第一篇 问 诊 第5页
问诊 定义：医生向患者及其知情人员获取临床资料的一种诊断方法。 又称：病史采集
一、问诊重要性 1、是诊断疾病的第一步 有些疾病根据病史即可诊断。 2、获取诊断依据 病史正确、全面则诊断正确 忽视病史则易误诊。
问诊重要性 了解疾病的 发生 发展 病因 诊断 治疗经过 既往健康状况
二、问诊的内容 1、一般项目： 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 婚否 职业 工作单位 现在住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度
2、主诉 （1）病人最主要的痛苦症状和体征。 （2）记录方法：主要痛苦＋时间 问诊的内容 2、主诉 （1）病人最主要的痛苦症状和体征。 （2）记录方法：主要痛苦＋时间
注意： （1）语言简练，扼要概括。 如“间断活动后气促三年，加重半月”。 （2）病人叙述，医师用医学术语归纳。 （3）时间应与现病史一致。 注意： （1）语言简练，扼要概括。 如“间断活动后气促三年，加重半月”。 （2）病人叙述，医师用医学术语归纳。 （3）时间应与现病史一致。 问诊的内容
3、现病史 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。 问诊的内容 3、现病史 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。
现病史 问诊的内容 包括：（1）起病情况 急起：脑出血，心绞痛，心梗，胃穿孔等。 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤等。 起病时间：急症、危症，精确到小时、分。 慢性病以年月，越具体越好。
问诊的内容 现病史 （2）病因与诱因： ①发病的明显原因：外伤，中毒，感染等。 ②诱因：气候，环境，情绪，饮食等。 ③要合理判断： 肺炎--感染是病因，淋雨是诱因。 心衰、慢性肾炎加重（感染是诱因）。
（3）主要症状的特点： 如疼痛：部位、性质、持续时间、 有无放射、程度、 加重与缓解的因素。 问诊的内容 现病史 （3）主要症状的特点： 如疼痛：部位、性质、持续时间、 有无放射、程度、 加重与缓解的因素。
（4）病情发展与演变 （5）伴随症状 （6）诊治经过： （7）病程中的一般情况 问诊的内容 现病史 （4）病情发展与演变 （5）伴随症状 （6）诊治经过： （7）病程中的一般情况
现病史: 起病后的全过程，发生、发展及演变。 现病史: 起病后的全过程，发生、发展及演变。 1）起病情况 2）病因与诱因 3）主要症状的特点 4）病情发展与演变 5）伴随症状 6）诊治经过 7）病程中的一般情况
4、既往史 平素健康状况，患过何种病。 传染病史 预防接种史 过敏史 外伤史 手术史 问诊的内容 4、既往史 平素健康状况，患过何种病。 传染病史 预防接种史 过敏史 外伤史 手术史
问诊的内容 5、个人史 社会经历：出生地 职业和工作条件：环境、工种等。 习惯与嗜好：吸烟年限，日吸烟量，戒烟否。 嗜酒年限，日饮酒量。 冶游史：不洁性交史。 （妇产科常规问，不明发热治疗无效者） 吸毒史：种类、用量、时间、成瘾情况。 其它： 献血史、输血史。
问诊的内容 6、婚姻史 婚否 结婚年龄，配偶健康状况等。
7、月经史 初潮年龄，月经周期，经期天数。 经血量、颜色，痛经。 末次月经时间。（停经、闭经、绝经）。 问诊的内容 7、月经史 初潮年龄，月经周期，经期天数。 经血量、颜色，痛经。 末次月经时间。（停经、闭经、绝经）。
问诊的内容 月经史记录格式： 行经期（天） 月经周期（天） 末次月经时间 或绝经年龄 初潮年龄
问诊的内容 8、生育史 初孕年龄 妊娠和生育次数 顺产，流产，早产，死产，难产， 手术产，计划生育状况。
问诊的内容 9、家族史 父（健在，患病，已故，死因） 母（健在，患病，已故，死因） 兄弟姐妹，子女及其他。 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病） （忌问：有遗传病吗？）
三、问诊的注意事项 问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示和诱导。 3、避免用医学术语（病历写作用术语）。 4、对病人心理无害原则。
5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 6、注意提问的目的性，倾听陈述，但需引导。 7、过程中对病史随时进行验证和补充。 问诊的注意事项 5、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 6、注意提问的目的性，倾听陈述，但需引导。 7、过程中对病史随时进行验证和补充。
问诊的注意事项 8、核对不确切有疑问的情况。 9、涉及个人隐私要保密。 10、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。