沈阳市 “优质护理服务示范工程”考核细则解读 乔瑞华 沈阳市 “优质护理服务示范工程”考核细则解读 乔瑞华

本细则依据卫生部“优质护理服务示范工程”活动要求及《医院实施优质护理服务工作标准》（试行）制订的考核标准和细则。 1 本细则依据卫生部“优质护理服务示范工程”活动要求及《医院实施优质护理服务工作标准》（试行）制订的考核标准和细则。 本标准总分值1000分，分为加强组织领导（100分）、临床护理管理（300分）、临床护理服务（360分）支持保障措施（100分）、客观评价（140分）五部分。

督导检查方法： 护理督导检查是运用护理程序的方法，贯穿“以病人为中心”的护理理念，对临床护理工作进行全方位的评价。 2 督导检查方法： 护理督导检查是运用护理程序的方法，贯穿“以病人为中心”的护理理念，对临床护理工作进行全方位的评价。 督导方式：实地查看、现场测评、实际考核、调查问卷、患者访谈等方式进行。

督导检查的流程 护理部：相关文字材料。 病区：（至少检查2个不同科室 ） 环境清洁、整齐、规范、安全，各室符合要求 3 督导检查的流程 护理部：相关文字材料。 病区：（至少检查2个不同科室 ） 环境清洁、整齐、规范、安全，各室符合要求 护士长对本病区当天病人基本情况的掌握 看病人（以重危、I级护理为主），各项护理措施的落实 询问管床护士当天负责病人的基本情况及护理常规、职责、制度的掌握 考核操作 以现有操作为基础（含核心制度的落实） 看病历 对照病人看护理措施、护理记录是否客观、真实准确，与病情实际相符 通过调查问卷；医生、护士、患者访谈进行效果评价

4 一、加强组织领导（100分） 1领导重视（40分） 2方案与实施（60分）

1领导重视（40分） 医院成立“优质护理服务示范工程”活动领导小组，“优质工程”列为医院“一把手”工程，由院长任组长。10分，查看相关材料 5 1领导重视（40分） 医院成立“优质护理服务示范工程”活动领导小组，“优质工程”列为医院“一把手”工程，由院长任组长。10分，查看相关材料 院领导定期进行行政查房，及时听取意见，采取改进措施，提高护理服务水平。10分，查看落实情况 领导小组由护理部、人事科、医务科、质控办、总务科、药剂科等有关部门共同组成，明确分工，各负其责，形成全院共同努力“服务临床一线”的工作氛围。10分，查看相关材料，抽查落实情况 医院对 “优质护理活动”有专项经费支持，用于护士培训、进修、奖惩、福利等。10分，查看医院预算和决算表

2.方案实施（60分） 召开全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动大会，并在会议上进行安排部署。 10分，查看相关材料 召开全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动大会，并在会议上进行安排部署。 10分，查看相关材料 医院结合自身实际，制定科学合理、切实可行的“优质护理服务示范工程”实施方案和具体工作计划并组织实施。10分，查看相关材料 按照卫生部和省卫生厅、市卫生局关于“优质护理服务示范工程”的相关文件，进行全员培训，护士掌握相关内容及要求。10分，查看材料、抽查护士掌握情况 加大宣传力度，在全院营造 “以病人为中心”的服务理念、为患者提供优质护理服务的活动氛围。10分，查看相关材料 进行经验交流，不断增加“优质护理服务示范病房”的数量，让更多患者受益。10分，查看相关资料 上报省、市有关部门关于“优质护理服务示范病房”的相关数据真实、准确、及时。10分，核查数据

二、临床护理管理（300） 1、规章制 度（60分） 2、持续质量改进（60分） 3、绩效 考核制度（40分） 4、护理人力资源（100分） 7 二、临床护理管理（300） 1、规章制 度（60分） 2、持续质量改进（60分） 3、绩效 考核制度（40分） 4、护理人力资源（100分） 5、培训教育（40分）

1、规章制 度（60分） 各项护理工作规章制度健全并及时修订。20分，抽查4-6项 8 1、规章制 度（60分） 各项护理工作规章制度健全并及时修订。20分，抽查4-6项 制度、职责是否及时更新疾病护理常规科学全面，操作性强并根据科室诊疗项目的增加及时补充完善。10分，查看相关材料 依据卫生部《常用临床护理技术服务规范》，健全补充医院各专科护理技术服务规范。10分，查看相关材料 建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责、资质、工作标准与流程，规范临床护理执业行为。10分，查看相关材料 有紧急突发行政事件、专科护理事件的应急预案，护士全面掌握。10分，查看相关材料、抽查2名护士掌握情况

2、持续质量改进（60分） 制定“优质护理服务示范病房”的考核标准，促进临床护理质量的持续改进。10分，查看相关材料 9 2、持续质量改进（60分） 制定“优质护理服务示范病房”的考核标准，促进临床护理质量的持续改进。10分，查看相关材料 落实护理管理职能，建立完善护理质量管理组织体系。10分，查看相关材料 定期对“示范病房”进行督查、指导和质量考核，按照PDCA模式进行管理。20分，查看相关材料 护士长经常深入病房，查看新入院、疑难危重和手术病人，督查责任护士护理措施落实情况。20分，现场调查

10 3、绩效 考核制度（40分） 护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配，实行责、权统一的垂直管理。制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指标量化。10分，查看相关材料 护理人员绩效分配向临床一线护理工作量大、风险高、技术性强的岗位倾斜。10分，问卷调查、访谈 病区执行绩效考核方案，绩效分配能体现护士的工作质量、工作效率和患者满意度。10分，访谈 将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。10分，查看相关材料

4、护理人力资源（100分） 1）护士按要求上岗，各级各类护士资质符合要求。10，分查看相关材料 11 4、护理人力资源（100分） 1）护士按要求上岗，各级各类护士资质符合要求。10，分查看相关材料 2）建立护士技术档案，定期对护理人员的专业技术和服务能力进行评价、考核。10分，查看相关材料 3）对专业性较强的护理岗位如：ICU、急诊科、手术室、血液净化中心等应符合相应准入标准、程序与管理机制。10分，查看相关材料 4）护理部有紧急情况下人力调配应急预案。10分，实地检查 5）建立完善的护理员管理制度，严格设定岗位职责。护理员必须经过专业培训，协助护士完成非技术性照顾患者工作，不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理。10分，查看资料，实地检查病房（适用有护理员的病房）

4、护理人力资源（100分） 注：6-9的考核方法现场测算、查阅资料、访谈及调查问卷 12 4、护理人力资源（100分） 6）护士护理患者实行责任包干，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。每名护士平均包干病床数≤8张。10分 7）兼顾临床需要和护士意愿、合理实施排班，各班次护理人员合理分工、分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。20分 8）病区实际病人数与全科护士比≥1:0.4（均值）。病区重症病房实际病人数与护士比≥1：0.6-0.8。重症监护单元（ICU、CCU、NICU等）实际病人数与护士比≥1：2.5-3，10分 9）采取措施限制加床，病区加床比例＜5%。10分， 注：6-9的考核方法现场测算、查阅资料、访谈及调查问卷

5、培训教育（40分） 护理部对各级护理人员有年业务、技能操作培训计划，并组织实施。10分，现场查看、考核 13 5、培训教育（40分） 护理部对各级护理人员有年业务、技能操作培训计划，并组织实施。10分，现场查看、考核 对新护士落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培训。三基理论、技能操作培训率100%、考核合格率≥95%。10分，查看相关材料、现场考核 规范化培训落实到位，符合省厅、市局相关要求，熟练掌握本专科疾病护理常规和护理要点。10分，抽查2名护士掌握情况 对重点部门--专业性较强的护理岗位有上岗前准入制。如：ICU、急诊科、手术室、血液净化中心等上岗前进行专科理论及技能培训，培训率达100%。10分，现场查看

三、临床护理服务（360分） 1、服务公示制（40分） 2、病房管理（40分） 3、基础护理（90分） 4、专科护理（100分） 14 三、临床护理服务（360分） 1、服务公示制（40分） 2、病房管理（40分） 3、基础护理（90分） 4、专科护理（100分） 5、病情观察（40分） 6、安全管理（50分）

1服务公示制（40分） 护理服务项目、服务内容、工作标准和收费定价公示。10分，现场抽查 15 1服务公示制（40分） 护理服务项目、服务内容、工作标准和收费定价公示。10分，现场抽查 住院病人每日提供收费明细帐单或提供自助查询系统。10分，现场调查 出、入院流程及办理手续公示。10分，现场抽查 服务投诉电话公示，设立服务反馈意见箱。10分，现场抽查

2病房管理（40分） 病区环境舒适、整洁、安全、布局合理，空气新鲜、温湿度适宜。10分，现场抽查 16 2病房管理（40分） 病区环境舒适、整洁、安全、布局合理，空气新鲜、温湿度适宜。10分，现场抽查 床单位整洁，物品按需求配备齐全，床上用品适于病人。10分，现场调查 病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。10分，现场抽查 提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。10分，现场抽查

3基础护理（90分） 护士对新入院病人主动介绍住院环境、相关制度和注意事项。满足病人合理需求，耐心答询，实行首问负责制。20分，实地调查 17 3基础护理（90分） 护士对新入院病人主动介绍住院环境、相关制度和注意事项。满足病人合理需求，耐心答询，实行首问负责制。20分，实地调查 护理级别与病情相符，按护理级别提供患者需要的基础护理服务（口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背，会阴及尿道口护理等），基础护理落实率100%。20分，现场调查 有饮食摄入/禁忌指导。订餐及时并提供良好的就餐环境。根据患者病情需要摆好餐具及体位，并协助进食。10分，现场检查 尊重病人作息习惯，常规护理工作根据病情需要合理安排。10分，现场检查 准确执行医嘱，各项操作规范，服药到口。10分，现场抽查 协助病人床上移动，保证体位舒适、安全，符合病情、治疗、康复要求。10分，现场抽查 有基础护理质量标准，定期检查持续改进，基础护理合格率≥95%。10分，现场抽查

4、专科护理（100分） 体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合。10分，现场抽查 18 4、专科护理（100分） 体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合。10分，现场抽查 结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书写，缩短护士书写时间。20分，抽查护理文件 各项临床护理操作规范、安全，相关告知与指导到位。20分，现场抽查 护士掌握患者可能出现的并发症并采取针对性的预防护理措施到位。20分，现场抽查 健康教育与康复护理针对性强，有规范标准与检查评价。10分，现场抽查 重点专科及监护病房的护士达到与医疗水平相适应的专科护理技术水平。10分，现场抽查 熟练掌握各项监护、抢救仪器的使用及各项报警参数意义及处理方法。10分，现场抽查

5、病情观察（40分） 护士熟练掌握病人的七知道。10分，现场抽查 按照分级护理要求定时巡视病人。10分，现场抽查 19 5、病情观察（40分） 护士熟练掌握病人的七知道。10分，现场抽查 按照分级护理要求定时巡视病人。10分，现场抽查 各种引流管保持通畅，局部干燥，伤口护理措施到位。10分，现场抽查 按医嘱准确监测生命体征变化，发现问题立即报告医生，并按医嘱及时处理。10分，现场抽查

6安全管理（50分） 对有潜在危险因素患者，有安全评估及预警机制，及时上报并采取预防性措施。10分，查看相关材料 20 6安全管理（50分） 对有潜在危险因素患者，有安全评估及预警机制，及时上报并采取预防性措施。10分，查看相关材料 有安全标识与温馨提示（防压疮、防跌倒、防坠床、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食等），佩带腕带，实行两种以上识别方法，手术部位有标识，并及时做好预防宣教。10分，现场检查 急诊危重病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送。10分，现场检查 高危药品合理存放，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药分开放置，标识醒目；根据专科必备药品定量，存放位置合理，定时交接。毒麻、精神药品登记管理到位。10分，现场检查 护理不良事件及时上报，有原因分析、反馈及改进措施、复查结果。10分，查看相关材料

21 四、支持保障措施（100分） 1、改善护士工作条件和待遇（30分） 2、后勤 支持保障（70分）

1、改善护士工作条件和待遇（30分） 提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬。10分，调查问卷、访谈 22 1、改善护士工作条件和待遇（30分） 提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬。10分，调查问卷、访谈 充实临床一线护士数量，稳定临床一线护士队伍。临床一线护士占全院护士比例≥95%。10分，检查材料，现场测算 病房护士不从事非护理工作，增加为患者直接护理服务时数。10分，实地查看

2、后勤支持保障（70分） 病房环境温馨、设施人性化。配备必要的护理用具。患者对病区环境设施管理满意。10分，实地查看 23 2、后勤支持保障（70分） 病房环境温馨、设施人性化。配备必要的护理用具。患者对病区环境设施管理满意。10分，实地查看 建立信息化管理系统，实现网络办公，各类文件电脑输入。10分，实地查看 各类物资保障到位。成立物流中心，药品、被服、送检、医疗用品、急救物品、器材等及时补发送到病区。10分，实地查看 仪器设备保障到位。各类维修及时，保证水电气、用氧、仪器设备等性能完好，正常安全使用。定期下临床检修保养。10分，实地查看 膳食保障到位。根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理的饮食需求。每天有供病人选择的菜单，有加热饭菜和保温措施。10分，实地查看 药品保障到位。建立静脉药物配置中心，统一配送，保证临床使用。10分，实地查看 住院部秩序保障到位，病区无闲杂人员，家属按照探视时间进行探视。10分，实地查看

五、活动客观评价（140分） 1患者知情（40分） 2患者及社会群众满意度（40分） 3医生满意度（30分） 4护理人员满意度（30分） 24 五、活动客观评价（140分） 1患者知情（40分） 2患者及社会群众满意度（40分） 3医生满意度（30分） 4护理人员满意度（30分）

1患者知情（40分） 患者熟知自己的责任护士、经治医生。10分调查问卷 患者知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内容。10分，调查问卷 25 1患者知情（40分） 患者熟知自己的责任护士、经治医生。10分调查问卷 患者知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内容。10分，调查问卷 患者知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项。10分，调查问卷 患者了解复诊时间及办理出院手续流程。10分，调查问卷

26 2患者及社会群众满意度（40分） 病区对每位出院患者发放对护理工作满意度调查表，病人满意度≥90%。对存在问题有分析、整改措施及复查结果。10分，现场抽查 患者对病区环境、设施、管理满意度≥90%。10分，调查问卷 患者对护士的技术水平满意度≥95%。10分，调查问卷 患者对护士的服务态度、服务及时性、服务质量满意度≥95%。10分，调查问卷

27 3医生满意度（30分） 执行医嘱及时、到位。10分，调查问卷 病房管理有序。10分，调查问卷 病情观察到位，及时报告。10分，调查问卷

4护理人员满意度（30分） 护理人员对待遇满意。10分，调查问卷 充分尊重护理人员的权利，合理分配工作量、工作强度适宜。10分，调查问卷 28 4护理人员满意度（30分） 护理人员对待遇满意。10分，调查问卷 充分尊重护理人员的权利，合理分配工作量、工作强度适宜。10分，调查问卷 护理人员对护士长工作满意。10分，调查问卷

患者安全管理评分标准（100分） 项目 标准分值 质量标准 评分等级 A B C 管理制度 20分 1、入院患者评估制度 5 3 2、预警制度 3、护理不良事件管理及上报制度 4、突发事件应急预案及处理流程 安全评估 1、首次入院评估（患者基础状况、 10 病情、自理能力等） 2、高危患者实施安全评估 防范措施 40分 1、安全警示教育、温馨提示、告知 2、高危患者醒目警示标识 3、高危患者采取有效防护措施 4、实行两种以上身份识别方法 5、有创操作前实施告知并履行相 应签字认可手续 6、手术部位有标识 安全管理 1、开展护理不良事件无责上报 （明确上报种类及时限） 2、对发生的不良事件进行“跟踪管理” 有原因分析、整改措施及复查结果

重点环节管理评分标准（100分） 项目 标准分值 质量标准 评分等级 A B C 重点领域 30分 1、潜在危险因素患者进行各项安全评估，采取有效防护措施 10 5 2、有创护理操作前相关内容进行告知并履行相应签字认可手续 3 3、高危药品合理存放并有醒目标识。 4、毒麻、精神药品使用登记、管理规范 重点时段 1、夜班、节假日护理部（护理单元）有紧急情况人员调配方案 2、护理单元实施动态、弹性排班，确保患者安全。 3、入院、转科、手术前后重点环节人、物交接清楚，责任到人 重点病例 40分 1、神志不清、昏迷、躁动等病人有保护措施 2、神志不清、昏迷、新生儿、手术患者等需佩戴腕带，实行两 种以上身份识别方法，两人以上核对确认 3、急诊危重病人住院需专人护送进入病房 4、危重病人及行动不便的病人外出检查专人护送。 5、输血前做到三查八对，护士熟练掌握三查八对内容

志愿者服务活动评分标准 项目 标准分值 质量标准 评分等级 A B C 组织领导 40 1、医院成立“志愿者服务活动” 10 5 领导小组，成员分工明确，职责清楚。 2、全院召开“志愿者服务活动”动员 大会，安排部署相关工作 3、制定切实可行的“志愿者服务活动” 实施方案 4、有具体工作计划并组织实施 活动实施 60 1、加大宣传，在全院营造“志愿者 服务活动”的理念 2、“志愿者服务活动”人数不断增加 3、服务范围不断扩大，从门急诊到 20 病房 4、服务内容不断扩展 5、定期召开志愿者座谈会，了解志愿 的思想动态，听取意见，采取改进 措施

出院患者回访检查评分标准 项目 标准分值 质量标准 评分等级 A B C 患者回访 50 1、制定出院患者回访制度 10 5 2、设专人进行出院患者回访 3、出院患者回访率100％ 30 15 问题整改 1、对回访中患者提出的 20 问题予以给予处理 2、存在问题汇总、反馈 主管领导及科室 3、问题所在科室要有原因分析、 制定整改措施。主管领导定期复 查。