脑梗塞的分型分期治疗 供大家参考.

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脑梗塞的分型分期治疗 供大家参考

临床的病理基础 水肿 变性 坏死 缺血 脑神经细胞损害 脑血管微循环损害 血容量减少 神经传递系统代谢紊乱 神经网络系统机能障碍 脑功能障碍的症状、体征 脑能量代谢障碍

立 论 依 据

一组疾病共同的临床病理状态 多种病因:高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制:栓塞、血栓形成、低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征:受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环

病理损害的动态发展过程

病理解剖 水肿 变性 坏死 缺血 脑 血 管 损 害 脑 细 胞 损 害 梗 塞 灶 周边:半暗带 可逆性损害 正常 中心:坏死区 不可逆性损害

不同时期的主要病变 主要影响因素:缺血速度、耐受性 缺血3小时:线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血6~12小时:细胞结构的破坏 缺血1~2日:局部水肿 缺血3日:点状出血 缺血1周:中心坏死 缺血3周:中央液化 主要影响因素:缺血速度、耐受性

病理生理 能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍 阶段性、相互关系、平衡调节

主次转换、相互影响 闭 塞 缺血性损害 再通 复流 复 常 再灌流损伤

主次转换、相互影响 缺 血 水肿坏死 占位效应 颅内高压 影响CSF循环

主次转换、相互影响 水肿 细胞内 细胞外 阶段性、相关性、各环节的主要作用因素 代偿 损害 失衡 复常

微小血管障碍 病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素

疗效评价的重要条件 标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学(注意可比性) 分析客观、结论可靠(靶点、评定终点)

分子生物学基础 ─ 千差万别的重要原因 相 同 差 别 环境条件(外因) 患病与否 病因(高血压) 靶器官(心、脑、肾) 疾病 相 同 差 别 环境条件(外因) 患病与否 病因(高血压) 靶器官(心、脑、肾) 疾病 临床征象、合并症 治疗(药物) 疗效

治 疗

目 标 减轻 → 消除梗塞灶,恢复正常功能

主要方向 改善脑循环:去除病因或主要病理环节 → 恢复血流 → 正常代谢 减轻病理损害:脑保护(微循环、脑细胞)

实施原则 维持基本生命系统(血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等)的稳定:排除干扰因素,防治合并症 序贯性处理:脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节

重要性和意义 ● 梗塞灶的部位、范围(血管大小、侧支循环) ● 病因及病理机制(血栓形成、栓塞、低血压) ● 临床征象(各种综合征)、病情轻重、预后 ● 各种疗法(包括药物)的效果评价及选择

● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞 脑梗塞分类 (据发生的主要病因及机制) ● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞

脑梗塞分型 ● 美国分型:疾病分类(Ⅲ)中脑梗塞分型 ▲ 发病机制:血栓形成、栓塞、血流动力学 ▲ 病因病理:动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他 ▲ 临床综合征:颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉

● LSR分型(瑞士洛桑卒中登记) ▲ 大动脉粥样硬化(颅外动脉或颈内大动脉的狭窄 > 50%或闭塞) ▲ 心源性损害(心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等) ▲ 脑小动脉病(高血压深穿通支闭塞) ▲ 其他病因(动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等) ▲ 病因未能确定

● TOAST分型(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment):基本上与LSR相似 ▲ 大动脉粥样硬化 ▲ 心源性脑栓塞 ▲ 小动脉闭塞(腔隙) ▲ 其他原因 ▲ 未能确定病因

脑梗塞有多种分型方法,其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型,然而在早期,尤其是在3~6小时的复流时间窗内,常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。

目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定,但由于设备、技术、人力、经济等条件限制,这些方法难以推广应用。从临床实际出发,我们建议采用OSCP分型和结构性影像CT分型。

依据临床表现迅速分型,提示受累血管及梗塞灶的大小和部位 OCSP分型 依据临床表现迅速分型,提示受累血管及梗塞灶的大小和部位

● 完全前循环梗塞(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现 ▲ 大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等) ▲ 同向偏盲 ▲ 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干,少数颈内动脉虹吸 段 → 大片梗塞

● 部分前循环梗塞(PACI):有以上三联征两个,或只有高级活动障碍或感觉运动缺损,较TACI局限 受累血管:①MCA近段主干,皮质侧支循环良好;②MCA远段主干、各级分支,或ACA及分支。 中、小梗塞

●后循环梗塞(POCI):表现为各种程度的椎基动脉综合征 ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉) ▲ 双侧感觉运动障碍 ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍,长束征或视野缺损 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞

● 腔隙性梗塞(LACI):表现为腔隙综合征,主要有: ▲ 纯运动性轻偏瘫(单纯运动卒中、PMS) ▲ 单纯感觉卒中(PSS) ▲ 感觉运动卒中(SMS) ▲ 共济失调性偏瘫(运动失调性轻偏瘫 AH):共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶

C T 分 型

按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞,其中大脑梗塞有可分为: 1. 大梗塞:超过一个脑叶,5cm以上。 2. 中梗塞:小于一个脑叶,3.1 ~ 5cm。 3. 小梗塞:1.6 ~ 3cm。 4. 腔隙梗塞:1.5cm以下。 5. 多发性梗塞:多个中、小及腔隙梗塞。

分型治疗

在治疗实施中,除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外,各个类型的重点: 1. 大梗塞(OSCP的TACI):抗脑水肿降低颅内压,在时间窗(3~6小时)内符合条件者可紧急溶栓。 2. 中梗塞(PACI、较重的POCI):时间窗内的溶栓,有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞(较局限的PACI、较轻的POCI):缓和的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞:改善脑血循环。 5. 多发性梗塞:按轻重情况,分别采用小或中梗塞的治疗方案。

● 脑梗塞的分期:缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程,典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段,即急性期(1个月),恢复期(2~6个月),后遗症期(6个月后)

分期治疗

典型的脑梗塞,主要是大、中梗塞(TACI、部分的POCI及PACI)在临床上可按病程分为三期。

急性期(1个月) 主要按分型原则治疗,具体实施上基本可分为三个阶段。

第一阶段 (发病24小时或48小时内)

1. 3 ~6小时内符合条件者,可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不适于溶栓治疗者,依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶、降纤酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。

3. 未行或不溶栓者,应依临床病理情况,还可酌情选用影响血压及血容量少,作用缓和的改善脑血循环的治疗,如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟桂嗪,肉桂嗪)、低分子右旋糖酐等。

4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂,如能量制剂(ATP、辅酶A)、维生素(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。

5. 抗脑水肿降低颅内压,重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等,伴脑疝危象,宜手术减压。

第二阶段(3 ~ 14天) 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗,基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者,应早期行康复治疗。

以改善脑血循环及营养代谢为主,若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法,可酌情加用中药、针灸的治疗。 第三阶段(15 ~ 30天) 以改善脑血循环及营养代谢为主,若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法,可酌情加用中药、针灸的治疗。

恢复期(2 ~ 6月) 继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施,注意适当选用中药、针灸等,进行规范化的康复治疗,包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素,防复发。

基本上继续恢复期的方案,重点在康复、针对病因及发病因素的措施,防止再发。 后遗症期(6个月后) 基本上继续恢复期的方案,重点在康复、针对病因及发病因素的措施,防止再发。