化 脓 性 脑 膜 炎 purulent meningitis

一、概述（basic facts) 定义 常见病原菌 由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称 流感杆菌、 肺炎双球菌、 大肠杆菌、 葡萄球菌、 溶血性链球菌 脑膜炎双球菌---流行性脑脊髓膜炎，另有介绍

二、病因及流行病学： (Etiology and Epidemiology) 我国：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感杆菌 脑膜炎占小儿化脑总数的2/3强。 欧美：流感杆菌比例高 社会菌群差异 人群免疫状态不同

不同时期各种细菌在病因学上 所占地位不同。 也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌

1.化脑的病因与病人的年龄相关 2.机体的免疫状态 3.有否先天发育畸形 4.医源性 年龄越小，发病率越高 2.机体的免疫状态 3.有否先天发育畸形 4.医源性

大肠杆菌脑膜炎 3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？

肺炎球菌脑膜炎 2岁，尤6个月 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫

流感杆菌脑膜炎 3个月～3岁 以6个月～1岁小儿多见， 冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护

金葡菌脑膜炎 各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎

机体免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、 先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌

有否先天发育畸形： 脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道 医源性 脑外科手术、腰穿等等

为什么化脑 在儿童特别是婴幼儿的 发病率远比成人高？

血脑屏障： 血管周围间隙（血管与神经组织之间） 间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜） 其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通

为什么化脑在儿童特别是婴幼儿 发病率远比成人高？ 婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来。

三、发病机制（细菌侵入途经） (pathogenesis) 1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌 鼻咽部(隐匿.繁殖)血流 营养CNS的血管，局部血栓形成 释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜

2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时 3.经先天发育畸形的薄弱处（皮肤窦道、脊膜膨出等） 4.外科手术、腰穿等

四、病理变化(pathology) 脑脊液循环: 室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦

脑脊液循环

病变部位 软脑膜及蛛网膜 蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变 脑室膜炎 感染累及脑室内膜

梗阻性脑积水 交通性脑积水 颅神经 受损 稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管 梗阻性脑积水 稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管 梗阻性脑积水 交通性脑积水 大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收 交通性脑积水 颅神经 受损 感染波及周围的颅神经 或颅压 ,颅神经受压坏死 颅N功能 改变

硬膜下积液、积脓 少量：吸收 大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩 脑膜刺激症： 角弓反张：

五、临床表现(clinical manifestation) 颅压高 脑膜ST症 感染 临床表现很大程度上取决患儿的年龄 年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型

年长儿： 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡 病初一般神志清 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张 脑水肿进一步加重形成脑疝

Normal relationships Uncal herniation 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）： 病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫

Normal relationships Central herniation 枕大孔疝（小脑扁桃体疝）： 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内 脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷） 呼吸循环衰竭

婴幼儿： 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头， 多数患儿可检得脑膜刺激症

六、诊断(Diagnosis) 确诊在于脑脊液的改变 化脑的预后与早期诊断密切相关 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴NS症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前囟饱满

七、实验室检查(Laboratory diagnosis) （一）CSF的送检 压力增高 常规 生化 LDH 常>100u/dl 外观混浊 甚至脓性 细胞数： 数百-数万X106/L 多核为主 糖 氯化物 蛋白 常>400mg 涂片培养 找病原菌 特异性抗原 检测

（二）血液检查： 周围血象： WBC，中性核比例增多 （三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性 （四）CT检查 血培养：常阳性， 可发现局灶性病变及并发症

（五）其他几种CSF的检查方法 1.肿瘤坏死因子（TNF） 化脑（+）病毒脑（-） 2.磷酸已异构酶（PHI） 正常  6/L 化脑  40/L 3.干扰素（IFN） 病毒感染时，IFN特异性与不彻底治 疗化脑鉴别 4.细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑

八、鉴别诊断 与病毒性脑炎、结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等鉴别

九、并发症(Complication) （一）硬脑膜下积液 积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。 以流感杆菌脑膜炎合并者最多， 其次为肺炎球菌脑膜炎 常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率15-45% 其原因与以下因素有关： 1、脑血管壁通透性明显增加 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压

有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液： 好转后，又高热 惊厥、呕吐等 脑膜炎 呈慢性经过 前囟持续 或反复隆起 头围进行性增大 或有颅压增高症 有局灶性 神经系统体征

感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散 （二）脑室膜炎 G－杆菌所致者尤其多见 感染途径：血行播散、脉络膜裂隙直接蔓延、脑脊液逆行扩散 诊断标准：1）脑室液培养（＋）（确诊） 2）脑室液WBC50×106/L，多核为主 3）脑室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L 4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显 确诊：1）单独； 2）+ 3）或4）

（二）脑积水 往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿 （三）脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿 （三）脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染

在治疗过程中 如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征 应考虑以上合并症 头颅CT

（四）低钠综合症（抗利尿激素异常分泌综合征） 因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多 水储留 低钠血症 血钠<120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠<110meq/L：昏迷,惊厥 （五）其它 颅神经受累、肢体瘫痪、动脉炎、继发性EP

十、治疗(Treatment) 强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 维持一定时期

Ⅰ.病原菌未明确者： 目前临床选用三代头孢： 头孢氨噻肟（Cefotaxime） 100～200mg/kg.d Q12h～Q8h 重症：200mg/kg.d 静滴or静推 对婴幼儿和围产期感染也安全有效

3、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性 4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性 抗菌谱： 1、对G－杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头 孢菌素都强 2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青 3、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性 4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性 副作用： 较少，红斑、静脉炎、腹泻 大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高

头孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX） （头孢曲松） 婴儿：80～100mg/kg.d， Qd或Q12h ， 新生儿：20～80mg/kg.d 静滴or静推 早产儿：50mg/kg.d， 总量4g/d

在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应 快速杀菌剂， 抗菌谱广，CSF中浓度高， 但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低 在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应

肺炎球菌：半数以上对“青”耐药，应选三代头孢 Ⅱ.已知病原菌，药敏结果作参考 肺炎球菌：半数以上对“青”耐药，应选三代头孢 青霉素 20-80万U/Kg.d 一般不>600-1000万U/d （药敏提示“青”敏感时才用） 流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d （或氨苄青） 耐药者应选三代头孢 脑膜炎球菌：青霉素（目前该菌对“青”依然敏感） 大肠杆菌：三代头孢＋氯霉素（氨苄青）

（二）对症支持治疗 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症 退热、止痉、吸氧、吸痰 4.硬脑下积液的处理 穿刺放液或手术 5.脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流，适宜抗生素注入

（三）关于激素的治疗 有报道Dx或安慰剂+头孢噻肟双盲对照治疗化脑: 婴儿和儿童化脑， Dx和抗菌素协同应用 有减轻脑膜炎症和改善预后的作用 美国儿科学会传染病委员会建议: 婴儿和年龄2个月以上的流感杆菌脑膜炎患儿，在开始使用CTRX治疗的同时给Dx， 剂量:0.6mg/Kg.d 分四次静推，连用2～3天。

（四）后遗症的治疗 功能锻炼、 针灸推拿、 药物：胞二磷胆碱、能量合剂