第十章 中枢神经系统感染 (Infectious of the Central Nervous System)

概 述 中枢神经系统感染 各种病原微生物侵犯中枢神经系统实质\ 被膜&血管等,引起急性\慢性炎症(或非炎症) 性疾病

概 念 病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫 立克次体 朊蛋白 脑膜 脑实质 脊髓 脊髓膜 病原体 CNS

概 念 急性 中枢神经系统感染 根据发病\病程 亚急性 慢性 脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎 根据感染部位 脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎 脑膜脑炎

(嗜神经病毒,neurotropicirus) 概 念 CNS感染途径 血行感染 直接感染 ■ 神经干逆行感染 (嗜神经病毒,neurotropicirus)

第一节 病毒感染性疾病

人类神经系统感染的病毒 单纯疱疹病毒 水痘-带状疱疹病毒 巨细胞病毒 DNA 脊髓灰质炎病毒 科萨奇病毒 RNA

(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE) 一、单纯疱疹病毒性脑炎 (Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)

一、单纯疱疹病毒性脑炎 概 念 由单疱病毒感染引起的一种CNS急性感染性病，又称急性坏死性脑炎

流行病学 呈全球分布，四季均可发病，无性别差异，年龄差异。国外发病率（4-8）∕10万患病率10∕10万 HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血坏死、变态反应性脑损害。未经治疗病死率70﹪以上

病因&发病机制 单纯疱疹病毒(HSV)

病因&发病机制 HSV--嗜神经 DNA病毒 通过密切生活接触与性接触传播， 亦可通过飞沫传播 机体产生特异免疫力康复 不能彻底清除，潜伏在体内神经节中的神经细胞 口腔 呼吸道 生殖器

病因&发病机制 HSV-1主要潜伏在三叉神经节 HSV-2潜伏在骶神经节 ◆免疫力下降时，病毒再活化经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染 ◆人类90﹪ HSE由HSV-1引起 HSV-2所引起主要发生在新生儿

病因&发病机制

非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部) 病 理 非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)

病 理 淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞 见核内Cowdry A型包涵体

临床表现 1.任何年龄均可发病(2∕3发生于40岁以上) 多急性起病,潜伏期2-21d(平均6d) 前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡 \腹痛&腹泻等 口唇疱疹史(1/4患者) 病程数日至1-2个月

临床表现 2. 临床常见症状: 轻度意识障碍\人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构\淡漠\欣快\烦躁不安& 幻觉) 3.病情在数日内快速进展,多有意识障碍(嗜睡\ 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷重症者 脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝 形成而死亡

辅助检查 脑脊液 压力正常或升高6 有核细胞数增多，以淋巴细胞为主可有红细 胞数增多提示出血坏死性脑炎 蛋白质轻、中度增高,糖与氯化物正常

辅助检查 脑脊液 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈>4倍增加 (>=2次)血与脑脊液的抗体比值﹤40 早期快速诊断: HSV-DNA(+) CSF一般不能分离出病毒

辅助检查 脑电图 弥漫性异常, 以颞\额区为主 疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期

辅助检查 影像学检查--CT 局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见)

辅助检查 影像学检查--MRI T1 T2 额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶

诊 断 ①口唇或生殖道疱疹史, 本次发病有皮肤 粘膜疱疹 ②发热，咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状 ③精神症状&意识障碍, 癫痫发作&局灶性 神经体征 ④CSF细胞数增多\出现红细胞,糖&氯化物正常 ⑤EEG:额颞为主的弥漫性异常 ⑥CT或MRI:额颞叶出血性脑软化灶 ⑦特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效

诊 断 确诊尚需选择如下检查 ①双份血清和脑脊液检查发现HSV特异抗体 有显著变化趋势 ②脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体， ③CSF的PCR检测发现该病毒DNA ④脑组织或CSF标本HSV分离、培养和测定

鉴别诊断 脑脓肿: 初期难鉴别,可试验治疗\活检 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 \病情轻\预后好& CSF检出该病毒抗体 肠道病毒性脑炎:夏秋多见\病初胃肠道症\PCR 巨细胞病毒性脑炎:少见,亚急性或慢性\ 体液见巨细胞\PCR 急性播散性脑脊髓炎:感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损

治 疗 早期治疗是降低死亡率的关键 1. 病因治疗 无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v 滴注,q8h,每次>1h 滴入,14-21d,病情 重可延长疗程 副作用:点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹 震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清 转氨酶暂时升高等 阿昔洛韦耐药的HSV株，可试用膦甲酸钠和西多福韦 治疗

治 疗 更昔洛韦：抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍 用量5-10mg/(kg.d)，每12小时一次， 肾功损害和骨髓抑制，并与剂量相关， 停药后可恢复

治 疗 2. 免疫治疗 干扰素\转移因子&肾上腺皮质激素 3. 对症支持治疗 重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,给予 静脉高营养, 必要时小量输血 高热:物理降温\抗惊厥&镇静等 脑水肿:早期脱水降颅压,3可短程用皮质类固醇 加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染 等并发症 恢复期康复治疗

预 后 致残率&死亡率较高,重症者预后差 目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降

二、病毒性脑膜炎 (Viral Meningitis)

概 念 病毒性脑膜炎(viral meningitis)是各种病毒 感染引起的软脑膜(软膜&蛛网膜)弥漫性炎症 综合征 表现发热\头痛&脑膜刺激征 病毒性脑膜炎是临床最常见的 无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)

病因&发病机制 病毒感染 经粪-口途径传播 软脑膜(软膜&蛛网膜) 弥漫性炎症 发热\头痛&脑膜刺激征

病因&发病机制 多由肠道病毒引起(微小核糖核酸病毒科) 包括: 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒A & B 埃可病毒等 主要由粪-口途径经肠道入血 →病毒血症→中枢神经系统

临床表现 1.夏秋季高发,儿童多见,多急性起病 全身中毒症状(发热\肌痛\食欲减退\腹泻& 全身乏力) 脑膜刺激征(头痛\呕吐\轻度颈强&Kernig征) 病程: 患儿常>1w,成年可持续≧2w

临床表现 2.幼儿可出现发热\呕吐&皮疹等,颈强较轻 或缺如 肠道病毒71型脑膜炎常见手-足-口综合征 埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹

辅助检查 CSF 压力可↑ 细胞数10-1000×106/L 蛋白可轻度↑,糖正常 咽拭子\粪便可分离肠道病毒 PCR检查CSF病毒DNA有高敏感性&特异性

诊 断 急性起病的全身性感染中毒症状&脑膜刺激征 CSF淋巴细胞轻中度↑ 血白细胞计数不高 确诊: CSF病原学检查

治 疗 本病呈自限性 病因治疗:抗病毒治疗,缩短病程&减轻症状 对症治疗:严重头痛可用止痛药,癫痫发作 首选卡马西平或苯妥英钠 疑为肠道病毒感染应注意粪便处理&洗手