动剂的给药。这些装置昂贵，庞大，药物的输出量不一。2 由于雾化吸入的过程沉闷而且时间长，有时不为幼儿所接受。7 这些困难因为限制了药物达到肺部的数量而达不到治疗效果，因此很重要6

吸入激素对身高有影响吗? 吸皮质激素患者 身高(cm) 正常儿童 180 170 160 150 140 130 120 110 6岁 8岁 10岁 12岁 14岁 16岁 观察9.2年患儿最终身高不受影响 Pedersen,1999

支气管扩张剂 短效β2受体激动剂 作用时间为4～6小时 长效β2受体激动剂作用时间8～12小时 沙美特罗、福莫特罗 短效β2受体激动剂 作用时间为4～6小时 （沙丁胺醇 、叔丁喘宁 ） 长效β2受体激动剂作用时间8～12小时 沙美特罗、福莫特罗

长期应用β2受体激动剂的副作用 可致β2受体功能下调，效应降低。 甚至加重气道炎症和气道高反应性。

激素与2受体激动剂之间的相互作用 糖皮质激素 抗炎作用 2-受体激动剂 支气管扩张作用 糖皮质激素可增强2-受体的表达 激素受体 糖皮质激素 抗炎作用 2-受体激动剂 支气管扩张作用 糖皮质激素可增强2-受体的表达 2-受体 2-激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用 + + Barnes Nice 2001

其他药物 白细胞三烯拮抗剂 氨茶碱 色苷酸钠

免疫治疗 特异性免疫疗法 —— 脱敏疗法 非特异性免疫疗法 —— 免疫调节治疗

GINA 1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议— GINA

小 结 小儿哮喘是由遗传和环境多种因素引起的一种慢性变态反应（过敏）性气道炎症性疾病。气道炎症是哮喘的主要病理基础，气道高反应性是哮喘的基本特征。咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难是哮喘的主要临床表现。

小 结 治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。

美国跳水名将洛加尼斯 美国跳水名将洛加尼斯的跳水身姿。

美国田径全能乔伊娜 美国田径七项全能冠军乔伊娜同样是哮喘患者。

谢谢！