急性化脓性腹膜炎

Definition: 腹膜炎是指腹腔脏层腹膜 和壁层腹膜的炎症 ，可由细菌、化学、物理损伤等引起。是临床常见急腹症之一。处理不及时可导致严重的病理生理紊乱而危及生命。

1、解剖特点： 壁层 腹 膜 脏层 大腹腔 大网膜、腹腔 小腹腔 Parietal Visceral Peritoneum 腹 膜 脏层 大腹腔 大网膜、腹腔 小腹腔 Parietal Visceral Peritoneum Great Momentum, Abdominal Cavity

Blood Supply and Innervations 壁层 腹膜神经血管 脏层 重点神经支配特点!

2、功能特点Function and Mechanism 腹膜--四大功能 (1)润滑功能 (2)吸收和渗出 (3)防御作用 (4)修复作用 大网膜--四大功能 (1)包裹 (2)填塞 (3)局限 (4)修复

Acute Diffuse Peritonitis 急性弥漫性腹膜炎 Acute Diffuse Peritonitis

分 类 Classification 继发---继发于腹内脏器病变或损伤 根据发病机制 血行、上行 原发---腹腔无原发病灶 扩散 、透壁 分 类 Classification 继发---继发于腹内脏器病变或损伤 根据发病机制 血行、上行 原发---腹腔无原发病灶 扩散 、透壁 根据累及范围---局限、弥漫 根据病因学------细菌、化学 根据临床经过---急性、亚急性、慢性

病因 (指继发性腹膜炎) 病变 (1)穿孔或破裂 外伤 (2)吻合口漏 (3)手术感染 (4)腹壁穿透伤 (5)炎症扩散 指继发性腹膜炎

最常见原因是： 器官穿孔 或损伤引起的 腹壁或内脏破 裂。 菌群特点： 大肠杆菌最多 见，其次为厌氧 类杆菌、链球菌、 变形杆菌；混合 感染多见。

病理生理

反应方式： 细菌或胃肠内容物 腹腔 腹膜充血、水肿、渗出 化脓、炎性介质释放(TNFα IL-1 IL-6、弹力蛋白酶、NO) 炎症局限---吸收、形成脓肿 转归 炎症加重、扩散---水盐代谢紊乱 血容量不足、休克 MOF ACS

取决因素： 患者全身和局部防御能力， 污染细菌性质、数量、时间。

临床表现 腹痛、腹部压反跳痛和肌紧张。 症状---腹痛、恶心呕吐、体温脉搏 感染中毒症 体征---腹胀、腹式呼吸减弱或消失、压痛反跳痛 临床表现 腹痛、腹部压反跳痛和肌紧张。 Clinical Manifestation 症状---腹痛、恶心呕吐、体温脉搏 感染中毒症 状，最主要的临床表现是腹痛，最早出现 的常见症状是恶心、呕吐。 体征---腹胀、腹式呼吸减弱或消失、压痛反跳痛 和腹肌紧张，肝浊音界缩小、移动性浊音、 肠鸣音减弱或消失、直肠指检(+)。 最重要指征：腹部压痛反跳痛和肌紧张。 Tenderness,Rebound Tenderness and Rigidity

化验检查Laboratory Test WBC N 中毒颗粒 腹片肠麻痺、 膈下游离气体 B超原发病变、腹内积液。 观察判断腹膜炎方法： 腹胀情况、肠鸣音变化、体温脉搏 变化(分离)、血象等指征。

诊 断Diagnosis 根据病史、体征、化验检查综合分析 确定原发病灶--(1)病史特点 (2)压痛最明显处 (3)轻叩全腹最痛处 (4)X线、B超指导 (5)穿刺抽液特点

鉴别诊断---内科疾病 、 原发性腹膜炎、 腹膜后炎症、 脊柱脊髓病变等。 腹腔穿刺方法 鉴别诊断---内科疾病 、 原发性腹膜炎、 腹膜后炎症、 脊柱脊髓病变等。

治 疗Treatment 原则----消除引起腹膜炎的病 因，使腹腔内的脓性 渗物排出，或尽快局 限吸收。

非手术治疗----适用于病情轻、病程>24 小时且体征减轻者。 内容:(1)体位 (2)禁食、胃肠减压 (3)补液、纠正水盐酸碱失衡及纠正血容量 (4)应用抗生素—广谱、足量兼抗厌氧菌 (5)补充热量及营养 (6)镇定、止痛、吸氧 (7)其它：激素、血管活性药物、蛋白合成 药等。

手术治疗Surgical intervention 指征: ①腹腔内原发病灶严重 ②腹膜炎严重 ③腹膜炎病因不清、且无局限趋势 ④非手术治疗6-8小时无缓解或加重者。 目的: 处理原发病灶、清理腹腔和引流腹腔。

引流方法Drainage (1)材料---烟卷、引流管、双腔负压管 (2)放置部位---文氏孔、结肠旁沟、盆 腔、病灶处 (3)指征---坏死组织清除彻底，穿孔修 补后预防瘘发生，手术部位 渗液较多，局限脓肿引流。

第三节腹腔脓肿 （ abdominal abscess） 脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。

一 膈下脓肿（subphrenic abscess） 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内。

临床表现 全身症状：发热、脉快，逐渐乏力、衰弱、盗汗、消瘦、白细胞计数增高等炎症表现。 局部症状：钝痛，深呼吸加重，呃逆，胸水或肺不张，季肋区叩痛，肝浊音界扩大，呼吸音减弱或消失等。

治疗 1．经皮穿刺置管引流术 应用广泛， 创伤小，可局麻下进行，不污染游离腹腔和引流充分。外科医生与超声医生合作，一旦失败或发生并发症，需及时中转手术。适应症：与体壁靠近的局限性单房脓肿。 2．切开引流术 较少用，根据脓肿部位选择入路。⑴经前壁肋缘下切口：肝右叶上、右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿；⑵经后腰部切口：肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。

腹膜面积小、吸收能力低，故全身中毒症状轻。 盆腔脓肿（pelvic abscess） 腹膜面积小、吸收能力低，故全身中毒症状轻。 治疗：脓肿未形成或较小可采用非手术治疗；抗炎、热水坐浴、温热水灌肠及物理透热等方法。手术治疗为警肛门行直肠前壁切开置管引流3-4天。

肠间脓肿（interloop abscess）， 脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间。 治疗:非手术治疗（抗炎、物理透热及全身支持治疗）无效或发生肠梗阻时应剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术，术中必须小心仔细，以免分破肠管导致肠瘘。部分表浅、单发脓肿可采用超声引导下经皮穿刺置管引流术。

再见!