第四章 卫生管理体制与机制 卫生事业管理学 国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 第四章 卫生管理体制与机制 卫生事业管理学

学习目标 掌握 体制与机制相关概念及其关系，卫生管理体制与机制的含义与内涵，以及卫生管理体制构建的基本原则与目标。 熟悉 卫生管理体制的内容与发展趋势，卫生行政、卫生服务市场以及公立医院管理机制的主要内容。 了解 社会体制与卫生管理体制的关系，几个典型发达国家的卫生管理体制。

主要内容 第一节 卫生管理体制与机制概述 第二节 卫生管理体制 第三节 卫生管理机制

第一节 卫生管理体制与机制概述 主要内容 一、体制与机制的相关概念、内涵及其关系 二、社会体制与机制相关要素及其相互作用关系 三、社会体制与卫生管理体制的关系 四、卫生管理体制与机制相关要素及其相互作用关系

案例分析 美国的医疗卫生体制是国际上最具市场导向的模式，联邦、州、地方三级政府在医疗服务和医疗保障方面直接承担的责任有限，主要通过私营医疗机构和商业医疗保险机构按照市场规则自由竞争，政府主要承担制定相关卫生法律法规、严格医疗服务质量监管和提供医疗救助保障职责。这种卫生管理体制运作效率虽然较高，但也存在弊端，主要体现在以下几个方面：

案例分析 1. 国家卫生总体投入—产出效率不高，公民健康指标排名相对较低 2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七。在1960—2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。这样的健康产出却消耗了世界上最高的卫生投入，美国2007年医疗卫生支出占GDP的16%，是OECD国家中最高的，并在近年不断增长。美国政府人均卫生支出高达3200美元。

案例分析 2. 医疗保险覆盖面不断缩小，医疗保障公平性差 从2000年到2008年，没有医疗保险的人群从3800万（占人口14%）增长到4600万（16%）。有分析显示，增长主要是由于越来越多的小企业不再为员工提供医疗保险。在所有未保险人群中，受雇于小企业而未被保险的比例高达75%。中低收入人群是未保险人群的主体。

案例分析 3. 被保险人经济可及性差，保险不足现象严重 即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000—2007年的7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。

一、体制与机制的相关概念、 内涵及其关系 体制即是社会活动的组织体系和结构形式，包括特定社会活动的组织结构、权责划分、运行方式和管理制度等。按照《辞海》解释，“体制”是指国家机关、企事业单位在机构设置、领导隶属关系和管理权限划分等方面的具体体系、组织形式、方法和相关制度的总称。卫生体制是指卫生组织体系的结构、组成方式及相互协调联动的制度、规范、准则等。

机制 机制一词最早源于希腊文，原指机器的构造、功能和运作原理，如计算机的机制。生物学和医学借用这个概念表示生命有机体内发生生理或病理变化时，各器官之间相互联系、相互作用和调节关系，如动脉血管硬化的机制。机制也泛指一个工作系统的内部组织或活动之间相互影响、相互作用的过程和方式，重在反映特定事物内部各组成要素的内在工作关系及运行规律。

制度 在现代汉语中，制度有两个基本含义，一是指在社会组织或团体中要求成员共同遵守的办事规程或行动准则，属微观或具体层面，二是指社会制度，属宏观或根本层面，如人类社会在一定历史条件下形成的政治、经济、文化等方面的规则和程序体系，如卫生制度。 在管理学领域，制度是一个较为宽泛的概念，通常是指在特定社会范围内统一的、调节人与人、组织与组织之间社会关系的一系列习惯、道德、法律法规及相关规定要求等。它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三部分组成。

体系 根据汉语词典释义，体系是指若干有关组织、事物或某些意识相互联系而构成的一个整体，如政治体系、经济体系、文化体系、卫生体系等，泛指一定范围内或同类的事物按照一定的秩序和内部联系组合而成的整体。在系统科学论中，由相互作用、相互依赖的若干组成部分结合而形成的具有特定功能的有机整体即是系统。如此看来，体系的定义和系统的内涵基本一致。比如卫生体系往往被人们称作卫生系统。

相关概念的联系与区别 在管理学领域，体系通常指的是相互联系的组织所构成的整体；体制则反映的是相关组织体系、机构设置、管理权限的划分及其相互关系，存在一种层级关系；机制常指的是某个特定组织或活动内部各要素的相互作用及其功能；制度指的要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。一个组织体系的良好、协调、规范发展，离不开体制和机制的有效促进和激活。

二、社会体制与机制相关要素 及其相互作用关系 图 社会体制与机制相关要素及其相互作用逻辑关系图

社会体制与机制相互作用关系 1.社会制度决定社会体制，并通过社会体制表现出来 2.社会体制受制于社会制度，又对社会制度的实施和完善具有重要作用 3. 社会机制既离不开社会制度与体制，又有助于社会制度与体制的运行 4. 社会体制与机制是促进社会相关体系稳定发展和有效发挥作用的前提

三、社会体制与卫生管理体制的关系 社会体制即社会管理体制，卫生体制即卫生管理体制。社会管理体制是在一定社会制度下，社会管理的具体形式以及社会机体内部及之间处理、调节社会公共事务的相关体系、法律、法规、方法和制度的总称，通常包括行政管理体制、经济管理体制、财政管理体制、科技管理体制、教育管理体制、文化管理体制、卫生管理体制等。

卫生管理机制 卫生管理体制作为社会管理体制的重要组成部分，其核心内容即是一个国家或地区对涉及维护和促进公众及社会健康的相关卫生行政组织的设置、隶属关系、职权分配以及相互协调关系的确定，常常会受到诸如一个国家或地区的政治体制、经济体制、教育体制、科技体制、文化体制、财政体制、社会保障体制等其他社会体制因素的影响和制约。

社会管理体制与卫生管理体制关系 社会管理体制的状况决定着卫生管理体制的构建与改革的进程和高度，反之卫生管理体制的构建和改革也会促进社会管理体制的不断完善。

四、卫生管理体制与机制相关要素 及其相互作用关系 在卫生系统或相关卫生体系内部活动中，凡是涉及到卫生机构、卫生人才、卫生投入、卫生设施设备、卫生信息、卫生监督和卫生法制等方面的要素及相互作用关系与运行规律，即属卫生管理机制的范畴。卫生管理机制离不开卫生管理制度和体制的基本发展方向和大环境，卫生管理制度与体制只有通过卫生管理机制的科学构建才能有效发挥其特定的功能和作用，卫生管理体制与机制也是促进相关卫生组织及体系稳定发展的前提和基础。

图 卫生管理体制与机制相关要素及其相互作用逻辑关系图

第二节 卫生管理体制 一、卫生管理体制的含义 二、卫生管理体制构建的基本原则 三、卫生管理体制构建的目标 四、卫生管理体制构建的内容 第二节 卫生管理体制 一、卫生管理体制的含义 二、卫生管理体制构建的基本原则 三、卫生管理体制构建的目标 四、卫生管理体制构建的内容 五、卫生管理体制的发展趋势 六、发达国家卫生管理体制

一、卫生管理体制的含义 卫生管理体制（health management system）是指一个国家或地区各级政府及相关卫生组织体系构架、机构设置、隶属关系、权限职责划分及其相互关系运作制度化的总称。它是国家管理卫生事务的主体，其卫生管理活动的有序开展和管理效率的提高将直接关系到公众及社会健康保障和国家经济社会的可持续发展。

二、卫生管理体制构建的基本原则 （一）体现执政党和政府的领导 （二）与国家政治、经济和社会体制相适应 （三）为公众及社会健康服务、为国家社会建设服务 （四）以宪法、法律和法规为依据

三、卫生管理体制构建的目标 概括起来，一是按照精简、统一、协调、高效的原则，以卫生行政决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调为要求，构建行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的卫生组织结构；二是建立符合社会经济规律和公众健康需求的卫生服务体系；三是建立权责明晰、富有生机和活力的医疗机构管理体制，使医疗机构真正成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体；四是完善卫生监督管理体制，明确卫生监督的主体、内容及方式，使卫生行政、管理、服务在阳光下运行。

四、卫生管理体制构建的内容 （一）卫生行政管理体制 （二）医疗服务管理体制 （三）预防保健管理体制 （四）卫生监督管理体制

五、卫生管理体制的发展趋势 （一）卫生管理大部制改革 （二）城乡卫生一体化管理体制 （三）区域卫生一体化管理体制

六、发达国家卫生管理体制 美国的卫生管理体制是国际上最具市场导向的模式，是自由主义经济学的典型代表。政府在医疗服务和药品的提供和支付方面直接承担的责任有限，主要通过私营医疗机构和商业医疗保险机构按照市场规则自由竞争，政府主要承担制定相关卫生法律法规、严格医疗服务质量监管和提供医疗救助保障职责。美国卫生行政实行三级管理体制，即联邦、州及地方政府3个层次组成。

英国 自上世纪40年代末开始，英国在全国范围内实行三级医疗服务管理体系：社区医疗服务体系，为社区居民提供广覆盖的医疗服务；城市内按区域设立的全科诊所，英国人也把他们称为私人医生；规模大、水平高、服务好的城市综合性全科医院，为整个城市市民提供更为专业、优质的医疗服务。其中社区卫生服务是最具特色和代表性的，突出了英国医疗卫生体系注重预防保健和广泛覆盖的特点。

德国 德国的医疗服务体系大致分为4个部分：一是开业医师，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院服务后的康复；四是护理机构，负责老年人及残疾者的护理。德国的医疗卫生体制具有明显的强制性和高福利性，十分强调医疗资源的广泛覆盖能力和公平性，鼓励多元竞争，强调自我管理。但德国模式也存在着两大难题：首先，医院的收入主要通过政府投资和为疾病基金委员提供服务获得，但随着政府投资的减少，医疗费用不断上涨；其次，医疗保险体系受国家监控，内部竞争不足，存在资源浪费和效率低下的问题。

新加坡 新加坡的卫生管理体制侧重以市场经济为主导、加以谨慎的政府宏现调控策略。利用市场经济配置稀缺卫生资源，有效的防止了平均主义带来的弊端。新加坡的医疗保健体制分为极具特色的三部分：强制储蓄、费用低廉的大病医疗保险和州政府为穷人医疗保健设立的保健基金。不过，新加坡的卫生管理体制也遇到了诸如卫生人力资源投入不足、人口老龄化、医疗服务日益商业化等挑战。

第三节 卫生管理机制 一、卫生管理机制的内涵 二、卫生行政管理机制 三、卫生服务市场管理机制 四、公立医院管理机制

一、卫生管理机制的内涵 卫生管理机制（health management mechanism）即泛指卫生事业这个有机体的内部相关要素或活动之间相互影响、相互作用、相互协调的运行方式、手段和具体制度的总和。因此，卫生管理机制常常被人理解为卫生管理的运行机制。也就是说，只有探索建立和遵循卫生管理机制，卫生事业这个有机体才可能得以有效运转和控制发展。在卫生管理实践中，卫生管理机制重在反映卫生系统内部各构成要素的内在工作联系、制约关系及运行规律。

含义 卫生管理机制包含三层意思：一是卫生管理机制是协调卫生事业管理运行及发展过程的机理的总称；二是卫生管理机制功能的发挥依赖于其中构成要素间的相互作用和相互调节关系；三是整个卫生管理机制是有规律地按一定方式运行并发挥总体功效的。

二、卫生行政管理机制 （一）卫生机构管理机制 （二）卫生人员管理机制 （三）卫生投入管理机制 （四）卫生设施与设备管理机制 （五）卫生技术管理机制 （六）卫生监督管理机制

三、卫生服务市场管理机制 （一）竞争机制 （二）供求机制 （三）价格机制

四、公立医院管理机制 （一）人事管理与分配机制 （二）监督机制 （三）补偿机制

案例分析 中国作为世界上人口最多的发展中国家，在探索建立社会主义市场经济体制中国特色社会管理体制的过程中，面对公众及社会健康的主要问题，不断结合国家层面的政治体制及机构改革，已形成了以政府为主导、由卫生部门主管及相关部门即有分工又有协同参与的卫生管理体制。从1998年起，在医药卫生管理机构设置、职权责划分、职能转变为核心内容的卫生管理体制与机制方面做出的主要调整与改革主要有：

案例分析 1998年，国务院机构改革后，卫生部下设规划财务司、卫生法制与监督司、基层卫生与妇幼保健司、医政司、疾病控制司（全国爱国卫生运动委员会办公室）、科技教育司等10个职能司（局、厅）。同时对原有职能做了如下调整：将药政、药检职能交给新组建的国家药品监督管理局，国境卫生检疫、进口食品口岸卫生监督检验职能交给国家出入境检验检疫局，医疗保险职能交给劳动和社会保障部。

案例分析 2003年，国务院基于突如其来的SAS疫情、农村卫生和卫生执法监督工作长期薄弱以及卫生政策法规滞后的现实环境判断，对卫生部内设司局又进行了调整，新增设卫生应急办公室（突发公共卫生事件应急指挥中心）、农村卫生管理司，并将卫生法制与监督司拆分成卫生政策法规司和卫生执法监督司两个职能部门。将卫生部的食品、保健品、化妆品的管理职能交给新组建的国家食品药品监督管理局。新型农村合作医疗职能归属卫生部管理。

案例分析 2008年，国务院机构再次改革和调整，在卫生部原有内设司局的基础上，又新增设“医疗服务监管司”和“药物政策与基本药物制度司”，并将“卫生监督局”调整为“食品安全综合协调与卫生监督局”，以强化政府的对医疗服务和食品安全的监管职能。并明确国家食品药品监督管理局改由卫生部管理，寄希望有利于理顺医药之间的工作机制，实现了公共卫生、医疗服务和药品保障管理职能的统一和融合，进一步推动医药卫生体制改革。

案例分析 2013年，国务院新一轮“大部制”机构改革及职能转变再次调整，为更好地坚持计划生育的基本国策，加强医疗卫生工作，深化医药卫生体制改革，优化配置医疗卫生和计划生育服务资源，提高出生人口素质和公众健康水平，将卫生部的职责、国家人口计生委的计划生育管理和服务职责整合，新组建国家卫生和计划生育委员会。国家中医药管理局由国家卫生和计划生育委员会管理。另将原国家食品安全办的职责、食品药品监管局的职责、质检总局的生产环节食品安全监督管理职责、工商总局的流通环节食品安全监督管理职责整合，新组建国家食品药品监督管理总局，为国务院直属管理机构。

思考题 1.什么是卫生管理体制，卫生管理体制构建的目标是什么？ 2.卫生行政管理体制的主要内容有哪些？ 3.卫生管理的机制的内涵是什么？