旬邑县新型农村合作医疗总额 预付制度做法与效果分析

认知 目前我国基本医疗费用结算办法按支付方式分主要有五种，即按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、总额预付和混合付费方式，其中大部分地区采用服务项目付费的支付方式。正是这种被普遍采用的项目付费，导致现在医疗机构在提供医疗服务过程中，出现了提供过多医疗服务导致费用大幅度上升的情况。而按单病种付费，则由于研究时间较短，此种结算办法主要适用于常见病和多发病，并无法回避鼓励多提供服务项目的激励机制。

一、建立背景（背景和问题） 　　旬邑县自2006年实行新型农村合作医疗以来，住院统筹基金实行的是按项目付费+单病种定额付费的支付方式。几年来，由于一些医疗机构服务行为不规范，存在着一些不合理的因素，导致了医药费用的不合理上涨，参合群众就医经济负担持续加重。

　　　　二、主要做法（创新的选择） 为了进一步深化医药卫生体制改革，完善合作医疗制度，控制医药费用的过快增长，减轻农民医药费用负担，确保基金安全，我县借助项目平台，对新农合支付方式进行了积极探索，于2008、2010年分别创新开展了新农合门诊诊次总额预付制试点、新农合住院病人总额预付制试点。

实 施 1、基线调查。调查县内各定点医疗机构前三年门诊、住院病人例数，分别统计前三年门诊、住院的总费用、可报销费用、实际补偿费用，并进行分析，计算出次均费用（元）、次均可报销费用（元）及次均实际补偿费用（元）。

　　2、确定基数。根据基线结果，依据保险学原理和新农合补偿方案，推算出各定点医疗机构下一年度门诊、住院例数、次均费用（元）、次均可报销费用（元）及次均补偿费用，计算出年度预算总额及按季（或月）预付金额。

二是供方准入。严格实行定点资格审批制度。县级经办中心负责定点资格的审批，县、乡合疗办负责日常监管工作。 3、基本原则。 一是基金独立。将新农合基金划分为门诊统筹基金和大病统筹基金。每人每年按新农合筹资总额70-80%划入大病统筹基金、20-30%划入门诊统筹基金。住院统筹基金和门诊统筹基金分账管理，互不挤占和调剂。 二是供方准入。严格实行定点资格审批制度。县级经办中心负责定点资格的审批，县、乡合疗办负责日常监管工作。

三是就诊直补。大病统筹基金补偿实行报销直通车制度，参合农民在县域内开展大病统筹基金的县、乡镇卫生院接受住院治疗，接诊医疗机构直接用住院补偿预付金按规定在患者出院时及时办理补偿手续。 四是程序简明。大病统筹基金补偿采取按住院费用直接补偿补助的方法。参合患者在县内所有开展大病统筹基金的定点单位自由就诊，各接诊单位不得推诿、拒绝。

4、运行模式。 一是总额预付，包干使用。由县合疗经办机构确定区域试点县、乡镇卫生院和村卫生室门诊及住院总额预付的诊次(或例数)，总额预付的门诊诊次按近三年平均诊次×1.25确定，根据测算出的诊次×新农合门诊统筹补偿比计算出当年门诊预算总额；住院按照定点单位近三年平均住院人数×1.05核定其年预计住院例数，按照定点单位近三年年平均次均合规费用（元）×1.06核定其年预计次均合规费用（元），年预计次均合规费用（元）×补偿比（%）确定每例住院病人次均补偿金额（元），住院病人次均补偿金额（元）×年预计住院例数确定大病统筹基金预算总额，年度基金预付总额确定后分季（或月）预付各定点医疗机构，由县乡村定点医疗机构包干使用，，结余在5%以内归医疗机构，超支部分分析原因，属合理超支由基金和定点医疗机构分别按30、70%分担。

二是经费预拨，绩效挂钩。在总额预付试点中，县合疗经办机构确定试点定点县、镇、村定点医疗机构及其统筹基金预算总额后，按季度预拨付大病统筹基金预算，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。三是按比结算，就诊直补。对于单病种实行定额付费；难以确定单病种定额付费补偿标准的，据花费金额按比例补偿。

　　　　三、取得的成效（评价） 实行住院基金总额预付制分散了基金的风险，从根本上保障了基金的安全，实现了医疗机构由“被动控费”转变为“主动控费”，促使医疗机构严格控制住院指征，做到合理治疗、合理用药、合理检查，有效控制了医药费用不合理上涨，保障了新农合基金安全高效运行。

　 1、门诊基金使用率明显提高。根据2006～2008年统计数据，实行家庭账户的乡镇，门诊基金使用率不到30%，而实行门诊统筹的乡镇，门诊基金使用率为95.1%，门诊基金使用率得到明显提高。

2、门诊统筹就诊率明显上升。2006年，全县实行家庭账户时，参合农民人均门诊就诊次数仅为1 　　2、门诊统筹就诊率明显上升。2006年，全县实行家庭账户时，参合农民人均门诊就诊次数仅为1.3次。2008年后，实行门诊统筹的乡镇参合农民人均门诊就诊次数为2.6次，是当年没有实行门诊统筹乡镇的2倍，有效释放了参合农民的就医需求。

　　3、大病住院率上升趋势明显减慢。据统计分析， 2008年，开始实行门诊统筹的乡镇参合农民的住院率比其他乡镇稍低，初步显现出门诊统筹可以减少住院的效果。2010年实行总额预付后，住院率比上年下降了5.3%，比同期全国西部地区降低了26.0%。同时，可以预期的是，如长期实施门诊统筹，大病的住院率将会逐步下降。

表1 旬邑县新农合乡级次均费用与全国比较表(元) 　 4、医疗费用过快增长得到有效控制。 　　一是乡镇卫生院新农合住院病人次均费用明显低于全国水平。 表1 旬邑县新农合乡级次均费用与全国比较表(元)

二是县级医疗机构病人次均费用明显低于全国水平。 　　二是县级医疗机构病人次均费用明显低于全国水平。 表2 旬邑县新农合县级次均费用与全国比较表(元)

三是医疗服务水平明显改善。通过调查走访发现，过去在少数医疗机构中存在的过度医疗服务、为患者实施不合理检查、不合理治疗、不合理用药的“三不合理”现象以及服务能力、质量不能令人满意等情况在实行门支付制度改革中得到了改善，通过实行新农合定点医疗机构准入动态管理、农民在全县范围内可自主择医，以及对定点医疗机构实施定期考评、医疗服务行为监管和处罚措施等制度的落实，促进了县乡村定点医疗机构服务能力的增强、服务质量的提高、服务态度的好转，群众的满意程度也有所增加。

同时实施门诊统筹，由定点医疗机构提供医疗服务也在一定程度上优化了医疗服务环境。经对总额预付制开展前后县级医疗机构主要质量指标变化情况对比分析，出院患者平均住院日(天)、治愈率(%)和好转率(%)等分别与试点前持平或有所提高，病死率(%)有所下降，说明总额预付制医疗质量未下降。

表3 旬邑县新农合县级医院总额预付制执行前后 医疗质量主要指标变化情况对比表

2006-2013年旬邑县度合疗基金筹资到位情况

2006-2013年旬邑县度合疗住院服务情况

旬邑县补偿比与基金使用率示意图

旬邑县次均费用与基金使用率示意图

旬邑县次均费用与基金使用率示意图

旬邑县筹资标准与基金使用率示意图

旬邑县住院率与基金使用率示意图

旬邑县筹资标准与相关因素示意图

旬邑县筹资标准与相关因素增长示意表 2006年 2013年 增长率（%） 筹资标准（元） 50 365 630.0 次均费用 1746.5 4399.7 151.9 次均补偿费用 623.7 2218.7 255.8 补偿比(%) 35.7 50.4 41.2 住院率(%) 4.6 12.4 170.1

旬邑县筹资标准与相关因素增长示意图

四、几点思考（可持续性及传播推广） 推行住院基金总额预付制改革，可以促进合理用药，降低医药费用，让群众受益程度逐步加大，对于控制医药费用增长、提高新农合保障力度具有重大意义。我县自开展新农合基金总额预付制度以来，曾多次多次在国家、省、市有关会议进行经验交流，做法得到了各有关部门和兄弟县区的一致好评，先后有260多个县区来我县考察，做法已被许多县区借鉴。

旬邑县新型农村合作医疗经办中心 张 书 正 2014年8月15日 谢谢!