中国心力衰竭诊断和治疗指南 北京世纪坛医院--刘雪玲教授.

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1 中国心力衰竭诊断和治疗指南 北京世纪坛医院--刘雪玲教授

2 中国心力衰竭指南 中国心力衰竭 诊治和治疗指南 慢性心力衰竭 诊断治疗指南 急性心力衰竭 诊断和治疗指南
定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理 中国心力衰竭 诊治和治疗指南 慢性心力衰竭 诊断治疗指南 急性心力衰竭 诊断和治疗指南 2007 2010 2014 在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

3 心血管事件链的概念 成为慢性心衰防治的新理念
左室重构 RAAS激活 心肌梗死 心室扩张 动脉粥样硬化 左室肥厚 充血性 心力衰竭 危险因素 高血压 糖尿病 终末期心脏病死亡 自上世纪九十年代初，国际著名的心脏病学家哈佛大学医学院Braunwald教授提出了心血管事件链的概念，强调了从高血压、高血脂、高血糖等危险因素到动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死直至左室重构，心力衰竭这一连续的心血管事件的内在联系及发展趋势。 心衰发生发展是一复杂、连锁、动态的过程 3

4 新指南的新亮点 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径 ，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念，ACEI＋β阻滞剂＋醛固酮拮抗剂， 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用，作用类似“金三角”。 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 增加了急性心衰的内容 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 醛固酮拮抗剂适用从NYHA III-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的 心衰患者 降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标；推荐应用单纯减慢心率 的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂） 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHA III-IV扩大至NYHA I-IV级 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

5 定义和流行病学

6 我国心力衰竭现患不容乐观 中国35-74岁的人群中，现患有400 万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4%
慢性心衰发病率为0.9%，男性和女性的分别为0.7%和1.0%。 中国35-74岁的人群中，现患有400 万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4% 北京301医院对 年因CHF 住院的6949例患者进行病因分析， 依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病 和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心衰住 院病例回顾性调查，主要死亡原因 为左心功能衰竭59%，心律失常 13%，猝死13%。 《中国心血管病报告2012》 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

7 什么是心力衰竭？ 新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于 任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复 杂临床综合征。 ① 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性心衰 a 典型心衰症状 b 典型心衰体征 c 左室射血分数（LVEF）＜40% ② 射血分数保存心衰（HF-PEF）或舒张性心衰 a 典型症状 b 典型体征 c LVEF正常或轻度降低，且左室未扩大 d 左室射血分数（LVEF）≥45%。（本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HF-PEF.将LVEF>50%作为诊断标准可能更好） e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

8 心衰综合征的概念 心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。
一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。 大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病 （如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等） 、有各种常见的伴发病和/或合并症[如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等]，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

9 一、肯定LVEF、NYHA和心衰的4个阶段
a. LVEF是心衰患者分类的重要指标，也于预后及治疗反应相关，同样是区别收缩性心衰和舒张性心衰主要标准之一。 b. NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，是治疗效果评估，疾病进展评估重要的指标。 c. 心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级，其体现了重在预防的概念，预防阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 二、分析症状及病情严重程度间的关系 指南指出，心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险，故改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

10 三、慢性心衰患者的临床评估 除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。
1、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。 2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。 心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。 包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（IIa类，C级）。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

11 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 A期 B期 C期 D期 心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状 有结构性心脏病变 既往或现有心衰症状
无心衰症状或体征 顽固性心衰，需要特殊干预 结构性心脏病变 出现心衰症状 静息时有顽固的心衰症状 经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者） 高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ...... 既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病 有结构性心脏病变 气短、乏力、运动耐量降低 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

12 心衰主要发病机制 干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础
X X 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

13 心衰NYHA心功能分级 分级 症状 I 活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 II
活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、 疲乏或心悸 III 活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显 的气促、疲乏或心悸 IV 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动 均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为 Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级 中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

14 心衰的治疗

15 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

16 HF-REF治疗 一般治疗 药物治疗 去除诱发因素 监测体质量 心理和精神治疗 调整生活方式 氧气治疗 利尿剂 ACEI Β受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂 ARB 非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD 调整生活方式：限钠，限水，营养和饮食，休息和适度运动 有争议药物：血管扩张剂、中药、n-3多不饱和脂肪酸、能量代谢药物、阿利吉仑、他汀、CCB、抗凝、抗Plt 心理和精神治疗 氧气治疗 地高辛 依伐布雷定 神经内分泌抑制剂的联合应用 有争议、正在研究或疗效尚不 能肯定的药物 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

17 慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程
第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以 ACEI 或 β受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。 慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程 有充血症状/体征 无充血症状/体征 经优化药物治疗3-6个月 利尿剂+ACEI/ARB+BB ACEI/ARB +BB NYHA仍II-IV级，LVEF≤35% 仍为NYHA II级 EF≤30% LVEF≤35% ICD一级预防a NYHA仍II-IV级，LVEF≤35% ICD一级预防a 窦性心律，LBBB且QRS≥120msb 窦性心律，LBBB且QRS≥130msc 加用醛固酮受体拮抗剂 窦性心律，非LBBB且QRS≥150msc 仍为NYHA II-IV级，LVEF≤35%，窦性心律且心率≥70次/min 仍为NYHA II-IV级，LVEF≤45% 建议CRT/CRT-D 加依伐布雷定 加地高辛 终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

18 慢性心衰药物治疗 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）ACEI（Ⅰ，A）；（2）β 受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）ARB（Ⅰ，A）； （5）伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受 体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。 可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）： 对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿 ，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛 （Ⅱa ，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作 用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂 和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

19 所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
适应症 推荐类别 证据水平 代表药物 利尿剂 有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂 I类，C级 袢利尿剂 噻嗪类：氢氯噻嗪 保钾利尿剂 血管加压素V2受体拮抗剂 ACEI 所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受 I类，A级 卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 培哚普利 雷米普利 贝那普利 ARB 1. LVEF≤40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用 2. LVEF≤40%， 尽管用ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB IIb类，A级 坎地沙坦 缬沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 奥美沙坦 Β受体阻滞剂 所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛 酒石酸美托洛尔 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

20 所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物
适应症 推荐类别，证据水平 代表药物 醛固酮拮抗剂 LVEF≤35%、NYHA II-IV级患者，已使用ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状的患者 AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史 I类，A级 I类，B级 安体舒通 依普利酮 地高辛 适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 IIa类，B级 依伐布雷定 适用于窦性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV），可加用 不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有症状的也可使用 IIb类，C级 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

21 利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物
有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级） 首选袢利尿剂 噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。 起始剂量 每天最大剂量 每天常用剂量 氢氯噻嗪 12.5mg-25mg 1-2次/d 100mg 25-50mg 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

22 限钠和限水 限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益
心衰急性发作伴有容量负荷过重，钠摄入<2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处

23 ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物 循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物
所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I 类，A级） 阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级） 慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

24 ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病死率
适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经 利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗 剂的有症状心衰患者（IIb类，A级） 既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代试验、 Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

25 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI+BB：黄金搭档 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角 ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。
产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最 大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角 进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全。在ACEI+BB的黄 金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应称为慢性HF-REF的基本 治疗方案。 ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。 ARB+BB/醛固酮拮抗剂 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

26 为什么会有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐
一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂旗鼓相当。 二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括β受体阻滞剂在内的三药合用（“金三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。 三是基础研究表明，ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是β受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

27 如何应用好“金三角”方案 这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。使用过程中，须充分考虑以下情况：
（1）患者LVEF≤35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐 ≤30 ml/min和血钾≥5 mmol/L）； （2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险； （3）ACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（ 对血钾和肾功能影响）是相叠加的； （4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平； （5）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%男性患 者可发生乳房发育，应予注意。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

28 RALES试验 RALES试验中，1663例EF≤35%和NYHAIII级（在过去6个月内曾达IV级）的患者，被随机分配到安慰剂或螺内酯25-50mg /天加到常规治疗,只有11%的患者用β-阻滞剂治疗。 用螺内酯在启动治疗后平均2年时间内，死亡RRR为30%，住院RRR为35%。这些益处独立于用包括ACEI在内的常规治疗。 对重度心衰患者（平均治疗2年）死亡ARR为11.4%，相当于NNT（2年推迟1例死亡）9例。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

29 依普利酮治疗AMI后心衰效果和生存率研究(EPHESUS)。
• 该研究纳入了6632例AMI后3-14天、EF ≤ 40%、心衰或DM的患者107人。在 ACEI/ARB(87%)和β-阻滞剂 (75%)在内的常规治疗基础上，患者被随机到安慰剂或依普利酮（25–50 mg Qd）组。用依普利酮治疗使死亡RRR达15%。 • 螺内酯和依普利酮可引起高钾血症和肾功能恶化，在RCT中虽不常见，但在日常临床实践特别是老年人中，可能更常见。两者应仅用于有足够肾功能和血钾浓度正常的患者；如果用了二者之一，需要连续监测血电解质和肾功能。 • 螺内酯还能引起男性乳房不适和增大（在RALES 99中与安慰剂比发生率为10%对1%）；用依普利酮这种副作用不常见。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

30 对于窦房结阻滞剂伊伐布雷定的新指证 基于SHIFT试验的研究结果，伊伐布雷定目前被认为可以降低窦律以及射血分数≤35％、心率≥70bpm、有持续性症状（NYHA II-IV级）的心衰患者的住院风险。尽管患者已给予了询证医学推荐的BB、ACEI和MRA治疗（Ⅱa类，B级）。 不能耐受BB、心率≥70bpm的有症状患者，也可使用伊伐布雷定（ Ⅱb类，C级 ） 不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

31 HR as a predictor of 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

32 If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究
SHIFT 研究 If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究 国际多中心研究，6558例患者，37个国家, 677 个中心 主要终点 入选标准 心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点 ≥18岁 心力衰竭 NYHA Ⅱ-Ⅳ级 缺血性/非缺血性病因 左室收缩功能不(EF≤35%) 心率≥70次∕分 窦性心律 12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史 显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达18% (p<0.0001)，绝对风险降低4.2% 显著降低因心衰引起的死亡风险达26%、住院风险达26% 使用伊伐布雷定治疗1年预防1次主要终点事件的需治数（NNT）为26 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

33 心脏再同步治疗（CRT）建议 适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件 NYHA Ⅲ或 Ⅳa级患者 类别 证据水平 LVEF≤35%、伴LBBB QRS波形且QRS≥150ms 推荐置入CRT或CRT-D I A LVEF≤35%、伴LBBB QRS波形且120ms≤QRS≤150ms 可置入CRT或CRT-D Ⅱa B 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

34 心脏再同步治疗（CRT）建议 NYHA Ⅲ或 Ⅳa级患者 类别 证据水平 LVEF≤35%、非LBBB QRS波形但QRS≥150ms
可置入CRT或CRT-D Ⅱa A 有常规起搏治疗，但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35%，预计心室起搏比例＞40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好 可置入CRT C 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

35 心脏再同步治疗（CRT）建议 NYHA Ⅱ级患者 类别 证据水平 LVEF≤30%、伴LBBB QRS波形且QRS≥150ms
推荐置入CRT，最好是CRT-D Ⅰ A LVEF≤30%，伴LBBB且130ms≤QRS≤150ms 可置入CRT或CRT-D Ⅱa B LVEF≤30%、非LBBB QRS波形但QRS≥150ms 可置入CRT，最好是CRT-D 非LBBB且QRS＜150ms Ⅱb 不推荐 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

36 心脏再同步治疗（CRT）建议 NYHA Ⅰ级患者 类别 证据水平 LVEF≤30%、伴LBBB QRS波形且QRS≥150ms，缺血性心肌病
推荐置入CRT，最好是CRT-D Ⅱb C 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

37 心脏再同步治疗（CRT）建议 永久性房颤、NYHA Ⅲ级或 Ⅳa级，QRS≥120ms、LVEF≤35%，能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可考虑置入CRT或CRT-D 类别 证据水平 固有心室率缓慢需要起搏治疗 Ⅱb C 房室结消融后起搏器依赖 B 静息心室率≤60次/分、运动时心率≤90次/分 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

38 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

39 HF-PEF诊断 主要临床表现 症状体征、EF≥45%且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左 房扩大）和/或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。 其他因素 多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有DM、 肥胖、房颤等 BNP、NT-pro-BNP测定有参考价值，但尚有争论。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

40 HF-PEF治疗：针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素 ，采用综合性治疗
HF-PEF的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药 物 如ACEI、ARB、BB等可改善其预后 和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD试验 仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。 积极控制血压，目标值＜130/80mmHg（IA）。五类降压药物均可，优选ACEI/ARB、 BB 应用利尿剂 控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能 ，可用ACEI、ARB、BB等（IIb C）。 血运重建治疗（由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在 心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术Iia C ） 如同时有HF-REF，以治疗后者为主。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

41 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗
中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

42 急性心力衰竭(急性心衰综合征)： 已成为＞65岁患者住院的额主要原因，其中15-20%为新发心衰
急性心力衰竭(急性心衰综合征)： 已成为＞65岁患者住院的额主要原因，其中15-20%为新发心衰 病因：CHF急性加重、急性心肌坏死/损伤/血液动力学障碍 诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、CKD、药物 急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60% 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

43 急性心衰治疗 改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后
毛花甘C：适用于房产患者版快速心室率者、严重收缩功能不全者 急性心衰治疗 改善急性心衰症状，稳定血流动力学状态，避免急性心衰复发，改善远期预后 硝酸酯类药物（IIa，B） 硝普钠（IIb，B） 奈西利肽（重组人BNP，IIa，B） ACEI 重组人松弛素-2（Serelaxin） 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

44 血管扩张剂 此类药物可用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指 标。HF-PEF患者因对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心 降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但 没有证据表明可改善预后。 ACEI：用于AHF仍有争议，不能耐受可用ARB。 急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（IIb类，C级），AMI后的AHF可试用 （IIa类，C级），起始剂量宜小，急性期病情稳定48h后逐渐加量（I类，A级 ），不能耐受ACEI可用ARB 重组人松弛素-2（Serelaxin） 血管活性肽激素，具有多种生物学和血流动力学效应 RELAX-AHF表明该药治疗AHF可缓解患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率， 耐受性和安全性好，对HF-REF/HF-PEF效果相仿，对心衰再住院率无影响。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

45 非药物治疗 主动脉内球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（Ⅰ类 B级），包括AMI或严重心悸缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。 机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。包括无创呼吸机辅助通气（ Ⅱ a类，B级）或气道插管和人工机械通气。 血液净化治疗：适应证（ Ⅱ a类，B级）为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠＜ 110mmol/L）且有相应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。肾功能进行性减退，血肌酐＞500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有意，但并非常规手段。（UNLOAD研究） 心室机械辅助装置（ Ⅱ a类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。如：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵等。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

46 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗
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47 难治性终末期心衰治疗 控制体液潴留：患者的症状与钠水潴留有关，因此控制液体潴留是治疗成功的关键（I类，B级）。
神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对ACEI和BB耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，BB易引起心衰恶化。 静脉应用正性肌力要或血管扩张剂：静脉滴注正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠），可做为姑息疗法，短期（3~5d）应用以缓解症状（ Ⅱ b类，C级）。一旦情况稳定，即应改为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药（ Ⅲ 类，B级）。 心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（ I类，B级）。LVAD或双室辅助装置（BiVAD）可作为心脏移植的过渡或替代。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

48 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗 心律失常
心脏瓣膜病（所有有症状的心脏瓣膜病伴急慢性心衰以及晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜。） 冠心病 高血压 糖尿病 急性重症心肌炎 非心脏手术围术期发生的急性心衰 先心 肾功能不全 肺部疾病 其他 其他：癌症，恶病质，甲状腺，贫血，抑郁症，OSAS，痛风，勃起功能障碍，肥胖，前列腺梗阻 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

49 心衰合并心律失常 心衰合并房颤最多见，10%~30%的慢性心衰患者可并发房颤，房颤使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果，脑栓塞年发生率达16%。要加强房颤的治疗。 心室率控制 节律控制 预防血栓栓塞 单药治疗，首选BB（Ⅰ类，B级），不能耐受，推荐地高辛（ Ⅰ类，B级），以上均不耐受可考虑胺碘酮（ Ⅱ b类，C级）。 无论急慢性心衰，不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药，特别是LVEF ≤40%患者 与心室率控制相比,节律控制并不能减少慢性心衰患者的病死率和发病率 控制室率后仍持续有心衰症状和体征者,可以电复律或胺碘酮药物复律(Ⅱ b类，C级). 出现血流动力学异常,首选电复律(Ⅰ类，C级) 推荐口服华法林，调整剂量时INR在2.0~3.0.亦可考虑使用新型口服抗凝剂Ⅱ因子抑制剂和Ⅹa因子抑制剂，如达比加群、阿哌沙班和利伐沙班。应遵循个体化治疗。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

50 心衰三大危险因素：冠心病，高血压，糖尿病
HTN+DM：BB不是禁忌，改善预后方面与非糖尿病患者一样有效 心衰三大危险因素：冠心病，高血压，糖尿病 冠心病是心衰最常见的病因。根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后；伴心绞痛首选BB（I类，A级），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（ Ⅱ a类，A级）或尼可地尔（ Ⅱ b类，C级）。如使用了BB，仍有症状，加用以上一种药物；如仍有症状，选择第三种药物。有MI史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和BB同样可减少再梗死和死亡的危险。 约2/3的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率达50%。 慢性心衰合并高血压：首先推荐ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合（I类，A级）；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂（I类，C级）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I类，A级）或非洛地平（ Ⅱ a类，B级）。 约1/3的心衰患者中有糖尿病病史。 糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差，ACEI/ARB和BB可防止心衰发展，积极控制血糖水平。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

51 心衰合并肾功能不全 心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也是患者预后不良 的预测因素之一。
心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也是患者预后不良 的预测因素之一。 血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义，无需停用改善心衰预 后的药物 血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重 影响且其毒性增加。 约1/3的患者急性心衰引起急性肾功能恶化，可称为I型心肾综合征 。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

52 心衰治疗 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗
其他：癌症，恶病质，甲状腺，贫血，抑郁症，OSAS，痛风，勃起功能障碍，肥胖，前列腺梗阻 HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗 应积极治疗导致右心衰竭的原因 减轻右心的前后负荷 增强心肌收缩力 维持窦性节律、房室正常顺序和间期 左、右室收缩同步 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):

53 指南亮点总结 亮点一：新药受推崇，推出“金三角”。 亮点二：慢性心力衰竭药物“列清单”。
更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念，同时认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标，首次提到中药治疗心衰，认为应重视和加强该领域的探索。 亮点二：慢性心力衰竭药物“列清单”。 指南列出了可改善预后的药物（ACEI、BB、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定），可改善症状的药物（利尿剂、地高辛），可能有害而不予以推荐的药物（噻唑烷胺类降糖药、大多数钙拮抗剂、非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂、ACEI与醛固酮拮抗剂合用的基础上加用ARB，醛固酮拮抗剂适用人群扩大至有症状人群NYHA Ⅱ~Ⅳ的心衰患者，伊伐布雷定可作为基本治疗药物。

54 指南亮点 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”。 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”。
认为对于轻至中度水肿，尤其住院并可做密切观察的心衰患者，ACEI和（或）BB可以与利尿剂同时使用。这样做具有积极的意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。尽早形成“金三角”。新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。在慢性心衰中BB降低全因死亡率尤其心脏性猝死的作用不可或缺且不可替代，且要求达到目标剂量或最大耐受剂量。 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位”。 指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。

55 指南亮点 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化”。
新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHA Ⅱ级心衰患者。这一推荐主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT研究等。新指南主要推荐CRT用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者，且要求医生在决策是否采用CRT前，有一段标准和优化内科治疗时间是适宜的，必要的。

56 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014