电子病历系统应用水平 分级标准及案例解读 安徽省立医院 徐冬 2013.6 黄山
目录 1. 分级评估的目的和意义 2. 分级标准解读 3. IT基础设施能力要求 4. 案例解读
1. 分级评估的目的和意义
评价目的
评价意义 医疗效率 医疗安全 医疗质量 全面提升 | 管理水平 核心竞争力 提高医护人员工作效率 提高部门间协同办公效率 提高管理效率 权限控制 数据安全管理 避免医疗差错 做到监管有力
2. 分级标准解读
评价侧重什么方面？ • 评价针对性：适合我国国情，推动持续 发展与建设 • 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统功能和应用范围 • 评价针对性：适合我国国情，推动持续 发展与建设 • 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统功能和应用范围 • 评价方法：制定明确的标准，依据标准 进行定量评估与分级 • 评价实施：医院自评+现场考察
具体的评估方法 • （1）局部系统功能与应用的评估 – 考察每个具体项目的功能与应用情况 • （2）整体系统的评价 – 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
电子病历应用水平的不同层次 知识库支持 综合信息判断 自动警示 网络数据传输 信息多部门共享 数据进入计算机 5级：统一数据管理，病历书写智能化 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 数据进入计算机 3级：流程数据共享，初级医疗决策支持 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 0级：未形成电子病历系统 1级：初步数据采集 2级：部门内数据交换
应用水平等级的定量评分方法 功能评分：每个项目达到各级的条件与分值 级别 功能分数 0级：未形成电子病历系统 1级：初步数据采集 2级：部门内数据交换 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息连通，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，病历书写智能化 6级：全程数据闭环管理，高级医疗决策支持 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 1 2 3 4 5 6 7 –
考察项目功能的依据 《电子病历系统功能规范》（征求意见稿） 《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号） 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） 《信息安全技术 信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239—2008） 《信息安全技术 信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007） 《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号） 《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号 《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发〔2010〕28号 《中华人民共和国电子签名法 》 《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》卫生部卫办发〔2009〕125号
评分办法 对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分。 综合评分：功能评分*有效应用评分 医院总分：合计医院中全部项目的综合评分（满分252分）作为医院的总分，反映医院电子病历综合应用水平
医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 系统功能评分方法 工作 角色 业务项目 级 别 主要评价内容 病房 医师 病房医嘱处理 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具 1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地 （2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据 2 医嘱通过网络传送给病房护士 3 （1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用 （2）能够获得药剂科的药品可供情况 （3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类的提示 4 医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查 5 （1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库 （2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关 内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示 （3）能够接收到处方点评的反馈 6 （1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能 （2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并 有记录和提示功能 7 （1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录 （2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱检查 • 判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别 • 达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系 统功能得分为 0—7 分 • 每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部 功能
有效应用与评分方法 • 有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况 • 有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围，避免出现局部应用影响整个评价的情况 • 有效应用评分：统计各个标准考察项目的应用范围。重点考察这些标准项目应用的比例，按照%作为评价分数 • 有效应用考察应用的比例： – 分母：应该应用项目的人次数（基础数据） – 分子：实际应用项目的人次数
小结： • 何为电子病历？何为电子病历系统？ • 评估的是单一的电子病历系统？ – 电子病历：使用电子化处理医疗中的全部记录 • 何为电子病历？何为电子病历系统？ – 电子病历：使用电子化处理医疗中的全部记录 – 电子病历系统：在整个医疗过程的各个环节中都提供支持的信息系统 • 评估的是单一的电子病历系统？ – 对由临床业务驱动的整体系统的评估 – 以电子病历为核心
3. IT基础设施能力要求
4. 案例解读
医疗流程闭环管理
临床智能辅助支持
数据整合应用
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