病案管理 哈尔滨医科大学附属第一医院 许凤娟 电话：13796601079 Email：xufengjuan@54dr.com

一、病案（历）概念 （一）病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 （二）病案与病历 （一）病历 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 （二）病案与病历 当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为写病历。当病案已回到病案科，经过整理加工、装订成册时可称为病案。严格地说，病案与病历的区别是前者指已完成医疗活动的医疗记录，后者是指医疗活动过程中的医疗记录。

二、病案作用 法律意义 内部责任分配 第三者证 据 医疗纠纷 认定证据 医疗、教学、科研、管理、付费、纠纷处理证据等 财务管理文书 隐私信 息 第三者证 据 法律意义 内部责任分配 医疗纠纷 认定证据 医疗、教学、科研、管理、付费、纠纷处理证据等

医疗作用 病案是医务人员对疾病诊断、治疗的依据，是医务人员之间传递患者信息的载体。医务人员可以通过病案短时间内了解病人的健康史、家族史、既往病史等重要信息，它对当前患者的病情判断和制定诊疗计划至关重要。 科研作用 病案是临床研究与临床流行病学研究的重要资料。 教学作用 病案的多样性被誉为医学教育的活教材，病案作为教材的优点在于它的实践性，它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。 医院管理作用 病案中包含大量的人、财、病症和手术操作信息，通过对病案字了的加工，可以了解医疗水平、管理水平，从而提高医院的管理水平。 医疗付款作用 病历中记载着医疗行为，收费的合理性和收费依据都体现在病历中，基本医疗保险制度、商业保险制度在医疗费用的支付上是要依据病历信息作为凭证的。 医疗纠纷和医疗法律依据作用 病案是处理医疗纠纷最重要的法律证据，当医疗纠纷发生时，医患之间矛盾的解决，焦点就是医疗上是否存在缺陷和不足，而病历是医疗行为的客观记载，所以目前处理医疗纠纷和事故主要依据病案。

三、病案的建立与形成 (1)病案通常是从病人第一次在医院的挂号处或住院处开始挂号或办理入院手续时建立的。 1.入院办理处分配病案号：所分派的病案号是识别该患者身份的唯一号码 (1)病案通常是从病人第一次在医院的挂号处或住院处开始挂号或办理入院手续时建立的。 (2)建立病案的第一步是由挂号处或入院办理处为病人分派一个病案号码，收集病人基本信息填写到病案首页上。 (3)所分派的病案号是识别该患者身份的唯一号码，是病案归档的顺序码，如果患者多次住院，入院办理处的接待人员应详细询问和识别该患者在本院第几次入院，保证同一患者终身使用同一号码。

2.病案的形成：医护人员客观记载医疗活动的记录 病案的形成是在病人第一次与医疗部门接触开始医务人员对病人所做的所有咨询、诊断、治疗和其他服务过程的医疗信息的积累，这种积累使每个病人的医疗信息记录都具有一定的连贯性和连续性。 住院病案的形成 住院病案的形成比门诊病案的形成更具系统性。病人是医院的主体部份，从病人开始登记住院到出院的全部医疗过程是医院内所有医务人员为病人服务的过程，是医务人员相互协作的结果，如医师、护士、实验室及其他医技科室的人员、营养师、住院处的工作人员等等。这个过程产生了大量有价值的医疗卫生信息，这些信息经过病案管理人员的整理、加工形成了住院病案。

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料

四、病案日常工作 1、病案的收集 病案的收集（回收） 病案管理人员在医师通知病人出院后的24小时内将所有出院病案收回，并对接收的病案进行登记，登记本永久保存，这是病案归档的最重要证据。登记本应该至少包括患者姓名、病案号、出院科别、出院日期、接收日期、交接人员签名等。 病案收集（回收）方法 传统的出院病历归档流程往往是患者出院后，临床科室及时将出院病历送至住院处的财务结算室，会计依据病历中的各项收费凭证计算患者的医疗费用为患者结账，结账后的病历由病案室及时取回归档。可是随着医院信息管理系统的应用，患者在整个医疗过程中的所有收费都及时在收费系统中统计，出院时不再需要依据病历，故出院病历可以取消财务室使用的环节，病房和病案人员交接就可以了。

2、病案的整理和质量控制 整理工作是将各方面的资料收集起来，按照出院病案的排列顺序要求加以编排与整理，对不规范的检验检查报告单裁剪后粘贴在化验单粘贴纸上，以保证病案的规范。 出院病案排列顺序：住院病案首页、出院记录（死亡记录）、入院记录、病程记录、术前讨论、术前小结（产前记录）、麻醉前后查房记录、麻醉同意书、手术同意书、手术记录（产后记录）、术后病程记录、病危（重）通知书、新生儿（记录）病历、沟通记录、会诊记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告单、医学影像检查资料、实验室检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、特殊护理记录单、一般护理记录单、体温单、其他表格、住院通知单、住院病历质量评定表、承诺书。 质量控制 为了保证出院病案的客观、真实、准确、及时、完整和规范，医院应该配备具备资质的终末病案质量监控人员，三级医院不少于8人，二级医院不少于5人，由质控人员对整理后的病案按照《病历书写规范》和《黑龙江省病历质量基本项目评比表》进行内涵和形式上的检查，核对医疗收费，检查病历书写的时效性、逻辑性和完整性，发现存在问题及时通知临床医生尽快完善，以保证病案质量。质量控制工作是一项极细致的工作，负责对病案书写质量做鉴别分析，促进医务人员提供正确和完整的病案。病案质量检查除了督促医生写好每一份住院病案，还可以对屡教不改、错误严重的医生进行一定的经济处罚，可以将病案质量情况纳入医生年度评优和晋升职称考核体系中，还可以将典型的病例进行点评，以警示和教育其他医生。 附表《黑龙江省住院病历质量评定标准》

3、病案首页录入与编目 病案首页是整份病案的提纲，是病案科室进行各项登记、编目、索引等工作的依据，是医疗统计的原始资料。目前由于计算机的应用，大多医院将出院病案首页的所有信息录入到计算机中，通过一个或多个条件就能够快速检索到患者的信息，非常方便快捷。如果基层社区医院没有条件应用计算机检索，采用病人姓名索引的方式是较方便和实用的。

4、病案扫描（拍照）与分类 由于病案使用频率不断增加，为了提高效率、保证病案原件的安全，很多医院采用更科学的管理手段，例如纸质病案的扫描（拍照）和电子病历的使用，使查询病案更加快速便捷，既能够满足病案信息的供应，又可以有效地减少存储病案的空间并保证原始病案的安全。

四、病案日常工作 5、病案的归档 6、病案的供应 7、病案的保留 1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：“住院病案原则上应永久保存”。 1994年卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理实施细则》中对病案的保存期再次做出了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。”

8、电子病案 9、医院质量监测数据上报

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