南京医科大学第一附院心内科 江苏省心血管病临床医学中心 曹克将 心力衰竭的现代治疗 南京医科大学第一附院心内科 江苏省心血管病临床医学中心 曹克将

心力衰竭的流行病学 发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似 全球约1500~2000万人 美国约有心力衰竭患者500万人 英国约有60万人 我国心衰患病率约为0.9%，推算我国目前成年人中约有400万心衰患者

中国心力衰竭流行病学 患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者 男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能与女性风心病较多有关 随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升 城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致 冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因 我国对35-74岁城乡居民共15000多人随机抽样调查显示，心衰患病率为0.9％ ，心衰患者约为400万；其中男性为0.7％，女性为1.O％，女性高于男性(P<0.05)，不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，城市高于农村，北方明显高于南方。 这种城乡比例和地区分布，与我国冠心病和高血压的地区分布相一致，而这两种疾病是心衰的主要病因。如果能早期对高血压冠心病进行干预，减少心衰的发生，提高患者生活质量，减少更多的医疗费用支出，相信这是我们共同的愿望。 1. 中华心血管病杂志 2007; 35(12): 1076-95. 2. 顾东风等. 中华心血管病杂志 2003; 31(1): 3-6.

CAD Hyp CM Valv LVD Remodeling Low EF Arrhythmias Death Pump Failure CHF Symptoms Non Cardiac Factors

Activation of RAAS,SNS,ET, Heart Failure Pathophysiology Myocardial injury Fall in LV Performance Activation of RAAS,SNS,ET, and others Myocardial toxicity Morbidity and mortality Remodeling and progressive worsening of LV function Heart failure symptom ANP BNP - + Peripheral vasoconstriction Hemodynamic alterations

2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭的主要危险因素 年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关 高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍 心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加2~3倍 糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加2~5倍 心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍 肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰 2008年美国心脏病协会心衰预防共识指出，心力衰竭的主要危险因素包括高血压，糖尿病，左室肥厚，年龄，肥胖，男性等。其中特别值得注意的是，高血压患者的心衰发生危险增加2-3倍。糖尿病患者的心衰发生危险增加2-5倍。 Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008 AHA心衰预防共识)

2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床危险因素 吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应 血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关 慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关 蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍 心力衰竭次要危险因素则包括血脂代谢异常，吸烟，慢性肾病，蛋白尿等，研究发现，总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关。 Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008AHA心衰预防共识)

2008 AHA心力衰竭预防共识 心力衰竭次要临床危险因素 利钠肽：与心衰风险增加显著相关 贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标 心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%~15% 静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关 心力衰竭次要危险因素还包括利钠肽、贫血、心率增加，静坐生活方式等。脑利钠肽和心利钠肽的升高与心衰风险增加显著相关。 Schocken DD, et al. Circulation 2008; 117(19): 2544-65. (2008AHA心衰预防共识)

心力衰竭预后 过去40年，心衰导致的死亡增加6倍 (AHA 2005) 心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (2007年中国心力衰竭诊治指南) 25% 新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999) 心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997) 为什么要特别强调预防高血压患者发生心衰呢？心衰有什么严重的危害吗？ 首先心衰死亡率很高，美国AHA心衰指南2005公布，在过去的40年中心衰导致的死亡增加6倍。2007年中国心衰诊疗指南也指出心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。1999ESC,25%的新发心衰患者在1年内死亡 。 其次心力衰竭患者反复入院治疗很常见，超过50%的患者半年内即需要再入院治疗，再入院无论对生活质量，还是对经济都会给患者带来严重影响。 因此从危险因素开始，重视药物选择，预防患者发生心力衰竭就显得特别重要而且经济了。

心力衰竭的生存率 5年 ： 男性：25%；女性：38% 10年 ： 男性：11%；女性：21% 严重心力衰竭患者1年死亡率近50％ 5年 ： 男性：25%；女性：38% Framinghan研究 10年 ： 男性：11%；女性：21% 严重心力衰竭患者1年死亡率近50％ 心力衰竭的死亡原因 心力衰竭的恶化 —心律失常，主要为室性心律失常 40－50％死于猝死

心力衰竭发生发展的基本机制 ---心肌重构 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化 心肌重构特征： 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达 心肌细胞的凋亡与坏死 心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加 心室形状的改变(横径增加呈球状) 目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为：(1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；(2)心肌细胞凋亡，这是心衰从代偿走向失代偿的转折点；(3)心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加以及心室形状的改变，横径增加呈球状。 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095

心力衰竭神经内分泌激活 去甲肾上腺素 (pg/mL) 血浆肾素 (ng/mL/h) 加压素 (pg/mL) 心利钠肽 (pg/mL) 内皮素-1 (pg/mL) 600 500 400 300 200 100 15 12 9 6 3 12 6 4 2 300 250 200 150 100 50 8 6 4 2 Levels NL：正常范围 研究表明，心力衰竭患者中，去甲肾上腺素、肾素活性、血管加压素、心钠尿肽、内皮素-1等多种神经激素浓度均明显高于血流动力学正常的患者，说明在心力衰竭患者中存在多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活。 NL HF NL HF NL HF NL HF NL HF Cohn JN. Cardiology. 1997;88:2–6.

心衰发生与发展的四个阶段 从心衰的高发危险人群到出现症状，直至难治性终末期心衰，可分为A、B、C、D四个阶段。值得提出的是这四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念 阶段A：Pre-Heart Failure 阶段B: Pre-Clinical Heart Failure 阶段C : Clinical Heart Failure 阶段D: 难治性终末期心衰阶段

心力衰竭治疗模式的转变 —强调早期干预危险因素预防心衰发生 ACC/AHA 心衰分期 A期 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 B期 有结构性心脏疾病但无心衰症状 C期 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 D期 顽固性心衰需特殊治疗 第二是美国ACC和AHA心衰指南根据心衰发生发展的过程，将心衰分成ABCD四期进行治疗，也就是既包括了预防心衰的发生，也包括了心衰发生后的治疗。其中A期指有心衰的危险因素但无结构性心脏疾病和心衰症状，B期指有结构性心脏疾病但无心衰症状，C期指有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状，D期指顽固性心衰需特殊治疗。美国ACC和AHA心衰分期方法提供了一种从“防”到“治”的全面概念，强调应该从危险因素开始早期预防心衰发生。 根据心衰发生发展的过程，可分成ABCD四期，从而提供了从AB期的“防”到CD期的“治”的全面概念，并强调从危险因素开始早期预防心衰发生 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82 (ACC/AHA慢性心力衰竭诊治指南)

ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 I 级 有心脏病，无明显活动受限 B期 有结构性心脏疾病但无心衰症状 II 级 一般体力活动出现心衰症状 C期 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 III级 轻微活动即出现心衰症状 IV级 静息时仍有心衰症状 D期 顽固性心衰需特殊治疗 这是美国ACC和AHA的心衰ABCD分期与纽约心脏学会的心功能分级的比较，这是两种不同的概念。 ACC和AHA心衰分期方法提供了一种从“防”到“治”的全面概念，为心衰的早期预防提供了一种科学的依据。 Shocken DD, et al., Circulation, 2008; 117: 000-000 JAMA 2002;287(7):890-897

New Approach to the classification of the Heart Failure Stage Patient Description High risk for • Hypertension developing heart • CAD failure(HF) • Diabetes mellitus/metabolic syndrome/obesity • Family history of cardiomyopathy Asymptomatic HF • Previous MI • LV systolic dysfunction • Asymptomatic valvular disease Symptomatic HF • Known structural hear disease • Shortness of breath and fatigue • Reduced exercise tolerance Refractory • Marked symptoms at rest despite maximal medical end-stage HF therapy (eg.those who are recurrently hospitalized or cannot be safely discharged from the hospital without specialized interventions) A B C D

Therapy for Heart Failure Symptoms(functional improvement): Relieve congestion, improve LV emptying Diuretics Inotropes Vasodilators Resynchronization Progression(structural improvement): Slow LV remodeling ACE inhibitors Aldosterine inhibitors Beta blockers ? Biv pacing ARBs ? Ventricular restraint ISDN/hydralazine ? LVADS Prevent Sudden Death (electrical): ICD

心力衰竭A期治疗 控制危险因素，预防心力衰竭发生 控制高血压 预防糖尿病 改善糖代谢 改善血脂 心力衰竭危险因素： 高血压 糖尿病 血脂代谢异常 首先，心衰A期指有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状。心衰危险因素包括高血压、糖尿病、血脂代谢异常等。因此心衰A期治疗在于控制危险因素，如控制高血压、预防糖尿病、改善糖代谢以及改善血脂等。 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.

心力衰竭B期治疗 改善心脏结构，预防心力衰竭发生 减轻左室肥厚 改善左室重构 预防心力衰竭发生 改善心梗后转归 心力衰竭B期： 左室肥厚 左室重构 心肌梗死 心力衰竭B期，即前临床心衰阶段，指有结构性心脏疾病但无心衰症状。心衰B期包括左室肥厚、左室重构、心肌梗死等结构性心脏疾病。心衰B期的治疗主要包括减轻左室肥厚、改善左室重构、预防心力衰竭发生、改善心梗后转归等。 接下来看看不同ARB的的表现 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.

心力衰竭C期治疗: 改善心力衰竭转归 心力衰竭C期：有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 心力衰竭C期治疗： 改善心脏功能和心衰症状 降低因心衰再住院率 降低心衰死亡率 临床心力衰竭阶段： 结构性心脏病并既往或当前有心衰症状 刚才看到无论在心力衰竭A期，还是B期，代文都被证实疗效确切，有效预防心衰发生。 心力衰竭C期指有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状，属于临床心力衰竭阶段，心衰C期治疗的目的主要是改善心脏功能和心衰症状，降低因心衰再住院率以及降低心衰死亡率。 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.

心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月 包括所有ABC期的措施及： 心脏移植 左室辅助装置 静脉滴注正性肌力药 超滤法或血液透析 难治性终末期心衰 进行性结构性心脏病 心力衰竭D期指顽固性心力衰竭需特殊治疗。心衰D期的治疗包括所有ABC期治疗的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状；如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。 心力衰竭D期患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.

根据心衰发生发展的阶段进行治疗 阶段A：控制危险因素，治疗原发病 阶段B: 1) 阶段A的治疗； 2) ACEI/ARB，β阻滞 剂； 3) PCI/CABG， 3)瓣膜置换； 3) ICD 阶段C : 1) 阶段A的治疗； 2) ACEI/ARB； 2) 利尿治 疗 ；4)β阻滞剂；5)洋地黄；6)CRT等 阶段D: 1) 包括阶段A、B、C的治疗；心脏移植；左 室辅助装置等

心衰的治疗 心衰的一般治疗措施 控制诱因 监测体重 调整生活方式：限术；限钠；休息 避免使用加重心衰的药物 心理治疗

心衰的治疗 心衰的药物治疗 利尿剂(I类 ，A级)：唯一能控制心衰液体潴留的药物 ACE-I (I类 ，A级) ACE-I与利尿剂联合问题 ARB ACE-I联合ARB治疗问题 β阻滞剂(I类 ，A级) 制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛(CIBIS-II,MERIT-HF,COPERNICUS)

代文®预防心衰发生 显著降低高危高血压患者初发心衰风险37% 双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量 ，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析） 6 初发心衰 风险降低 5 氨氯地平5-10mg 37% 4 事件率 (%) RR=0.63; 95% Cl=0.46-0.86 3 p=0.004 2 代文80-160mg 代文能减轻左室肥厚，改善左室重构。但是否有证据能证实代文确实能降低新发心衰呢？ 这是VALUE单药治疗研究的结果，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量 ，平均随访3.2年。尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用。 1 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 月 尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用 Julius et al. Hypertension 2006; 48: 385-391.

CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益 2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗 50 406 (40%) 40 安慰剂 1年时HR 0.64 P<0.0001 334 (33%) 30 心血管死亡或心衰住院的比例(%) 坎地沙坦 20 HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89)，p=0.0004 校正HR 0.70，p<0.0001 10 在CHARM替代试验中，对不能耐受ACEI的2028例心衰患者换用坎地沙 坦治疗，使主要终点心血管死亡或因心衰住院危险降低23％， CHARM 替代试验同样证实了ARB对心衰患者有益。 1 2 3 3.5 年 患者例数 坎地沙坦 1013 929 831 434 122 安慰剂 1015 887 798 427 126 CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004） Granger CB，et aL. Lancet 2003; 362(9386)：772-6．

代文®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5% 27.5% p<0.00001 月 100 代文组（n=2511） 95 90 85 无事件概率（%） p<0.00001 80 75 27.5% 70 65 Val-HeFT研究结果表明，代文可显著改善心衰患者症状，代文组较安慰剂组显著降低心衰患者因心衰住院危险达27.5%，提示了代文在心衰二级预防中的作用。 3 6 9 12 15 18 21 24 27 月 Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.

代文®显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44% 1.000 366例未服用过ACEI的心力衰竭患者 0.914 代文组 (n=185) 0.829 p<0.001 0.743 无事件概率（%） 44% 0.657 0.571 安慰剂组(n=181) 对于366例未服用ACEI的心力衰竭患者进行分析后发现，代文显著降低联合死亡率和发病率达44%，说明代文对于未服用ACEI的患者，心血管获益更多。 0.486 HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81 0.400 3 6 9 12 15 18 21 24 27 月 Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421

代文®显著改善心衰患者的左室功能 Val-HeFT 超声心动图研究 p=0.00023 p<0.00001 p=0.00002 5.0 3.0 射血分数变化 (%) 1.0 这是Val-HeFT超声心动图研究的结果。该结果表明，在4个月、12个月、18个月及24个月时，代文组均较安慰剂组显著增加左心室射血分数，说明代文能够显著改善心衰患者的左室功能。 4 个月 12 个月 18 个月 24 个月 代文组 (n=2,511) 安慰剂组(n=2,499) Wong et al. JACC 2002;40:970-975.

“ONTARGET”研究结论 Telmisartan was equivalent to ramipril in atients with vascular disease or highrisk diabetes and was associated with less angioedema. The combination of the two drugs was associated with more adverse events without an increase in benefit.

心衰的治疗 心衰的药物治疗 地高辛(IIa类， A级) DIG试验结果表明地高辛对总死亡率的影响为中性。 醛固酮受体拮抗剂(I类，B级) 其他药物 血管扩张剂：硝酸酯类 钙拮抗剂 正性肌力药物 米力农：增加死亡率(PRIME II), 多巴酚丁胺：可短期应用 抗凝和抗血小板药物：不推荐常规应用，除非ACS

心衰的治疗 非药物治疗 终末期心衰期心脏移植 CRT CRT循证医学证据 CRT能显著改善生活质量，提高心功能分级和运功耐量 CARE-HF降低死亡率36％,死亡和住院的复合终点降低37％ 基于这一结果，2005ACC/AHA/ESC的CHF指南将CRT列为I类推荐，A级证据

Assessment of CRT benefitial effect Clinical:functional class NYHA,6 min walking test, peak exercise O2 consumpion Quality of life questionnaire QRS narrowing Echocardiographic parameters: increased EF; decreased mitral insufficiency Changes in ANS balance: decreased sympathetic activation, improvement of HRVparameters Changes in neurohumoral balance(BNP)

Benefits of Cardiac Resynchronization Therapy Improvement in functional class(decreased NYHA class) Increased exercise tolerance Improvement of quality of life Decrease in HF progression, hospitalization rate and mortality

心衰的治疗 CRT临床应用适应症 LVEF≤35% 窦性节律 LVEDD≥55MM 心功能III级或IV级 (优化药物治疗下) 心脏不同步－QRS>120MS

心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制 A：房室失同步收缩导致等容收缩时间延长，相应的舒张期充盈时间缩短 B：室间、室内失同步收缩。相对于左室，右室和室间隔先激动，最后是左室 C：左室收缩延迟和收缩末期二尖瓣返流。舒张期充盈时间减少、非有效的收缩、二尖瓣返流导致每搏输出量减少 D：CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间 E：室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流，增加每搏输出量

心衰患者心脏失同步: CRT 心房-心室失协调 LA : LV 房室协调 心室内失协调 LVS:LVL 机械运动再协调 心室间失协调 RV:LV 电学上的再协调

CRT:New Indications Patients with atrial fibrillation Patients with diastolic dysfunction Patients with narrow QRS Patients with previously implanted RV pacemaker (upgrading) Patients with indication for pacing Patients undergoing cardiac surgery (valvular heart disease)

BiV lead placement using MNS

主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点

二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003，CRT可以降低24%，P=0.059

难治性终末期心衰的治疗 控制液体潴留 神经内分泌抑制剂的应用 静脉正性肌力药物或血管扩张剂的应用 机械或外科治疗 心脏移植 左室辅助装置

舒张期心衰的治疗 诊断：典型心衰症状和体征 LVEF>45％，左心腔大小正常 ECH：舒张功能异常，无瓣膜疾病，无心包和心肌疾病 治疗要点 控制血压：收缩压<130，舒张压<80；血运重建 控制AF心律和节律 利尿剂，不推荐用地高辛 逆转左室肥厚：ACEI，ARB，β受体阻滞剂，维拉帕米 瓣膜性心衰：瓣膜置换和修补

心力衰竭合并房性心律失常的治疗 复律治疗 复律不一定有利 心室率控制 洋地黄： 首选 可达龙 射频消融/ 起搏治疗

心力衰竭合并室性心律失常的治疗 抗心律失常药物治疗 β受体阻滞剂 I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用 可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药 索他洛尔 利多卡因 中药？

室性心律失常药物治疗的困惑 新型抗心律失常药物 All-Cause Mortality: total: 37 pts Dronedarone group: 25 pts Placebo group: 12 pts HR 2.13，P=0.03 In January 2003, the data and safety monitoring board recommended that the trial be terminated for safety reasons, owing to an excess of deaths in the dronedarone group In patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction, treatment with dronedarone was associated with increased early mortality related to the worsening of heart failure N Engl J Med 2008; 358: 2678-87

Pharmacological Therapy of Ventricular Arrhythmias for Primary and Secondary Prevention of SCD Well-designed prospective trials in pts with CHF have made it clear that survival is unchanged with use of AAD Treatment with Amio. In pts with CHF in the GESICA trial resulted in a trend toward reduction in CHF hospita-lization SCD and total mortality, which could not be re-produced in CHF-STAT Summary Evidences do not support the use AAD for primary pre-vention of SCD in post-MI or CHF-patients

SCD危险性和心力衰竭的严重程度 在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA 死亡类型1 心力衰竭 NYHA II NYHA III 12% 其他 26% 其他 猝死 猝死 24% 59% (N = 103) 64% 15% (N = 103) NYHA IV 心力衰竭 33% 其他 56% 猝死 (N = 27) 11% 在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly. 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.

ICD与抗心律失常药物治疗 在降低总死亡率方面的对照 60% MUSTT5 5 years 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% % Mortality Reduction 54% MADIT4 2 years 37% CASH2 2 years 31% AVID1 3 years 30% MADIT II6 2 years 20% CIDS3 3 years Reductions in mortality with ICDs vs. drugs: VT/VF Patients 1 AVID: 31% at 3 years and 39% at 1 year (ICD versus empiric amiodarone or sotalol) 2 CASH: 37% at 2 years (ICD versus amiodarone, metoprolol or propafenone) 3 CIDS: 20% at 3 years (ICD versus amiodarone) Post-MI Patients 4 MADIT: 54% at 2 years (ICDs versus conventional treatment – mostly amiodarone) 5 MUSTT: 60% at 5 years (ICDs versus conventional treatment – sotalol or amiodarone) 1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证 心肌梗死后时间≧40天， LVEF<30%, ，心功能II或III级的患者 (证据等级：A)

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证 LVEF≦35%，心功能II或III级的非缺血性扩胀型心肌病患者(证据等级：B) 心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF≦30%，心功能I级的患者(证据等级：A) 心肌梗死后非持续室速伴LVEF≦40%，电生理检查可诱发出室颤或持续室速者 (证据等级：B)

ICD/CRTD ICD终止室速和室颤的作用已被证实 CRTD既可改善心功能，又能预防SCD。相关临床研究(MADIT-CRTD)证实， CRTD能明显减少心衰患者室性心律失常的发生率，减少ICD放电次数

导管射频消融 单型性室速如BBRT可行射频消融术 严重心力衰竭合并的室性心律失常患者，由于病变常为弥漫性，且不能耐受手术中的标测，尚不能作为一项有效手段

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