北京安贞医院妇产科 张 军 Tel: 64412431-2942 E-mail: junzhangz@hotmail.com 子宫内膜异位症的腹腔镜诊治 北京安贞医院妇产科 张 军 Tel: 64412431-2942 E-mail: junzhangz@hotmail.com

定义： 传统观念：子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长。 最近观念：有些学者提出，卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况，只有当异位的内膜反复周期性出血，并出现临床症状时，方能认为是疾病。一些前瞻性的研究发现，内膜异位的病情变化有其自身的生物学周期，几乎所有的女性一生中都会出现轻度及表浅的内异症，但由于妊娠或服用避孕药引起的激素变化而自然萎缩。

一、组织学发生机制： 1、子宫内膜种植学说 2、体腔上皮化生学说 3、淋巴及静脉播散学说 4、胚胎剩余学说 发病机制 一、组织学发生机制： 1、子宫内膜种植学说 2、体腔上皮化生学说 3、淋巴及静脉播散学说 4、胚胎剩余学说

二、局部腹膜和免役因素： 1、腹水中的白细胞 2、巨噬细胞 3、细胞因子 4、自然杀伤细胞的活性 5、子宫内膜异位病灶中的存留白细胞 6、激素受体及芳香化酶产物 7、子宫内膜的黏附及腹膜的侵袭

三、遗传因素： 临床研究表明，EMT的发生具有家族聚集性，其一级亲属的发病率为6.9%，而患者丈夫的一级亲属的发病率仅为1%，且一级亲属发病者临床表现更严重。1994年，挪威学者调查发现单卵双生子，若其中之一患EMT，则其姐妹同时患病率远高于非孪生姐妹（75%、3.8%）。1997年，Kennedy指出，EMT可能是由多位点基因和环境因素相互作用导致的一种遗传性疾病。

四、环境因素： 近年研究表明，二恶英与EMT关系密切。

令人迷惑的疾病 发病的确切机制仍不清楚 引起疼痛和不育的原因难以解释周全

症状：与病变侵犯部位，病灶浸润深度有很大关系，大约20%患者无明显不适。 一、疼痛 1、痛经：是子宫内膜异位症的主要表现。约2/3的患者有痛经，多为继发性痛经，呈进行性加重。 2、非经期下腹痛：约1/3患者有月经期以外的盆腔疼痛。 3、深部性交痛：约20%~30%患者有此症状。 4、经期肛门坠痛或抽痛：约1/3患者有此症状。急腹症：盆腔外疼痛：

二、不孕： 合并不孕可达40%。轻症患者不育的原因可能有黄体功能不足、黄素化未破裂卵巢综合征、免疫因素和相对性高催乳素血症等。

三、月经失调： 约15%患者有经量增多或经期延长，少数出现经前出血。 三、月经失调： 约15%患者有经量增多或经期延长，少数出现经前出血。

少见症状 无症状 胃肠道症状 泌尿道症状 肺和大脑症状 常见症状 不孕 继发痛经 下腹痛 盆腔包块

体征 凡疑为子宫内膜异位症时，一定要做三合诊检查。 辅助检查 一、  超声检查 二、 CA125测定 三、 腹腔镜诊断，金标准

分期：采用美国生育协会1985年制定的R-AFS分期 1期-微型 1-5分 2期-轻度 6-15分 3期-中度 16-40分 4期-重度 大于40分

子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985) 病灶大小 <1cm 1~3cm >3cm 得分 腹膜 浅部 1 2 4 深部 6 卵巢 右 16 20 左 粘连程度(肿物包裹) <1/3 1/3~2/3 >2/3

子宫内膜异位症分期(R-AFS, 1985) 卵 巢 右 膜状 1 2 4 得分 致密 8 16 左 输卵管 4* 8* 16* 后陷凹 闭锁 部分 完全 40 评分总计

子宫内膜异位症的腹腔镜诊断

腹腔镜检查指征： 对不孕的妇女，如果一般的检查提示没有异常，在经过一个治疗过程（4-6个月）后，仍未怀孕，就应该行腹腔镜检查，在怀疑子宫内膜异位症的病例，治疗应该推迟，直到施行诊断性腹腔镜。 如果主诉疼痛，必须分析症状，以确定腹腔镜是立即进行或稍缓进行 。

探察时间： 传统的检查时间是在月经干净后3-7天， 有作者认为可以在月经周期的任何时间进行，在经期和月经前一天进行，可以观察到病灶出血和经血反流现象。

腹腔镜检查特征 1、含色素性异位病灶：（1）紫兰色结节 （2）血性囊泡（3）散在煤渣样病灶（4）含铁血红素着色（5）点状出血斑（6）浆膜下出血（7）卵巢子宫内膜异位囊肿。 2、无色素性异位病灶：（1）小水泡（2）浆液性囊泡（3）表面隆起。 3、子宫内膜异位症继发性病变：（1）粘连（2）挛缩状瘢痕

探察过程： 借助拨棒，仔细彻底的检查盆腔每一个部位，对外观正常但有粘连的卵巢必须进行分离。探察应包括阑尾。 一般顺序为：前腹壁腹膜-子宫前壁-原韧带-乙状结肠-左输卵管、卵巢、阔韧带、左侧腹壁-子宫后壁-子宫骶骨韧带-盆腹膜-直肠-对侧输卵管、卵巢、阔韧带、右侧腹壁-阑尾、输尿管-膈下、肝胆胃肠

活检： 从安全区域提取，不要涉及重要结构，骶窝、骶韧带、卵巢表面都是较理想的活检区域，不能取活检时可做出形态学诊断（非完全正确）。活检所取标本的阳性率为42-72%，有时活检组织可能见不到子宫内膜异位病灶，应根据形态学改变作出诊断。

治疗：应根据患者年龄、病情轻重、有无生育要求等综合考虑。 一、期待疗法。 二、药物治疗 1、  假孕疗法：妇康片、妇宁片、安宫黄体酮。 2、  假绝经疗法：丹那唑、孕三烯酮、GnRH-a.治疗时间问题、副作用、反向添加。

三、手术疗法，有条件和技术的医院，建议首选腹腔镜。 1、  保守性手术：即保留卵巢和子宫，仅切除子宫内膜异位病灶。 2、  子宫切除术。切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。 3、  根治性手术。即切除双侧卵巢，常同时切除子宫。

随访： 手术后服药期间1-2月检查一次，停药后3个月一次，术后1-2年期间3-6个月一次，以后每半年到一年一次，对盆腔检查可疑有复发者，应做进一步检查。

魁北克会议提出的五个“最好治疗”： • 腹腔镜是最好的治疗 • 卵巢抑制是最好的治疗 • “三阶段”治疗是最好的治疗 • 妊娠是最好的治疗 • 助孕技术是最好的治疗

子宫内膜异位症的腹腔镜治疗 优点： 手术视野清晰、容易发现和切除直肠、阴道和输尿管上的异位病灶。 方法： 高频电凝或剪刀切除病灶法、水分离、缝合技术、钉合方法。

手术治疗 目的：清除病灶、重建正常盆腔 结构，增加受孕机会。 腹腔镜还是剖腹？ 以往有无内膜异位症手术史 手术医生的熟练程度 　　　结构，增加受孕机会。 腹腔镜还是剖腹？ 以往有无内膜异位症手术史 手术医生的熟练程度 腹腔镜手术器械性能

腹腔镜保守性手术 手术目的 去除所有异位结节、分离粘连、缓解疼痛，减少复发和术后粘连，并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态。对不孕患者，为促进生育，恢复正常的输卵管卵巢解剖关系至关重要。

手术方法-保守性手术 1、分离粘连 2、清除子宫内膜异位结节：以水分离和超频二氧化碳激光为最佳选择。手术中应先清除病灶，再剥除巧囊。 3、去除卵巢子宫内膜异位病灶： I型巧囊：占10%，原发巧囊，有时很小，需切开卵巢才能发现，与周围多有粘连。 II型巧囊：占20%，是卵巢功能性囊肿与子宫内膜异位病灶共同组成的。

IIa型巧囊：约占1/4，出血性囊肿和异位结节靠近但不粘连，容易剥除，镜下见囊内衬无子宫内膜。 IIb型巧囊：约占1/4，粘连较重，异位结节和出血性囊肿相连、粘连，除异位结节附着处外，囊壁容易从卵巢皮质和间质剥离，镜下见囊内衬可有子宫内膜组织。 IIc型巧囊：最多见，约占半数。异位结节已经穿透出血性囊肿囊壁并沿囊腔生长，粘连致密，囊肿壁组织学检查有子宫内膜组织。

手术方法-子宫切除术 伴子宫腺肌症或子宫肌瘤 保守性手术术后复发 有明显下腹中部痛经 术后仍有部分复发，复发率13-40%

手术方法-根治性手术 术后替代治疗问题：现在多数学者主张术后一周之内开始用倍美力治疗，患者无明显绝经症状，也几乎没有子宫内膜异位症复发。

III型

卵巢临时腹壁悬吊术 在重度子宫内膜异位症治疗中的应用 使用腹腔镜行卵巢巧克力囊肿剔出术及盆腔粘连松解术后，为避免卵巢与周围组织粘连，将卵巢悬吊于前腹壁数天，待手术创面愈合后，折除悬吊卵巢的缝线，使卵巢到正常的解剖位置

手术前后用药 目的：增加疗效，减少术后复发。 术前用药： 改善手术条件 减少粘连程度 减少术后复发 术后用药： 抑制残留病灶生长，减少复发 增加妊娠率

内异症的“三阶段”治疗 内异治疗应达到的目标： • 尽可能切除异位病灶，减轻症状 • 分解粘连、减少术后粘连、促进妊娠 • 减少复发 • 尽可能切除异位病灶，减轻症状 • 分解粘连、减少术后粘连、促进妊娠 • 减少复发 • 减少卵巢损伤，保护滤泡 • 任何卵巢肿物均应除外恶性

内异症的“三阶段”治疗 传统的治疗原则： • 轻度内异（Ⅰ、Ⅱ）：药物治疗 • 重度内异（Ⅲ、Ⅳ）：手术治疗

内异症的“三阶段”治疗 魁北克会议提出的五个“最好治疗”： • 腹腔镜是最好的治疗 • 卵巢抑制是最好的治疗 • “三阶段”治疗是最好的治疗 • 腹腔镜是最好的治疗 • 卵巢抑制是最好的治疗 • “三阶段”治疗是最好的治疗 • 妊娠是最好的治疗 • 助孕技术是最好的治疗 郎景和，2000年全国妇产科年会专题纪要

内异症的“三阶段”治疗 内异症的“三阶段”治疗： 术前用药 手术 术后用药

内异症的“三阶段”治疗 不同内异症治疗方法的复发情况： 治疗方法 复发率 孕酮类衍生物炔诺酮[1]： 60% 丹那唑[1]： 30% 治疗方法 复发率 孕酮类衍生物炔诺酮[1]： 60% 丹那唑[1]： 30% 内美通[1]： 20% GnRH-a类[2]： 至少与丹那唑相似 保守性手术[1] [3]： 27-40%，术后3个月再粘连 可达50% 半根治性手术[4]： 5%

内异症的“三阶段”治疗 内异症的“三阶段”治疗的优点： 术前用药：减少粘连，便于手术有效切除 术后用药： 异位病灶 -- 抑制术后残留病灶生长 -- 抑制自身免疫反应，有利于妊娠 -- 抑制手术以外的异位内膜的生长和移植

内异症的“三阶段”治疗 术前用药可有效提高疗效 术前用药与不用药的妊娠率比较 手术+药物

内异症的“三阶段”治疗 手术后使用内美通®可有效抑制残留病灶生长 术后使用内美通治疗6个月，随访至少4年： 组织学检查有效性 优 好 良 差 无效 Nieto A, Gyneocol Obstet Invest 1997;43(3):192-4

内异症的“三阶段”治疗 • 盆腔检查: 术后使用内美通®3-6个月, 随访时间4-22个月[8] • 盆腔检查: 保留子宫者  子宫正常大小, 表面光滑, 宫颈后壁 结节消失,骶韧带变软 切除子宫者  直肠凹残留小结节消失或减少, 盆 腔腹膜面光滑, 盆腔触痛消失 • 血清CA125: >35*103U/L者  93.5%在使用内美通1-2月后降至正常 朱荫芝. 内美通在子宫内膜异位症术后的临床应用，中国实用妇科与产科杂志: 1996年第5期，293-294

内异症的“三阶段”治疗 术后使用内美通®可有效缓解症状，增加妊娠率 术后使用内美通®治疗6个月，随访至少4年[7] 疼痛缓解: 95% 疼痛缓解: 95% 受孕率: 33.3% AFS: 23.1+/-3.8(2-58)→ 7.8+/-3.7 P<0.01 Nieto A,Gynecol ObstetInvest：1997，43(3):192- 4

内异症的“三阶段”治疗 术后使用内美通®可减少复发 术后使用内美通®3-6个月 随访时间: 4-22个月[8] 随访时间: 4-22个月[8] 复发: 仅1例, 复发率为2.17% ! 朱荫芝。内美通在子宫内膜异位症术后的临床应用，中国实用妇科与产科杂志：1996年第5期，293-294

内异症的“三阶段”治疗 重度内异症，术后使用内美通复发率 比达那唑低 术后1周用药，达那唑400-800mg/d，内美通2.5mg, 2次/周，停药后随诊12个月： 内美通®组 丹那唑组 缓解 100% 92.5% 复发 0 7.5% 李书娴. 重度子宫内膜异位症患者术后应用内美通与达那唑的临床比较，中华妇产科杂志：1996年第1期，42-43

内异症的“三阶段”治疗 应用达那唑复发的病例，再用内美通治疗仍能取得满意疗效 丹那唑组 4例复发病人  3例改用内美通 ®(6个月) 4例复发病人  3例改用内美通 ®(6个月) 停药后12个月随访无复发 1人坚决要求手术 李书娴. 重度子宫内膜异位症患者术后应用内美通与达那唑的临床比较，中华妇产科杂志：1996年第1期，42-43

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