儿 科 学 （Pediatrics） 第十二章呼吸系统疾病 第八节 肺炎 儿科教研室

肺炎 课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握: 1、肺炎的分类、临床类型、 2、支气管肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗 3、肺炎合并心衰的诊断标准 熟悉: 1、支气管肺炎的病理生理、并发症的治疗 2、几种不同病原体所致支气管肺炎的临床特点

肺炎 教学重点与教学难点 重点: 1、肺炎的临床表现与重症肺炎特点 2、支气管肺炎诊断、鉴别诊断及治疗 难点:重症支气管肺炎 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学

肺炎概述 定义：由不同病原体或其他因素所致之肺部炎症。临床特点:发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿罗音。 儿科常见病,冬春季节多。营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿易发生，小儿死亡占第一位.

肺炎的分类 病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 (pathology) 间质性肺炎 毛细支气管炎 病因分类 病毒性肺炎 细菌性肺炎 病理分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 (pathology) 间质性肺炎 毛细支气管炎 病因分类 病毒性肺炎 细菌性肺炎 (etiology) 支原体肺炎 衣原体肺炎 原虫性肺炎 过敏性肺炎 真菌性肺炎 非感染病因所致肺炎 吸入性肺炎

肺炎的分类 病程分类 急性（1个月内） (duration) 迁延性（1-3个月） 慢性（3个月以上） 病情分类 轻症：呼吸系统症状为主 病程分类 急性（1个月内） (duration) 迁延性（1-3个月） 慢性（3个月以上） 病情分类 轻症：呼吸系统症状为主 (situation) 无全身中毒症状 重症： 除呼吸系统受累外 其它系统亦受累 全身中毒症状明显

肺炎的分类 临床表现是否典型分类 典型性肺炎 非典型性肺炎 发生肺炎的地区进行分类 社区获得性肺炎(CAP) 院内获得性肺炎(HAP)

典型性肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌 非典型性肺炎：肺炎支原体、衣原体、 　　　　　　　军团菌、病毒性肺炎 严重急性呼吸道综合征（ SARS）

支气管肺炎 病因 细菌(Bacteria) 病毒(Virus)----mainly 支原体(Mycoplasma)１５％→２０％ → ３０％ 　 → ３０％ 衣原体、军团菌、卡氏肺囊虫等—subordination 感染途径 经呼吸道----mainly 经血行---- subordination

细菌性肺炎 肺炎链球菌５０％ 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌２０％～３０％ 大肠杆菌 军团菌

支气管肺炎病因 细菌和病毒。 常由呼吸道入侵，少数经血行传播 发达国家以病毒为主 发展中国家以细菌为主

病理 肺组织充血、水肿、炎性浸润。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道（kohn孔）向周围肺组织蔓延呈点片状炎症灶。 若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。

病理 当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。 细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，可累及肺泡。

毒血症 支气管黏膜充血，水肿 管腔狭窄甚至闭塞 通气功能障碍 呼吸功能不全 酸碱失衡 缺O2 肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 缺O2 肺泡壁充血，水肿肺泡内充满炎性渗出物 病原体 肺气肿肺不张 CO2潴留 换气功能障碍 毒素 毒血症 支气管肺炎的病理生理

呼吸功能不全 通气和换气障碍→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓ 呼吸衰竭： PaO2﹤60mmHg PaCO2﹥50mmHg

病理生理 呼吸辅助肌参加呼吸 低氧血症 PaO2↓ SaO2↓； 呼吸功能不全，发绀 SaO2<85% 还原Hb>50g/L 高碳酸血症　 PaO2↓ PaCO2 ↑ SaO2↓ 呼吸衰竭　 PaO2<５０mmHg PaCO2>50mmHg SaO2<85% 呼吸辅助肌参加呼吸

水电解质和酸碱平衡失调 代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒、 混合型酸中毒、呼吸性碱中毒 低钠血症 ：缺氧和CO2潴留→肾小动脉痉挛→水钠潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使细胞膜通透性↓，钠泵失调，Na进入细胞内，稀释性低纳血症

循环系统 心肌炎 心力衰竭 及微循环障碍、休克甚至DIC 病原体和毒素→中毒性心肌炎 >心力衰竭 缺氧→肺小动脉痉挛→肺动脉高压

中枢神经系统改变 缺氧和CO2潴留→PaCO2和H +↑ 血与脑脊液PH值↓，CO2 向细胞内和中枢神经系统弥散，高碳酸血症使脑血管扩张、血流减慢、血管通透性增加，致使颅内压增加； 。

中枢神经系统改变 严重缺氧和脑供氧不足使 脑细胞无氧代射增加，造成乳酸堆积、ATP生成↓和Ha-K离子泵转运功能障碍，引起脑细胞内钠、水潴留致脑水肿。病原体毒素→脑水肿 。

消化系统改变 低氧血症和毒血症时胃肠粘膜受累，粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落等导致粘膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、呕吐及腹泻症状， 严重者可引起中毒性肠麻痹和消化道出血。

临床表现 主要症状 发热 咳嗽 气促 全身症状 主要体征 呼吸增快 发绀 肺部啰音

临床表现 轻症 主要累及呼吸系统 无其他系统合并症 主要症状：发热 、咳嗽 、气促、 全身症状 轻症 主要累及呼吸系统 无其他系统合并症 　　　　主要症状：发热 、咳嗽 、气促、 全身症状 体征：呼吸增快、发绀、肺部较固定的中、细湿罗音

临床表现 重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血 重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统： 心肌炎 神经系统： 中毒性脑病、脑水肿 消化系统： 中毒性肠麻痹 、 消化道出血 DIC、抗利尿激素异常分泌综合征

重症肺炎 循环系统 神经系统 消化系统 DIC 抗利尿激素异常分泌综合症

循环系统 心肌炎表现为：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下称和T波低平、倒置。

循环系统 心力衰竭表现为：①呼吸突然加快，>60次/分。 ②心率突然>180次/分。③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰 ④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张。 ⑤肝脏迅速增大。 ⑥尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。

神经系统 轻度缺氧表现为烦躁、嗜睡； 脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反应迟钝或消失。

消化系统 轻症常有胃纳差、吐泻、腹胀等； 重症可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时有呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

并发症 脓胸 脓气胸 肺大泡

并发症 脓胸（empyema) 多由葡萄球菌引起，肺炎双 球菌、大肠杆菌次之。 表现：体温不降、咳嗽、呼吸困难加重。 患侧呼吸受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听 诊呼吸音减弱或消失。积液较多时患侧肋间 隙饱满，纵隔向健侧移位，胸腔穿刺可抽出 脓液。

并发症 脓胸（empyema)X线检查: 早期患侧肋隔角变钝，积液较多时可见液平或患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位

并发症 脓气胸（pyopneumothorax)肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。立位X线可见液平面。

并发症 肺大泡（bullae)多由金黄色葡萄球菌感染引起。 可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。 体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。 X线可见完整的薄壁、无液平面的大泡。

辅助检查 1、白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，可见核左移，胞浆中见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时见异型淋巴细胞。 2、四唑氮蓝试验（NBT） 细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NB阳性细胞增多。正常值<10%，如>10%即提示细菌感染；病毒感染时则不增加。

辅助检查 3、C反应蛋白（CRP） 细菌感染时，血清CRP浓度上升。

X线检查 早期见肺纹理增强，透过度减低，以后双肺下野、中内带出现大小不等点状或小片絮状影，或融合成片状阴影。有肺不张或肺气肿。 。 并发脓胸 、脓气胸、肺大疱时则出现相应体征 。

X线检查 男性，2岁，发热2周，咳嗽、痰鸣1周。体检：双肺中量湿啰音，右肺为甚。诊断：支气管肺炎

诊断 典型的支气管肺炎:<2岁婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，一般有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中细湿罗音。

鉴别诊断 急性支气管炎 ：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。X线肺纹理增多，排列紊乱。

鉴别诊断 支气管异物 :吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。 支气管哮喘：主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多，排列紊乱和肺气肿。患儿有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验鉴别。

治疗 原则：控制炎症、改善肺的通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。 一般治疗、病原治疗、 对症治疗、糖皮质激素治疗、并发症的治疗、其它治疗。

一般治疗：保持室内空气流通，室温（18-20C°）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。

一般治疗 加强营养，饮食应富含蛋白质和维生素、少量多餐，重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。

病原治疗 药物选择 使用原则 治疗疗程

对症治疗 1、氧疗 2、保持呼吸道通畅 3、腹胀的治疗 4、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗 5、心力衰竭的治疗：吸O2、镇静、强心、利尿 6、纠正水、电解质与酸碱平衡

糖皮质激素的应用 作用：糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。 常用地塞米松，每日2-3次，疗程3-5日。

糖皮质激素的应用 适应症: ①中毒症状明显；② 严重喘憋； ③ 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等 ④ 胸膜有渗出的病例

并发症的治疗 对佝偻病、营养不良，应给予相应治疗。 对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流： ① 年龄小，中毒症状重； ②脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者； ③张力性气胸。 肺大泡一般可随炎症的控制而消失。

几种不同病原体所致肺炎的特点

呼吸道合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤以2-6个月婴儿多见，常于上呼吸道感染后2-3天出现干咳、低-中度发热，呼吸困难。 喘憋为突出表现，2-3天后病情可逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征和鼻扇，严重者可有发绀。

呼吸道合胞病毒肺炎 肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺基底部可听到细湿啰音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。

腺病毒肺炎 本病多见于6个月-2岁小儿， 急起稽留高热，萎靡嗜睡，面色苍白， 咳嗽较剧，频咳或阵咳，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚 。 累及心、脑，可有皮疹，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。

葡萄球菌肺炎 多见于新生儿及婴幼儿， 患儿起病急，病性重，发展快， 多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热； 中毒症状明显，面色苍白，咳嗽、呻吟、呼吸困难；

葡萄球菌肺炎 肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿性啰音，可合并循环、神经及胃肠功能障碍。 皮肤常见猩红热样荨麻疹样皮疹。 患儿并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征。

支原体肺炎 临床常有发热、热型不定， 热程1—3周；刺激性咳嗽为突出表现， 年长儿咽痛、胸痛、肌肉酸痛。 肺部体征不明显。

支原体肺炎 婴幼儿则起病急，病程长、病情重，以呼吸困难、喘憋和双肺闻及哮鸣音较突出， 可闻及湿啰音。 部分患儿有多个系统病变表现，

作业及思考 选择题。 例1 男婴，7个月。发热5天伴咳嗽，近2天呼吸困难。体检：体温39.5℃，呼吸52次/分，口唇青紫，心率146次/分，节律齐，两肺闻及湿啰音，腹稍胀，肝肋下触及边。鼻洗液免疫荧光检查考虑为腺病毒肺炎。

作业及思考 下列哪一点不符合腺病毒肺炎？（） A 本病多见于6个月-2岁小儿 B 主要病理表现为支气管和肺泡间质炎 C 起病急骤，体征较早出现 D 除发热及呼吸道症状，常有较明显的全身症状 E 本病可有胸膜炎，部分患儿有支气管扩张，肺纤维化等后遗症

作业及思考 例2男孩，2岁。高热伴咳嗽6天，用青霉素3天，体温仍高。今呼吸急促，烦躁不安，体检：体温39.5℃，呼吸65次/分，心率170次/分，气管左移。X线胸片示两肺有斑片状，密度增深影，右肺液气胸。

作业及思考 最可能的诊断是（） A 支原体肺炎 B 腺病毒肺炎 C 真菌性肺炎 D 金黄色葡萄球菌肺炎 E 肺炎球菌肺炎

作业及思考 例3 患儿，男，10岁，不规则发热，刺激性咳嗽，伴咽痛，胸痛，乏力1周。查体：一般情况可，体温38℃，呼吸30次/分，右下肺少量干啰音。

作业及思考 此患儿最可能的诊断是（） A支气管炎 B支气管肺炎 C 大叶性肺炎 D支原体性肺炎 E腺病毒性肺炎

作业及思考 例4 男婴，6个月，发热、喘憋2天。体温38℃，呼吸64次/分，心率165次/分，面色苍白，烦躁，呻吟。双肺可闻及大量哮鸣音，少量中小水泡音，肝肋下3cm，质软。胸片示双肺透亮度增加，双肺纹理增粗。

作业及思考 最可能的诊断是（） A 呼吸道合胞病毒 B 腺病毒 C 副流感病毒 D 鼻病毒 E 柯撒奇病毒

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