复旦大学中山医院 上海市院内感染质控中心 高晓东 手卫生与职业安全 复旦大学中山医院 上海市院内感染质控中心 高晓东

日本发生历史最大的一次瘟疫 -诺瓦克(norovirus)病毒 秋田市政府职员食用了一饭馆在11日至13日加工的外卖盒饭后，从12日起陆续有52名职员出现呕吐和腹泻的中毒症状。在14日夜，当地卫生防疫部门检测出了诺瓦克病毒。 大馆市日本大馆市也传出了当地8所中小学校内发生了集体食物中毒事件，共有340多名师生出现了中毒症状。大馆市卫生防疫部门也在16日从14名中毒人员的排泻物中检测出了诺瓦克病毒。 北海道上川町也发生了167名住宿在层云峡观光旅馆的观光客集体食物中毒的情况 。 日本国立传染病研究所表示，根据全国约3000个医疗机构上报的数据统计，截止到12月3日，全国共有65638人感染疫情，平均每个医疗机构收治21.77名患者。根据各地的人口和病毒流行情况可推算出，以儿童为主的日本各地的患者至少已经达到303万9千人 .

流行病学 1996-2000年，美国CDC报告了348起集体性诺沃克病毒性胃肠炎暴发疫情，其中136起（39%）发生在饭店，101起（29%）发生在疗养院或医院，42起（12%）发生在学校和托幼机构，还有10%发生在度假场所和游船上。 近年来，集体性诺沃克病毒性胃肠炎暴发疫情在欧洲、亚洲、澳洲等地也频频出现。 2004年11月-2005年1月，日本报告236起集体性感染胃肠炎疫情，发病7821人，其中查出感染诺沃克病毒者5371人，死亡12人。

对付“诺瓦克”的绝招——洗手再洗手

After using the bathroom (Usually wash my hands) Hand Washing Habits How Frequently Do Americans Say They Are Washing Their Hands? – Total Sample – After petting a dog or cat After using the bathroom in your home Always wash my hands 2005 42% (16%) 2005 83% (10%) Before handling or eating food After changing a diaper 2005 73% (4%) 2005 77% (14%) (Usually wash my hands) After coughing or sneezing After handling money After using a public restroom 2005 32% (23%) 2005 91% (6%) 2005 21% (18%) Q: I am going to read you a list of activities and I’d like you to tell me how often you make it a practice of washing your hands. How often do you wash your hands after…

In 1846, Ignaz Semmelweis observed that women whose babies were delivered by students and physicians in the First Clinic at the General Hospital of Vienna consistently had a higher mortality rate than those whose babies were delivered by midwives in the Second Clinic. Perhaps because of the known deodorizing effect of chlorine compounds, as of May 1847, he insisted that students and physicians clean their hands with a chlorine solution between each patient in the clinic. The maternal mortality rate in the First Clinic subsequently dropped dramatically and remained low for years.

我院某科室医院感染爆发

换能器内液体

医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997 MRSA % Year Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program

第34届美国医院感染年会APIC （2007.6.25~28, San Jose） 会议主题：蓄势勃发，革新感染预防 Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 2017/9/10 13 13

三种导管相关感染的预防 尽早更换或拔除 做好日常导管护理工作 手部卫生

洗手和无菌隔离技术 触摸、插入、更换或包扎血管内导管的前、后，均要洗手（IA） 插管或更换导管的覆盖物，均要戴手套（IB） 单纯更换敷料，不建议使用无菌手套（III）

Hand Hygiene: Not a New Concept Semmelweis’ Hand Hygiene Intervention After Semmelweis insisted that students and physicians clean their hands with a chlorine solution between each patient, the maternal mortality rate in the First Clinic dropped. Maternal mortality rate in the First Clinic dropped dramatically and remained low for years. This is the first evidence indicating that cleansing heavily contaminated hands with an antiseptic agent between patient contacts may reduce healthcare-associated transmission of contagious diseases more effectively than handwashing with plain soap and water. ~ Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ~ Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.

洗手 控制感染最有效、最方便、最经济的方法 但要能够经常和适时的洗手 什么时间洗手? 直接接触病人前后； 摘手套后（戴手套不能代替洗手）； 不论是否戴手套，进行侵袭性操作前； 接触体液或排泄物、粘膜、非完整皮肤或伤口敷料后； 护理病人从污染部位移到清洁部位时； 接触紧邻病人的物品后（包括医疗设备）； Liquid dispensers should be used rather than bars Level 1 lab - a non antiseptic soap can be used Level 2 lab - requires antiseptic hand washing solutions Arguments that using antiseptic solutions cause pathogen resistance?

In 5 Years, the CDC's Division of Healthcare Quality Promotion (DHQP) plans on accomplishing these seven challenges Reduce catheter-associated adverse events by 50% among patients in healthcare settings Reduce targeted surgical adverse events by 50% Reduce hospitalizations and mortality from respiratory tract infections among long-term care patients by 50% Reduce targeted antimicrobial-resistant bacterial infections by 50% by: • preventing infections • diagnosing and treating infections appropriately • optimizing antimicrobial use, and • preventing transmission in healthcare settings Eliminate laboratory errors leading to adverse patient outcomes Eliminate occupational needlestick injuries among healthcare personnel Achieve 100% adherence to ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) guidelines for immunization of healthcare personnel

Simple measures save lives The focus is on preventing infection associated with health care www.who.int/patientsafety/events

Hand Hygiene Clean Hands are Safer Hands

Guidelines on Hand Hygiene in Health Care Objective of the Guidelines: To provide health-care workers, administrators and health authorities with: a thorough review of hand hygiene in-depth information to help them overcome obstacles to improvement WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE (ADVANCED DRAFT): A SUMMARY Handwashing with soap and water when hands are visibly dirty Adoption of alcohol-based hand rub as the gold standard Use multi-modal strategies including education leadership patient participation Released in May 2006

WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征包括： 1、接触病人前后 2、摘除手套后 3、进行侵入性操作前 4、接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5、从病人脏的身体部位到干净的身体部位 6、直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后

You've got the whole world in your hands... PLEASE WASH THEM NOW !

Contamination of Hands and Environment First cleaning, then disinfection (if appropriate)

控制医院感染 最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗 手

六部洗手法 第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦 第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦 第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心 第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗

洗手步驟

Hand Hygiene Technique酒精

《医院感染管理规范》实施情况督查 9方面16项 医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理专职人员配备 医院感染及防控知识培训 医院感染和病原菌监测 抗生素应用管理 医院感染监测管理和数据反馈 病区洗手设备 消毒监测（紫外线灯管强度和消毒剂浓度） 医院感染知识的考核

63所受检医院肥皂污染情况 污染程度 细菌数/克肥皂 医院数 构成比％ 极严重 >100万 34 54.0 严重 11-100万 9 14.3 中度 1.1－10万 4 6.3 轻微 ≤ 1万 16 25.4 合计 63 100.0

改善医务人员手卫生设施，提高依从性 2006年：几乎所有医院取消了手动式水龙头开关、固体肥皂，但ICU床旁、治疗车、抽血处等重要部门虽然大多配置了快速手消毒剂，但存在产品过期或均未开封等问题。仅4所医院所有医院均能提供全院及具体科室2006年全年的洗手液和快速手消毒液的用量。 2007年：仍有8所医院存在手动水龙头，3所医院未完全取消固体肥皂，近半数医院手卫生依从性存在问题。

Alcohol-Based Hand Rub Consumption and Incidence Rates of Nosocomial Infection in Intensive Care Units (ICU) in Lyon (France), 2001–2005 Treny-Juhen1. Lyon, France 6th Int. Conf. of the Hospital Infection Society, 15–18 October 2006, Amsterdam, The Netherlands

2006年 部长令：《医院感染管理办法》 配套的技术性规范文件 《内窥镜消毒技术规范》 《口腔科器械消毒技术规范》 《医疗废物处置》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《医疗机构手卫生指南》 《医院感染监测指南》 《医疗机构空气消毒净化技术指南》 《医疗机构隔离技术指南》

近年来新的发展 医院内某些部门采用一些比普通洗手更能预防感染的方法 一个可以减少手部定植病原体迁移的战略体系 手套在某些情形下具有明显优点 酒精擦手也是一个很好的方法

医院外的洗手: 公众健康 26 干预, 24 个相关研究 发展中国家占76% 社区占42%, 学校占42%, 家庭占15% 所有的关于洗手的15个研究中，对于控制腹泻，只有洗手的干预是有效的 Larson, APIC 2000

洗手的优点 清除手部污秽的唯一方法 花费少 普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激少

洗手缺点 人员依从性差 手皮肤刺激 比酒精擦手效果差 花费时间长 需要肥皂、水和毛巾干燥 其他问题如滴水等 维护: 洗, 干燥, 反覆装瓶

洗手的依从性研究 “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手”：研究发现依从性 <40% “在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套”：观察研究结果 依从性达到80-90% Lynch et al Am J Infect Control 1990;18:1-12.

手卫生依从性差的原因 Physician status (rather than a nurse) Nursing assistant status (rather than a nurse) Male sex Working in an intensive-care unit Working during the week (versus the weekend) Wearing gowns/gloves Automated sink Activities with high risk of cross-transmission High number of opportunities for hand hygiene per hour of patient care

自述手卫生依从性差的原因 Handwashing agents cause irritation and dryness Sinks are inconveniently located/shortage of sinks Lack of soap and paper towels Often too busy/insufficient time Understaffing/overcrowding Patient needs take priority Hand hygiene interferes with health-care worker relationships with patients Low risk of acquiring infection from patients Wearing of gloves/beliefs that glove use obviates the need for hand hygiene Lack of knowledge of guidelines/protocols Not thinking about it/forgetfulness No role model from colleagues or superiors Skepticism regarding the value of hand hygiene Disagreement with the recommendations Lack of scientific information of definitive impact of improved hand hygiene on health-care–associated infection rates

抗菌产品洗手的优点 用CHG, PCMX对于大多微生物具有持久稳固的抑菌作用, 但用六氯酚, 三氯生抑菌效果就相对差, 但对于皮肤刺激比碘伏轻 有点类似于单次酒精擦手，但优于普通洗手产品（肥皂或皂液）

抗菌产品洗手的缺点 产品的花费大约是酒精擦手的两倍，而且没有计算水、毛巾、日常维护以及耗费的时间 依从性差 对皮肤刺激大

什么情况下需要抗菌产品洗手 当手可能被染有微生物的污物污染 当酒精擦手不能用时 当酒精和持久的抗菌活性产品不能用于外科手的消毒时

酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾

酒精擦手的缺点 在酒精中添加好的润肤剂成本高：非常重要 宗教信仰限制酒精使用 易燃 可能与一些洗液和抗菌洗手产品不能配伍 酒精缺乏持久稳固的活性

什么情况下采用酒精擦手 接触不同病人之间 进行侵入性操作前 接触物品后 接触病人前 摘除手套后? 个人卫生 ?Olsen RJ, JAMA 1993 Adams . J Hosp Infect 1992

戴手套的优点 减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法 如果规范地戴手套及更换，成本效果好 手套的类型，用途和材料比较多样 降低病原体双向传播的危险 明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染

戴手套的缺点 花费高 使用很不规范; 没有对手套进行及时更换等 医护人员认为戴手套只是为了保护他们自己 手套材料质量差的情况并非少见 增加了固体废物 手套材料与一些洗手/擦手材料起反应

戴手套的指征（1） 接触可能为无菌组织的时候必须戴无菌手套 即使感染性的组织 接触不同病人或者病人的不同无菌部位必须更换手套 对于非无菌部位手套可以重复使用

戴手套的指征（2） 在接触病人粘膜组织或者破损皮肤时必须戴干净的手套 处理被污染的设备时需戴清洁手套 即使该组织被感染 接触 粘膜 或破损皮肤前须没有接触其他人或物 对于婴儿和儿童更须注意手套的清洁 处理被污染的设备时需戴清洁手套

戴手套的指征（3） 在可能接触病人潮湿部位或没有破损的皮肤时，应使用合适的手套 可以是普通手套, 经过消毒处理的或者外科手套，用于处理被污染的设备 使用的手套要足够长来覆盖可能暴露的部位 在可能血液接触或者可能刺破皮肤的情况下要戴手套保护工作人员的手

手套重复使用的问题 清洗手套会增加渗漏的机会Adams . J Hosp Infect 1992 对手套进行灭菌或者高水平消毒比较困难 一些手套的材料不能进行再处理

乳胶, 腈类 & 乙烯类等材料 手套不能重复使用,更换要及时. 如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用 需要有一定弹性，必须盖住袖口 不要在公共场所戴手套 摘除手套后必须要洗手 手套不能代替洗手

指甲 指甲是手“工作平台”的一部分 人造指甲被证明容易造成细菌定植并引发感染 Pottinger J AJIC 1989 长指甲和人造指甲容易造成手套的破损Olsen RJ, JAMA 1993 指甲油 ?? Baumgardner CS AORN J 1983

戒指 戒指下的皮肤更容易发生严重的细菌定植Hoffman PN BMJ 1985 一项研究发现戒指是携带GNB的危险因素 Hayes RA Abst 1333, 41st ICAAC, 2001 但是还没有研究证明戒指与感染有关

Stategies for successful promotion of hand hygiene in hospitals Education Routine observation and feedback Engineering control Make hand hygiene possible, easy, and convenient Make alcohol-based hand rub available (at least in high-demand situations) Patient education Reminders in the workplace Administrative sanction/rewarding Change in hand-hygiene agent Promote/facilitate skin care for health-care–workers’ hands Obtain active participation at individual and institutional level Improve institutional safety climate Enhance individual and institutitional self-efficacy Avoid overcrowding, understaffing, and excessive workload Combine several of above strategies

医务人员职业危害风险因素 锐 器 损 伤

刺 伤 相 关 因 素 刺伤深度 深度刺伤引起感染 几率大于浅度刺伤 不同器械和被污染液体的量 中空针头沾染的血量大引 起感染几率大于缝针和刀 接触路径 针刺感染大于粘膜接触 时间长短 被与病人刚接触后的锐器刺 伤引起的感染几率大于放置 数小时后锐器

医 务 人 员 相 关 因 素 健康状态 医务人员健康状态决定 接触后造成感染的几率 接触的频率 接触频率高的人感染几率大 安全措施 采用安全措施和正确方式 自我保护 接触感染后的快速自我保护措施实施

Sharps Injuries among Massachusetts Hospital Workers, 2002-2004 top 4 occupations # of injuries

医疗技术操作锐器伤构成

医务人员避免意外事故方法 整个过程中应从容不迫 洗手、带手套 如患者抵抗或慌张，可寻求帮助 将输液导管与无 针系统连接 使用真空采血系统 在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递

医务人员避免意外事故方法 应用重新盖帽装置 禁止将针头放置在 床边、小车顶部 禁止双手重新盖帽 禁止用手移 去注射器针头 使用后，应立即丢 入尖锐物收集箱 尖锐物收集箱 应放在使用处

医院感染控制 锐器刺伤处理及报告程序 立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗，安尔碘或酒精或碘酒消毒伤口 急 诊 治 疗： 伤口处理 医院感染控制 锐器刺伤处理及报告程序 立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗，安尔碘或酒精或碘酒消毒伤口 急 诊 治 疗： 伤口处理 测感染者HBV五项、HIV 报告主管部门：填写刺伤报告表 测感染源HBsAg、GHIV 感染控制人员：提出改善意见 防刺伤教育 感染者给予预防性治疗 处置流程和报告表格见医院内部网

标准预防（Standard Precautions） 在 2 0世纪 90年代中期 ,美国疾病控制中心提出了“标准预防” 它将普遍预防和体内物质隔离法的许多特点进行综合 是针对所有医院中接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 ) 目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用

标准预防（Standard Precautions） 血液 体液、分泌物、排泄物 非完整性皮肤 粘膜

防护帽 防护服 N-95 Respirator Mask 呼吸器口罩和手套 护目镜 鞋套 个人防护用具 防护帽 防护服 N-95 Respirator Mask 呼吸器口罩和手套 护目镜 鞋套 Barrier equipment includes gloves, sterile and nonsterile, disposable gowns, masks, and protective eyewear. To make the workplace safer, barriers should be available in all patient care areas. Gloves, disposable gowns and surgical masks are single use items. Single use means that they are not to be re-used and they should be discarded after use. Remember to always wash hands after removal of barrier equipment.

PPE 手套 乳胶, 腈类 & 乙烯类等材料 手套不能重复使用,更换要及时. 如果手套的防护效果没有改变可以消毒后重复使用 需要有一定弹性，必须盖住袖口 双层手套 不要在公共场所戴手套 摘除手套后必须要洗手 手套不能代替洗手

戴手套的优点 减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法 如果规范地戴手套及更换，成本效果好 手套的类型，用途和材料比较多样 降低病原体双向传播的危险 明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染

标准预防措施 护面罩 对整个面部能起到防护作用，可防止血液滴粒或其它感染性物质飞溅到眼睛，鼻子，口腔或面部的其它部位。 口罩 保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。

佩戴指征 医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩： 接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高校口罩） 进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时 自己患呼吸道疾病时。

戴口罩的程序 先将鼻夹帖在鼻梁上； 将口罩上端的系带系在头后或耳后； 拉下口罩的下部遮盖住口和下巴； 系下端系带系于颈后； 将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直至舒适 口罩变潮湿、难呼吸和有破损时更换； 接触或摘除口罩前要洗手； 离开房间前将用过的口罩防入医疗垃圾桶内。

佩戴口罩的注意事项 佩戴口罩前后都必须清洁双手 要让口罩紧贴面部 口罩有颜色的一面向外 系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部 口罩应完全覆盖口鼻和下巴 把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部

——防护面罩 一次性面罩

严防死守，共拒非典

PPE 眼罩、面罩 护目镜, 安全的玻璃来防护眼睛 面罩需要保护整个面部皮肤

医务人员职业暴露的途径 接触传播：MRSA、全耐药的鲍曼不动杆菌、肝炎等 呼吸道传播：SARS、结核、禽流感等 体液传播：乙肝、HIV等 . 在标准预防的基础上加相应的防护措施（见医院内部网）

谢 谢