失智症家屬照顧訓練班- 6/14假日班 長庚紀念醫院 失智症中心 日 期：103年06月14日(星期六)上午九點至十二點。 日 期：103年06月14日(星期六)上午九點至十二點。 地 點：桃園長庚失智症中心 (桃園縣龜山鄉頂湖路123號1樓)。 對 象：失智症中心失智患者之家屬。 名 額：40名，額滿為止。 費 用：本活動試辦期間暫不收費。 課前一人酌收保證金1000元，全程參與者於課程結束後全額退還，未全程參與或不克參與者，不得保留或延期，若未全程參與者，保證金將為您捐至長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會或台灣失智症協會(三擇一)。 師 資：桃園長庚醫院失智症中心醫療團隊。 報名方式：於失智症中心之門診報名或來電03-3196200#2199。 課程介紹：認識失智症及其最新療法、發展並加強日常生活照顧技 巧、失智症患者的活動安排及行為問題處置與溝通、照 護者的疏壓與情緒管理。 此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者勿共同前往。 桃園長庚位置圖 交通方式：可於林口長庚轉乘院區接駁車（15分鐘一班次，車程約15分鐘） 長庚紀念醫院 失智症中心
失智症家屬照顧訓練班報名表-6/14假日班 家屬基本資料 姓名 性別 □男 □女 電話 (住家) (手機) 生日 飲食 年 月 日 □男 □女 電話 (住家) (手機) 生日 飲食 年 月 日 □葷 □素 住址 與病患關係 是否接受過衛教 □是 □否 E-mail □ 我同意失智症中心以電話或信件通知我失智症相關之活動資訊 簽名： 病患基本資料 病歷號碼 主治醫師 MMSE/CDR 主要診斷 B-A/CSDD 受理報名者簽名： □已收取保證金請打勾 1、您在照顧上是否有哪些困擾? 照顧病患方面:________________________________ (例如行為問題、情緒困擾、生活自理、活動安排…) 您個人方面:__________________________________ (例如照顧分配、經濟問題、照顧技巧、無休閒時間…) 2、您對於本次工作坊有什麼期待? __________________________________________ *此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者勿共同前往。 長庚紀念醫院 失智症中心
失智症家屬照顧訓練班報名表-6/14假日班 本人 先生/女士 願意參加長庚紀念醫院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練班』 ，時間為民國103年06月14日週六早上9:00至12:00。本人願意全程參加並繳交保證金台幣1000元整。本人瞭解，若全程參與，保證金全額退還。若無法全程參與，本人願意委託失智症中心代為捐予長庚紀念醫院、健忘天使關懷協會或台灣失智症協會(三擇一) 。 簽名： 日期： 年 月 日 長庚紀念醫院 失智症中心