蛋白质-能量营养不良

内容 介绍营养不良病因，结合病因重点讲述预防措施。 重点介绍主要临床表现及分型。（结合病理生理） 重点介绍本病的诊断。 一般介绍常见并发症及治疗原则。 预后及预防

蛋白质-能量营养不良的定义 是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。 主要见于3岁以下的婴幼儿，临床上以体重明显减轻、皮下脂肪明显减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。 GINA 2007

中国营养不良的现状 中国5岁以下儿童生长迟缓率为9.9%,低体重率为5.9%,消瘦率为2.2%;儿童生长迟缓率农村是城市的5.3倍,低体重率农村是城市的4.6倍;中、西部地区儿童营养不良率显著高于东部地区。 各位老师一定能感觉到，我国哮喘发病率在逐年升高，而死亡率也居高不下。2006年GINA全球哮喘经济负担报告指出：中国哮喘死亡率高居世界之首，达10万分之36.7*，这其中哮喘急性发作没有得到规范治疗是中国哮喘死亡率高的一个重要原因。 因此，哮喘急性发作的规范治疗亟待重视。

一、病因 母乳不足又不加辅食、人工喂养过稀、长期供给单一食物或长期食量不足等。 不定时、挑食、偏食、骤然断乳等。 (一) 摄入量不足 1、食物量和（或）质的不足： 2、不良的饮食习惯：

（二）消化吸收不良 （三）需要量增加 1.消化系统解剖上的异常 2.消化系统功能上的异常 1.急慢性传染病及消耗性疾病 2.先天不足如多胎、双胎、早产等

二、病理生理 新陈代谢异常 各系统功能低下 GINA 2008 哮喘急性发作时，反复使用速效吸入型支气管舒张剂来解除气道阻塞至关重要。 我们从2008年的全球哮喘诊治指南中看到， 尽快解除气道阻塞是哮喘急性发作治疗目标之一。 在哮喘急性发作的首要治疗中也重点强调了反复使用速效吸入型支气管舒张剂。 那么，哮喘急性发作时，支气管舒张剂如何使用效果最好呢？ GINA推荐联合雾化吸入异丙托溴铵和β2受体激动剂：认为哮喘急性发作时，联合治疗的支气管扩张疗效优于单药治疗(Evidence B)，能降低哮喘患者住院率(Evidence A)，并能更好改善哮喘患者的肺功能(Evidence B)。 2008年的 PRACTALL同样推荐联合雾化吸入异丙托溴铵和β2受体激动剂：认为吸入型异丙托溴铵是除ß2受体激动剂外唯一被证实可以缓解哮喘急性发作的药物，联合治疗可有效控制哮喘急性发作。PRACTALL同时强调：吸入型异丙托溴铵的副作用小。 综上可见，不管是GINA指南还是PRACTALL共识，均推荐爱全乐用于哮喘急性发作。那接下来我们看一下爱全乐的循证医学证据。 GINA 2008

（-）新陈代谢的异常 糖原消耗→血糖偏低，自发性低血糖 蛋白质能量 脂肪消耗→血胆固醇↓→肝细胞营养不良 不 足 脂肪消耗→血胆固醇↓→肝细胞营养不良 蛋白质分解→总蛋白、白蛋白↓→水肿 细胞分解→水多、钾低、钠低 体温调节能力↓→低体温

（二）各系统功能低下 蛋白质能量缺 乏 消化液，酶 食欲不振，腹泻。 心肌萎缩，心搏量 脉搏细弱，血压偏低。 消化液，酶 食欲不振，腹泻。 心肌萎缩，心搏量 脉搏细弱，血压偏低。 肾浓缩功能减低 多尿，尿比重下降。 中枢神经抑制 精神萎靡，烦躁不安。 免疫功能低下 易并发各种感染 蛋白质能量缺 乏

三、临床表现 最先出现体重不增加 继之体重下降→皮下脂肪减少或消失→出现消瘦/全身水肿 最后出现身高低于正常 皮下脂肪消减的顺序 腹部 → 躯干、臀部、四肢 → 面部

（一）营养不良的分型 消瘦型 能量供应不足 浮肿型 蛋白质供应不足 消瘦-浮肿型 介于两者之间

浮肿型 消瘦型

婴幼儿（出生~3岁）临床分度

3～7岁儿童临床分度

中度营养不良：腹部，躯干皮下脂肪消失，四肢消瘦。

生长迟缓：长期营养不良（左）致身高低于正常值（右为对照正常同龄儿童）。

重度营养不良：面部皮下脂肪亦消失，呈老人貌，肌肉层萎缩成皮包骨。

四、并发症 营养性贫血 临床上以小细胞性贫血为常见。 各种维生素缺乏 最常见是维生素A、D缺乏。 感染 免疫功能低下可导致各种感染的发生。 感染 免疫功能低下可导致各种感染的发生。 自发性低血糖 主要表现为突然面色苍白、神志不清、体温不升，常导致死亡。

五、实验室检查 血清白蛋白浓度降低是最重要的改变，白蛋白低于30g/L 血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降 血清酶下降

六、诊断 病史中有长期喂养不当，摄入热能不足，和或慢性疾病史； 临床表现有体重下降、皮下脂肪减少，全身各系统功能紊乱及其它营养素缺乏的症状与体征； 实验室检查：血浆蛋白降低，胆固醇值降低，血钾、镁降低，各种维生素及矿物质缺乏等。

WHO推荐的诊断标准（人体测量法） 体重低下（Underweight） 其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差者为中度，低于均数减3个标准差为重度，此指标主要反映患儿有慢性或急性营养不良。

生长迟缓（Stunting）：其身长低于同年龄、同性别参照人群值均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。 消瘦（Wasting）：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度，低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映近期、急性营养不良。

七、治疗 治疗原则 处理危及生命的并发症，祛除病因、调整饮食、促进消化功能。

积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病，改进喂养方法等。 （一）处理危及生命的并发症 积极治疗合并症和并发症：如腹泻脱水、电解质紊乱、酸中毒、继发感染、贫血及各种维生素缺乏等。 （二）祛除病因 积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病，改进喂养方法等。

（三）调整饮食 I度营养不良： 维持原膳食基础上、一周后增加能量与蛋白质含量较高的食物。从60-80kcal/Kg.d开始。 II度以上营养不良 能量每日40-55kcal/Kg开始渐增至每日120-170kcal/Kg. 蛋白质从每日1.5-2.0g/kg开始增加到3.0-4.5g/kg。

输入成分输血、氨基酸、脂肪乳，保障充足的睡眠，适当户外活动等。 （四）促进消化 1、助消化药物 补充维生素、胃蛋白酶、胰酶及微量元素，应用胰岛素，苯丙酸诺龙等。 2、中医治疗 （五）其他 输入成分输血、氨基酸、脂肪乳，保障充足的睡眠，适当户外活动等。

营养不良性水肿 男，9岁 （1）显示水肿的面部； （2）治疗半月后的面部。

4岁病儿，（1）治疗前体重8.2kg；（2）显示臀肌萎缩； （3）治疗1+月后，体重11.5kg

八、预后 预后主要取决于营养不良的发生年龄、持续时间及程度，年龄越小，其远期影响越大，尤其是认知能力和抽象能力易发生缺陷。

九、预防 合理喂养 及时添加辅食，养成良好的饮食习惯。 合理安排生活作息制度 防治传染病和先天畸形 推广应用生长发育监测图

病例分析 患儿张某,女,9个月,主诉:生长缓慢体重不增2月。 患儿近3月来反复腹泻，呈稀水样或蛋花汤样大便，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲欠佳，进食即泻，尿量多，明显消瘦。近2月主要以米粉为主食，第一胎第一产，足月顺产，出生体重3.5Kg，母乳喂养至4月，添加牛奶及米粉。

体格检查：T36.3℃，P105次/分，R30次/分，W5.5Kg，H69cm。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛无黄染，弹性差，全身浅表淋巴结不大，前囟1cm×1cm稍凹陷，发稀少，干枯，心音有力，无杂音，两肺呼吸音清，腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm，肝脏肋下2.0cm，质软，脾未及，肠鸣音亢进。

辅助检查：血常规：WBC5.4×109/L，N0.45，L0.53，Hb87g/L；粪常规：黄色稀水便，余（一）；血生化：ALT55IU/L，AST58IU/L，GGT87 IU/L，LDH619 IU/L，HBDH227 IU/L，TP49 g/L，ALB29 g/L，肾功能正常，血K+3.5mmol/L，Na+131mmol/L，Cl-96 mmol/L，空腹血糖3.5 mmol/L；

问题 1、初步诊断 2、诊断依据 3、治疗方案

初步诊断：   蛋白质—能量营养不良（中度） 诊断依据： 1.生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低38.9%； 2.明显消瘦，腹壁皮下脂肪0.2cm＜0.4 cm； 3.有反复腹泻史，影响食物消化吸收； 4.喂养史中，近2月主要以米粉为主食，有蛋白质能量摄入不足； 5.伴其它系统功能紊乱，有肝功损害，低蛋白血症，贫血等。

治疗方案： 去除病因，调整饮食，改进喂养方法。 ①补充热量从40～60kcal/kg•d开始，逐渐增加至100～150kcal/kg 治疗方案： 去除病因，调整饮食，改进喂养方法。 ①补充热量从40～60kcal/kg•d开始，逐渐增加至100～150kcal/kg.d，蛋白质从1.5～2.0g/kg.d开始逐渐增加至3.0～4.5g/kg.d，其中蛋白质、脂肪、碳水化合物功能比例为12～15%、20～30%、55～68%； ②促进消化改善消化功能，可给与B族维生素、胃蛋白酶、肠道微生态制剂； ③纠正脱水、低血糖、电解质紊乱； ④其它：有感染就抗感染，可适当运用蛋白同化类固醇激素。

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