儿 科 学 （Pediatrics） 第十章 感染性疾病 第三节 结核病 儿科教研室

结核病 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握: 1、掌握儿童结核病的特点、临床表现 2、掌握儿童结核病的诊断与治疗原则 熟悉:儿童结核病的病理、转归与发病机制。

结核病 教学重点与教学难点 重点:1、掌握儿童结核病的诊断原则，尤其是有关结核菌的相关监测方法和临床意义 2、掌握儿童结核病治疗原则 难点:儿童结核病的特点、诊断 教学方法：课堂讲授。 教学手段：多媒体教学

WHO对全球结核病疫情 调查结果 全球有20亿的人已经感染结核杆菌 10%发展为结核病 每年新增结核病例800万 每年因结核病而死亡的病例300万 列入病死率最高的前10位疾病 95%结核病在发展中国家，感染率最高地区为非洲，其次为东南亚 发达国家结核病发病也同样出现回升

我国结核病发病情况 建国初期结核患病率为5％，死亡率200/10万 60年代结核患病率为2％，死亡率为40/10万 90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人

我国结核病发病情况 2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万 中国结核病发病率在全球22个结核病高负担 国家中排列第2位； 现死亡人数为传染病前3位 城镇人口感染率明显高于农村

结核病 全球处于结核病紧急状态! 3月24日 为“世界防治结核病日”

Stop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002

World TB Day, March 24, 2004

概述 40%的患儿小于15岁 每年有1300万新发病例 每年有40万儿童死于结核病 易发生结核性脑膜炎 儿童结核病易被忽略

概述 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的 慢性传染性疾病。本病可侵犯全身各个脏 器，其中以肺结核最多见。小儿结核以原发 性结核为主，其次由血液循环播散引起的粟 粒性结核和结核性脑膜炎。我国儿童 结核感 染率4.6%-14.4%，患病率1.73%-2.3%，小儿常因症状不典型而漏诊。 。

病因 结核杆菌： 属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色 结核杆菌分类： 人型、牛型、鼠型和鸟型， 人型、牛型对人致病，其中以人型为主

结核杆菌

结核杆菌

流行病学 1.传染源 排菌的结核病人 （开放性肺结核患者是主要传染源） 常见的传播源为家庭成员、 密切接触的亲属、保姆、邻居， 尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。

流行病学 2.传播途径 主要是呼吸道传播，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，产生肺部原发灶；少数经消化道传播，产生咽部或肠道原发病灶；皮肤或胎盘感染少见

an open active TB patient Transmission an open active TB patient

流行病学 3.易感者 人类普遍易感，感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关 3.易感者 人类普遍易感，感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关 接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力

发病机制 结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果

发病机制 结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现 机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和 局部巨噬细胞短暂繁殖，4-8周产生细胞免疫及迟发性变态反应

发病机制 当变态反应适度时，机体免疫力最强； 若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功能低下； 若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚 至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。

发病机制 小儿初次与结核菌接触后,有普遍的易感性,但感染后不一定发病,是否发病的取决因素. 原发综合征的形成: 1.原发病灶; 2.淋巴管炎; 3.肺门淋巴结结核.

发病机制 结核杆菌经过淋巴并在全身引起血行播散---即致敏前期菌血症(血循环内的细菌可被单核-巨噬细胞系统清除,临床无症状,但在肺、肺门淋巴结、骨髓等处可形成隐伏的转移病灶).

发病机制 继发性结核病由内源性感染(机体内隐伏的转 移病灶或已愈合的原发病灶复发)以及外源性 感染(由于外来的结核杆菌的再次感染)所引起的结核病.多见于青少年及成人.一般认为内源性感染的可能性比外源性再感染的可能性大.

小儿结核病的特点 (小儿原发性肺结核的特点 1.临床表现与成人结核病不同 2.易出现结核高度过敏表现,常见 于肺内病变. 3.易发生全身血循播散 4.淋巴系统广泛受累 5.多数预后较好

小儿结核病的特点 小儿继发性肺结核的特点 1.病变多位于肺尖部 2.病灶多局限于肺部. 3.病灶易引起溶解崩溃形成空洞 4.呼吸道播散

诊断 早期诊断最为重要.诊断包括: 1.明确结核感染; 2.发现病灶; 3.确定其活动性,以作为预防和治疗的依据.

诊断 1.病史 （1）结核中毒症状 （2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核 （3）发病前有无急性传染病史 （2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核 （3）发病前有无急性传染病史 （4）卡介苗接种史 （5）既往有无结核过敏表现

诊断 2.PPD试验 3.实验室检查 结核杆菌检查（抗酸染色或培养）确诊依据、 免疫学诊断和分子生物学诊断、血沉 4.X线检查 CT扫描 5.纤维支气管镜检查 6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检

结核性肉芽肿 结核特征性病变：中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。

结核菌素试验 判断结核感染的早期特异性诊断方法,小儿被结核感染4-8周后,作结核菌素试验呈阳性反应,其局部炎症主要为致敏淋巴细胞和巨嗜细胞浸润所致迟发性变态反应.

结核菌素试验 试验方法: ①常用抗原制品; ②注射方法、剂量; ③注射部位; ④观察方法. 若患儿有结核接触史或结核过敏现象,宜选用1:10000稀释液(1个结核单位)开始,以防局部或病灶的强烈反应.

结核菌素试验结果判断 阳性反应:①接种过卡介苗(BCG)4-8周后,为 人工免疫所致;②年长儿无明显临床症状而仅 呈一般阳性反应,表示曾感染过结核,但不一 定有活动病灶;③婴幼儿尤其是未接种过卡介 苗的阳性反应多表示体内有新的结核病灶,年 龄越小,活动性结核的可能性越大.

结核菌素试验结果判断 ④强阳性反应提示体内有活动性结核病; ⑤由阴性反应转为阳性反应,或反应硬结较原来增大 6mm以上者,表示新近有结核感染,接种卡介苗后的阳性反应与自然感染者的主要区别是反应强度与持续时间.

结核菌素试验结果判断 阴性反应 ①未感染过结核; ②结核变态反应前期(初次感染后4-8周); ③假阴性反应; ④技术误差或结核菌素已失效

接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 多为5-9mm 多为10-15mm 硬结颜色 浅红 深红 硬结质地 较软、边缘不整 较硬，边缘清楚 阳性反应持续时间 较短，2-3天即消失 较长，可达7-10天以上 阳性反应的变化 有较明显的逐年减弱倾向一般3-5年消失 短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身

判断小儿结核病活动性的指标 1.结核菌素试验≥20mm; 2.<3岁,尤其是 <1岁婴儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者; 3.有发热及其他结核中毒症状者; 4.排出物中找到结核菌;

判断小儿结核病活动性的指标 5.胸部X线检查显示活动性原发性肺结核改变者; 6.血沉加快而无其他原因可解释者; 7.纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者.

治疗 1.一般治疗 2.抗结核药物治疗原则 早期、适量、联合、规律、全程、分段 目前常用的抗结核药 杀菌剂 全杀菌剂：INH RFP 半杀菌剂：SM、PZA 抑菌剂 EMB、ETH

治疗 化疗方案 （1）标准疗法 一般用于无明显临床症状的原发性肺结核,每日应用异 烟肼、RFP和乙胺丁醇,疗程9-12个月.

治疗 （2）两阶段疗法：用于严重小儿肺结核（活动性肺结核、急性粟粒型结核病和结核性脑膜炎）①强化治疗阶段:长程化疗3-4个月;短程化疗2-3个月;②巩固治疗阶段:长程疗法12-18个月,短程疗法6个月.

治疗 （3）短程疗法 可选用以下几种6个月短程化案: A.2HRZ/4HR; B.2SHRZ/4HR; C.2EHRZ/4HR; D.2HRZ/4H3R3.

预防 结核病的预防措施包括: 网(防痨网的建立)、治(治疗)、 管(病人管理及传染地的管理)、 查(发现病人)、种(接种卡介苗).

预防 控制传染源 预防小儿结核病的基本措施 (小儿结核病的主要传染源是结核菌涂片阳性病人,应早期发现及合理治疗).

预防 普及卡介苗接种 预防小儿结核病的有效措施. 方法、禁忌症. 预防性化疗 异烟肼10mg/kg.d,每日一次,疗程6-9个月.

预防性化疗对象 ①密切接触家庭内开放性结核者; ②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者; ③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者; ④结核菌素试验阳性,新患麻疹或百日咳; ⑤结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者; ⑥结核菌素试验阳性需较长期使用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者.

小结 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病 结核病的早期诊断最为重要 原发性肺结核 是儿童最常见的结核病类型

Primary Pulmonary Tuberculosis 原发型肺结核 Primary Pulmonary Tuberculosis

概述 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。包括原发综合征、支气管淋巴结结核，前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管组成,后者以胸腔内肿大的淋巴结为主.

病理 结核杆菌第一次经呼吸道入小儿体内. 1.原发病灶---右肺上叶的底部或下叶的上部靠近胸膜处、多为单个,渗出性. 2.淋巴管炎或淋巴结炎---细菌经淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结.

病理 3.支气管淋巴结结核(肺门淋巴结结核)原发综合征之肺内原发灶极小或已经吸收后,遗留局部肿大的肺门淋巴结和纵隔淋巴结. 原发病灶吸收较快,预后一般较好,但其残留的淋巴结内病灶多为以后严重肺结核的根源,且在婴儿期可能进展,恶化.

病理 结核菌 肺 原发灶 支气管淋巴结结核 部位 以右肺多见 肺上叶底部 肺下叶上部 病理（渗出、增殖、坏死） 淋巴管炎 原发综合症

病理 基础病理改变 渗出、增殖（结核结节、结核性肉 芽肿）、坏死（干酪性坏死） 病理转归 好转：吸收、硬结、钙化、 痊愈、形成潜伏灶、 进展恶化（血型播散-粟粒型肺结核）

原发性肺结核的转归 原发灶扩大-形成空洞； 原发灶扩大侵犯胸膜-结核性胸膜炎； 支气管淋巴结肿大压迫支气管-肺不张、阻塞性肺气肿 支气管淋巴结周围炎形成支气管淋巴结瘘-支 气管内膜结核、节段性肺炎、干酪性肺炎

病理 特征性病理改变： 上皮样细胞结 Langerhans细胞浸润

临床表现 （一)症状 轻重不一，大多数无症状 1.起病隐匿、缓慢,症状不典型易漏诊； 2. 结核中毒症状 3.婴幼儿及重症急性起病、高热,一 （一)症状 轻重不一，大多数无症状 1.起病隐匿、缓慢,症状不典型易漏诊； 2. 结核中毒症状 3.婴幼儿及重症急性起病、高热,一 般状况与体温不平行. 4.肺门淋巴结肿大,出现压迫症状（压迫 气管分叉、支气管、喉返神经、静脉）

临床表现 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 关节炎 少数患儿起病较急 肺部症状 喘息、咳嗽等

临床表现 (二)体征 1.肺部表现症状轻，体征不明显，叩诊浊音，听诊呼吸音减低、少许湿啰音，肺部体征少与肺部病变不一致; 2.颈部淋巴结不同程度肿大,浅表淋巴结肿大， 婴儿肝脾大; 3.部分患儿出现高敏状态.

诊断 病史 临床表现 体征 免疫学检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc. 胸部X线检查 纤维支气管镜检查

诊断 胸部X线检查 原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎 呈典型“哑铃状双极影”

原发综合征：哑铃状双极影

诊断 胸部X线检查 支气管淋巴结结核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus 表现为：肺门影增浓

支气管淋巴结结核

③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm 有卡介苗接种史者>15mm 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 （供参考） ①有与成人结核、尤其开放结核接触史 ②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效 ③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm 有卡介苗接种史者>15mm

鉴别诊断 上呼吸道感染、各种肺炎 支气管炎、支气管异物 、支气管扩张 百日咳 风湿热 伤寒 各种良恶性肿瘤

无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准 ④符合肺结核诊断的X线征象 ⑤抗结核治疗有效 （两个月后体重增加10%以上， 症状好转） --------具有以上两点或两点以上条件

抗结核治疗 无明显症状的原发性肺结核治疗目的: (1).杀灭病灶中的结核菌; (2).防止血行播散，选用标准疗法 无明显症状的原发性肺结核治疗方案及疗程 INH（9-12月） + RFP（6-9月） 和(或) EMB（3-6月）

抗结核治疗 INH + RFP + PZA + SM 强化疗程 3月 3月 3月 3月 巩固疗程 9-15月 6月 3月 活动性原发型肺结核治疗方案及疗程： INH + RFP + PZA + SM 强化疗程 3月 3月 3月 3月 巩固疗程 9-15月 6月 3月 总疗程 12-18月 9月 6月 3月

活动性原发型肺结核治疗方案及疗程 1.标准疗法: SM+TNH 2-3个月,其后单用INH 12-18个月,亦可加用EMB 3-6个月. 2.短程化疗: 先用SM+TNH+RFP+PZA,3个月后改 为INH+RFP 3-6个月.

DOTS for primary pulmonary tuberculosis 原发性肺结核直接督导下的短程化疗 DOTS for primary pulmonary tuberculosis 2HRZ/4HR or 9HR

原发性肺结核治疗的注意点： 最差的治疗是单一用药 标准化疗方案：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（DOTS）

抗结核药物的副作用 异烟肼：肝损害、周围神经炎、神经精神症状等 利福平：肝损害、胃肠道反应等 吡嗪酰胺：肝损害、关节炎等 链霉素：耳毒性、肾毒性等 乙胺丁醇：球后视神经炎等

结核性脑膜炎 概述 结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病，是小儿结核病最严重的一种类型，病死率高，后遗症多，常常是全身粟粒型结核的一部分。

结核性脑膜炎 概述 多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3-6月最易发生 多见于3岁以内婴幼儿，约占60%

发病机制 1. 结脑是结核杆菌血行播散的结果 （原发性肺结核恶化的结果） 2. 颅内隐匿病灶破溃 3. 邻近器官结核病灶直接蔓延 直接蔓延-蛛网膜下腔-炎症形成； 原发病灶-血-蛛网膜下腔-炎症形成；

发病机制 原发病灶----血----蛛网膜下腔-----脑实质、脑 膜形成隐匿病灶----外力、疾病（麻疹、百日 咳）----破溃----蛛网膜下腔-炎症形成

病理 1. 脑膜病变 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死 2. 蛛网膜下腔 大量渗出物在脑底聚集 脑神经损害: VII，III，VI等 3. 脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现

病理 4. 脑血管 早期：急性动脉炎-- 管腔闭塞-脑梗死、缺血、脑软化灶-偏瘫 中晚期： 动脉内膜炎-管腔闭塞-脑梗死、缺血、脑软化灶-偏瘫

病理 5. 脑积水 交通性脑积水 脑脊液回吸收减少 脑脊液循环通路受阻 阻塞性脑积水 脑脊液生成增加 室管膜炎 脉络膜丛充血 蛛网膜颗粒粘连

病理 6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等 结核性脑膜炎主要病理改变为结核性渗出性 病变,以脑底部最明显,故有脑底脑膜炎之称。

临床表现 早期（前驱期）1~2周， 此期脑脊液有改变！！！ 1. 结核中毒症状 2. 性格改变（主要症状） 3. 其他 头昏、头痛、呕吐等

临床表现 中期（脑膜刺激期）1~2周 1. 结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3. 脑膜刺激征 1.  结核中毒症状更明显 2. 颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3.  脑膜刺激征 4.  颅神经损害 VII，III，VI等

临床表现 中期（脑膜刺激期）1~2周 5. 植物神经功能紊乱 6. 其他 偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。 5.  植物神经功能紊乱 6.  其他 偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。 结核性脑膜炎自然病程3-4周。

临床表现 晚期（昏迷期）1-3周 1. 一般情况极差，恶病质（极度消瘦） 2. 昏迷、去皮质状态 （意识改变） 3. 频繁抽搐或持续抽搐 1.  一般情况极差，恶病质（极度消瘦） 2.  昏迷、去皮质状态 （意识改变） 3.  频繁抽搐或持续抽搐 4.  水盐代谢失调 顽固性的低钠血症 原因： 稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征 5.  其他

婴幼儿结核性脑膜炎的特点 1. 起病急，急性高热，惊厥为首发症状 2. 病情发展快 3. 病情重 4. 颅内高压症状不典型 5. 脑膜刺激征不典型 6.“两脑、两颅，一脊髓”

实验室检查 1.脑脊液检查：压力增高、外观无色透明、毛玻璃样。CSF常规：白细胞数数十~数百(50~500×106 /L)，单核细胞为主。 CSF生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓ CFS病原学检查：薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养

实验室检查 2. 胸部X线检查 常规进行胸片检查 3. 头颅CT或磁共振扫描（MRI） 4. PPD

诊 断 一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等 二、临床表现 起病缓慢 结核中毒症状、性格改变、 颅压增高症 诊 断 一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等 二、临床表现 起病缓慢 结核中毒症状、性格改变、 颅压增高症 状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤、昏迷、频繁惊厥等

诊 断 三、脑脊液 脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)蛋白明显增高、糖和氯化物同时下 降，涂片能找到抗酸杆菌 诊 断 三、脑脊液 脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)蛋白明显增高、糖和氯化物同时下 降，涂片能找到抗酸杆菌 四、胸部X线摄片 多有结核病灶 五、脑CT或磁共振（MRI） 六、 PPD阳性

诊断与鉴别诊断 1.诊断(早期诊断至为重要) ①病史(92%未接种卡介苗); ②胸部X线,照片,头部CT; ③脑脊液检查,最具诊断意义. 2.鉴别诊断 化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎 新隐球菌脑膜炎、脑肿瘤

治 疗 1.一般治疗：卧床休息、营养等 2.抗结核治疗 强化治疗阶段 方案 INH + RFP + PZA + SM 疗程 3月 3月 3月 3月

治 疗 巩固治疗阶段 方案 INH + RFP + PZA 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) 疗程 15-21月 6月 3月 总疗程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月

治 疗 短程疗法: INH+RFP+SM+PZA 3个月后继续用INH+RFP+PZA 巩固3个月,再继续用INH+RFP 6个月,总疗程不少于12个月.

治疗 降低颅高压 1.脱水剂：20%甘露醇、甘油果糖; 2.利尿剂：乙酰唑胺、速尿; 3.侧脑室穿刺引流; 4.腰椎穿刺减压及鞘内注射药物； 5.分流手术

治疗 糖皮质激素 1.作用 ：降颅内压 2. 药物 地塞米松或强的松 3. 疗程 8-12周 2. 药物 地塞米松或强的松 3. 疗程 8-12周 对症治疗：惊厥（地西泮等）、退热、纠正水电解质紊乱、低钠血症等

随访观察 临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，为治愈，但仍需继续观察直至停止治疗后5年.

Latent tuberculosis infection 潜伏结核感染 Latent tuberculosis infection

潜伏结核感染 　 由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏期结核感染。

诊断要点 诊断要点 1.病变,多有结核接触史; 2.临床表现:有或无结核中毒症状,体检可无阳性发现; 3.胸部X线检查正常; 4.结核菌素试验阳性或PPD-IgM阳性或IgG阳性; 5.应排除慢性扁桃体炎,反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热等病.

预防性抗结核感染治疗对象 1.接种过卡介苗、但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大. ≥10mm者可认定为自然感染； 2.结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；

预防性抗结核感染治疗对象 3.结核菌素试验强阳性反映的婴幼儿和少年。 4.结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状 5.结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需使用糖皮质激素或其他免疫制剂者 6.结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿 7.结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染者及患儿。 .

治疗 治 疗 INH10mg/kg.d(<0.3g/d),口服疗程6-9个月,如结核中毒症状明显者,可配合使用RFP或乙胺丁醇(E H),后二者疗程为6-9个月.

作业及思考 简答题。 1、简述结核菌素试验阳性的临床意义。 2、简述抗结核药物的治疗原则。 3、简述结核中毒症状的临床表现。 4、简述结核性脑膜炎的临床特点。