胃食管反流病

（ Gastroesophageal reflex disease, GERD） 胃食管反流病 （ Gastroesophageal reflex disease, GERD） 概 述

GERD定义 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 “GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications” GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;1900–20

反流症状引起患者不适 是GERD诊断的关键 “反流相关症状影响患者正常生活时 常会导致患者不适” “轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症状每周发作1天或以上常会导致患者不适”

The reported prevalence of GERD varies between countries England USA Norway Belgium Spain Switzerland Sweden France (Paris) New Zealand Benin 27. The reported prevalence of GERD varies between countries The prevalence of GERD varies markedly between countries,33 mainly because of differences in physicians’ awareness and understanding of the condition. For example, reported prevalences in Asian countries tend to be lower than in the USA, due at least partly to the fact that more cases of GERD are misdiagnosed as dyspepsia or gastritis in Asia. 33. Ollyo J-B, Monnier P, Fontolliet C, Savary M. The natural history, prevalence and incidence of reflux oesophagitis. Gullet 1993;3 Suppl:3–10. Japan South Africa Italy Gabon Denmark Senegal 5 10 15 20 25 Prevalence (%) Ollyo et al 1993

国内GERD的流行病学 北京10.19% 西安16.9% 上海7.76% 海口7%-10%

GERD的疾病谱组成

反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ) 内镜下可见食管远段黏膜破损 可以并发食管溃疡、狭窄和出血 按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级

非糜烂性返流病 （Non-Erosive Reflux Disease ，NERD ） 又称内镜阴性反流病 存在与反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损 最常见，约占GERD的70%

Barrett食管 食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代 发展为食管腺癌的危险性增加

GERD发病机制 抗反流屏障 食管清除能力 下食管括约肌 (LES) 蠕动 重力 TLESR 唾液 低张LES 食管粘膜屏障 H+ and LES 膈肌角 膈食管韧带 His角 食管清除能力 蠕动 重力 唾液 食管粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障 HCl 胃排空 Pepsin Pancreatic enzymes

食管抗反流防御机制 食管的清除作用： 唾液的中和 黏膜防御屏障： 黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 抗反流屏障： 食管蠕动——容量清除 食团的重力 黏膜防御屏障： 黏液层、黏膜表面的HCO3 浓度 致密结绨组织 基础酸状态和血液供应 抗反流屏障： 下食管括约肌 LES压力 胃食管交界处结构 食道的防御机制主要包括三个部分,酸的清除机制,组织的抵抗力及下食道括约肌的抗反流屏障.其中酸的残留对食道黏膜的损伤为引起食管炎的最主要因素.

反流物对食管粘膜攻击 酸和胃蛋白酶pH＜4 酸＋胆汁 可能比胃酸有 胃排空延迟 更大 的损害

  侵袭与防御的平衡 食管的清除能力 酸和胃蛋白酶pH＜4 黏膜防御 抗反流功能 酸＋胆汁 胃排空延迟 食管感觉异常 酸和胃蛋白酶pH＜4 酸＋胆汁 胃排空延迟 食管黏膜正常情况下保持一个平衡状态,当酸的清除能力受损,组织抵抗力降低,LES抗反流屏障受损时,可导致食管炎的发生.  

促进反流产生的因素 裂孔疝 吸烟 反流性食管炎 餐后不活动 妊娠 暴饮暴食 减轻下段食道括约肌压力的食物(脂肪、辛 辣食物、饮酒等) 药物 Ca2+ 拮抗剂 安定 茶碱 抗胆碱药 阻滞剂 反流性食管炎 餐后不活动 反流的发生与许多因素相关,其中包括:吸烟,餐后不活动,暴饮暴食,裂孔疝的存在,某些药物,饮食习惯的影响都可以促进反流的发生. 妊娠 暴饮暴食

病理改变 基底细胞层增生，大于粘膜全层的15％； 乳头状突起数量增多，达粘膜全层的2／3以上； 粘膜上皮血管化，血管扩张或血管湖形成； 上皮层表面见卵圆形的未成熟细胞或气球状细胞； 炎性细胞浸润； 粘膜糜烂、溃疡，肉芽组织形成和/或纤维化； Barrett食管：指变异的柱状上皮替代鳞状上皮。

内镜下食管炎洛杉矶分级 A级: 见黏膜破损，但直径<5mm； B级：黏膜破损直径>5mm，但无融合； C级:黏膜破损融合，但<食管周径的75%； D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。

A B C D

Barrett食管

临床表现 GERD是胃内容物反流导致的 不适症状和/或并发症 食管综合征 食管外综合征 症状综合征 食管损伤综合征 明确相关 可能相关 典型反流症状 反流相关胸痛 反流性食管炎 反流性食管狭窄 Barrett食管 食管腺癌 反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;1900–20

并发症 食管狭窄 Barrett食管 上消化道出血

GERD诊断 内镜诊断 PPI试验 24h pH监测 食道测压 食道滴酸试验 其他

食管24小时pH监测 观察指标： pH<4的百分时间（诊断病理性反流最有价值） 次数 5分钟以上反流次数 最长反流时间 24小时PH检测也作为GERD诊断的方法之一,如果PH<4持续30”以上占总时间小于4% 或总反流次数<20次,5分钟以内反流次数< 2次,最长反流时间<5分钟,都可诊断为GERD.

24h食管pH监测

食管测压 诊断食管动力异常的重要手段. LES静息压 LES压力与胃内压力之比 正常 10～30mmHg ＞1 反流 ＜6mmHg ≤1

核素胃食管反流 口服核素标记液体300ml后平卧位，用γ照相机扫描计数， 食管出现放射性活性，提示存在胃食管反流。 肺内显示核素增强，表明有反流物进入肺部， 不仅能显示酸反流，而且能显示碱性反流

食管滴酸试验 通过使食管粘膜酸化来诱发患者的症状(烧心、胸痛)，以确定症状是否与酸敏感有关。 坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm处，以每分钟10～20ml的速度滴注生理盐水，15分钟后再以同样速度滴注0.1NHCl，观察症状是否出现，再换用生理盐水，症状是否缓解。

24小时胆汁监测 连续动态监测胆红素浓度的变化，从而诊断胆汁反流的存在。 适应症：对于抑酸治疗无效的GERD患者、呕吐胆汁、胃切除术后有反流症状患者及抗反流手术的术前和术后评价。 注意事项：检查期间禁食吸收光谱与胆红素相似的食物，如西红柿、胡萝卜等 。

食管吞钡检查 了解有无器质性损害 提供食管蠕动情况 对食管裂孔疝有较高的诊断价值

检查方法的选择 ()  胃镜 食管吞钡 滴酸 试验 胆汁监测 pH 监测 压力 有无反流 出现反流 粘膜损伤 出现症状 诊断或 术前评估 通过不同的检查方法可以了解GERD不同的状态,胃镜及PH监测为最常用的检查方法用于监测反流的发生及黏膜损伤的程度.

GERD诊断标准 1 典型症状 烧心、反酸、反食 2 内镜有RE表现 3 食管功能检查有反流依据 4 PPI试验阳性 1＋4 为临床诊断 1 典型症状 烧心、反酸、反食 2 内镜有RE表现 3 食管功能检查有反流依据 4 PPI试验阳性 1＋4 为临床诊断 1＋2 或 1＋3 可确诊 Tack J et al, Am J Gastroenterol,2004,99:981-988

烧心、反流典型症状 疑诊GERD 胃镜检查 NERD、EE BE 初始治疗 维持治疗 症状较轻 偶尔发作 症状较重 频繁发作 有报警症状，年龄>40岁 患者要求或医师认为有必要 未缓解 未缓解 生活方式改变 /H2RA PPI经验性 治疗 胃镜检查 NERD、EE BE 初始治疗 伴EE或反流症状 维持治疗 建议大剂量PPI治疗 长期维持 注：PPI经验性治疗：标准剂量PPI每天2次，时间l一2周； 初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周； 维持治疗：分原剂量或减量维持、间隙治疗、按需治疗三种。 胃食管反流病治疗共识意见(2007 西安)

诊断流程（简）

鉴别诊断 以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。 吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症。 内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎。 不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病。

GERD治疗 1、GERD治疗目的 控制症状 减少复发 防止并发症 2、GERD治疗方法 一般治疗 药物治疗 维持治疗 抗反流手术治疗 维持治疗　 抗反流手术治疗 并发症的治疗

胃食管反流病的治疗目的 控制症状 治愈食管炎 减少复发 预防并发症 对症状的迅速缓解,提高生活质量, 愈合损伤,防止复发,预防并发症是反流性食管炎的治疗目标. 预防并发症

避免应用降低LESP及影胃排空的药物，如抗胆碱能药、 一般治疗 　减体重 戒烟及禁酒 抬高床头 　调 整 避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品 改变生活方式是反流性食管炎早期治疗方法,包括减轻体重,抬高床头防止反流,戒烟,戒酒,少食多餐,避免睡前用餐以避免反流发生. 避免应用降低LESP及影胃排空的药物，如抗胆碱能药、 少食多餐,避免睡前用餐

GERD药物治疗 抗酸剂 促动力药 抑酸剂 H2RA PPI 抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+ 　 　抗酸剂 促动力药 抑酸剂 H2RA PPI 抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+ 使用抗酸剂中和酸,使用促动力药加强食道内酸的清除为GERD治疗的主要手段.

药物治疗 质子泵抑制剂（PPI ） 8～12周 H2受体拮抗剂（H2RA） 促动力药（Prokinetics） 轻度GERD： H2RA，Proximities， PPI 中度GERD： PPI， H2RA+ Prokinetics 重度GERD： PPI+ Prokinetics，加大PPI 中华内镜学会1999年制定的反流性食管炎药物治疗原则,使用PPI治疗GERD,需维持治疗至少6个月.

H2RA治疗GERD 抑酸效果： 空腹和夜间酸分泌抑制明显 抑制餐后引起的胃酸分泌作用差 pH>4的时间: 8小时 有快速抗药反应(tachyphylaxis) 临床效果 通常需要每日两次 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 用H2受体阻滞剂治疗GERD,每天使 pH>4的时间约为 8小时,而且不能抑制餐后引起的胃酸分泌. 耐药性也经常发生 通常需要每日两次对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果较差.

PPI治疗GERD 对酸的抑制 临床特点 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 强力抑酸剂，使24小时Ph>4的时间： 兰索拉唑30mg:66% 奥美拉唑20mg:51% 潘妥拉唑40mg:56% 临床特点 一天一次 优于H2RA—缓解症状快,治愈率高 对不同分级的食管炎均可有效治愈 总结PPI对GERD 的治疗作用：首先PPI可以全面抑酸不受饮食，运动，神经刺激等因素的影响，而且使用方便病人顺应性高，对各种级别的GERD患者效果良好。

GERD治疗流程 治愈-继续 85% 阳性 PPI 15% 失败- 提高 加促动力药 10% 15% 内镜检查 阳性 PPI 阴性 80% PH Test 85% 阴性 NUD 20%

维持治疗 GERD复发率高，必须进行维持治疗 PPI维持治疗的效果优于H2RA 和促动力药 维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI 维持治疗的目标是消除症状愈合损伤的黏膜，处理及预防并发症，预防复发提供患者生活质量。

按需服药 出现症状后病人自己服药至症状被控制 应选用起效快的PPI 推荐NERD 病人按此方法治疗

内窥镜下缝合

内 窥 镜 下 注 射 假 体 10名患者，均能良好耐受，共放置了30个假体 29/30个假体正确地放置在粘膜下层并经EUS证实 1个假体掉入远端食管腔内，后经内镜取出 没有发生吞咽困难 1名患者手术3周后因不明原因恶心而取出假体 8名患者1月后20/23个假体位于粘膜下层，3个掉入食管腔 1月随访6/8名病人症状改善. 6/9名患者目前停服PPI，1名患者PPI减半 1月时6/8名、3月时5/6名、6月时3/4名病人生活质量改善 3月时3／6名、6月时4／4名患者24-hr pH监测示pH<4的时间比改善 3月时5／6名患者、6月时3／4名患者反流次数减少

射 频 治 疗

Nissen fundoplication GERD的手术治疗 内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并发症者。 Nissen胃底折叠术 并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病变部位 Nissen fundoplication Toupet procedure

Barrett食管的治疗 内镜下： 岛形、蛇行或环状桔红色粘膜分布于齿状线 2cm以上 治疗： 治疗基础疾病 处理腺癌发生的危险性

Barrett’食管监测 内镜下治疗或选择食管切除 无异型增生 轻度异型增生 重度异型增生 内镜 3～5年复查 6个月～1年 复查

GERD预后 良好、慢性、易复发 NERD对治疗的反应较差 与食管炎有关的死亡率极低 继发于RE的Barrett食管有发生腺癌的倾向。