第九章 严重创伤

本章重点 创伤、严重创伤、多发伤的概念 分类核查表列出危及生命的条件 多发性创伤的临床特点 创伤气道评估时若出现气道不完全或完全堵塞，应采取的措施 重点评估中对多发伤的颅脑损伤和四肢损伤的评估包括哪些？ 多发伤的现场救护措施和原则？

第一节 概述 创伤（trauma） 广义：是指人体受外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和（或）功能障碍。

狭义：机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性破坏和（或）功能障碍。

严重创伤：是指危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。

一、创伤的分类 1 按致伤原因分：可分为冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤 1 按致伤原因分：可分为冷武器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、放射性损伤、复合伤 2 按致伤部位分：颅脑外伤、颌面颈部外伤、胸部、腹部伤、骨盆、脊柱脊髓伤、上肢、下肢伤

3、按损伤类型分： 开放性创伤：是指皮肤或黏膜有伤口（擦伤、撕裂伤、切伤、砍伤、刺伤） 闭合性损伤：是指皮肤或黏膜表面完整（挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位或半脱位、闭合性骨折、闭合性内脏伤）

4、按受伤组织与器官的多少分类 单发伤 多发伤

5、按伤情分： 1、轻伤：是指无生命危险，现场无需特殊处理的伤情。 2、重伤：是指暂时无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，可严密观察，力争在12小时内处理。 3、危重伤：是指有生命危险，需紧急处理的伤情。

分类核查表列出的危及生命的条件包括： ①收缩压<90mmHg、脉搏>120次/分和呼吸次数>30次/分或<12次/分。 ②头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤。 ③意识不清。 ④腕部或踝部以上的创伤性断肢。 ⑤连枷胸。 ⑥有两处或两处以上长骨骨折。 ⑦3米以上高空坠落 符合以上一项即为危重伤。

二、创伤评分系统 目的：估计病情，预测预后 创伤救治工作评定的统一标准 创伤流行病学研究 创伤评分是将患者的生理指标、解剖指标和诊断名称等作为参数并予量化和权重处理，在经数学计算出分值以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。 目的：估计病情，预测预后 创伤救治工作评定的统一标准 创伤流行病学研究

创伤评分系统分类 按数据来源分： 生理评分 解剖评分 综合评分 按使用场合： 院前评分 院内评分 ICU评分

（一）院前评分 1.修正的创伤记分（revised trauma score, RTS) 2.院前指数（pre-hospital index, PHI） 3.CRAMS评分

修正的创伤记分 （revised trauma score, RTS) 分 值 4 3 2 1 0 意识状态 13~15 9~12 6~8 4~5 3 GCS 呼 吸 10~29 ＞29 6~9 1~5 0 （次/分） 收缩压 ＞ 89 76~89 50~75 1~49 0 （mmHg） 1989年修订

RTS分值范围：0~12分 分值愈低，伤情愈重。 RTS ＞11分：轻伤 RTS ＜11分：重伤 RTS ＜12分：送到创伤中心

（二）院内评分 AIS-ISS 编码系统 1. 简明创伤评分（ abbreviated injury scale , AIS ）：是单发伤编码定级的方法。 2. 损伤严重度评分（ injury severity score, ISS）：是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。

1.简明创伤评法 （ abbreviated injury scale ，AIS ） 例： 上肢尺骨粉碎骨折 AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤 AIS为：4 1 10 00.2

. 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 7 伤情严重性 诊断编码 例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 . 7 伤情严重性 诊断编码

. 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 7 例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 . 7 头1、面2、颈3、胸4、腹5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特别指明的部位9

. 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 7 例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 . 7 全区域1、血管2、神经3、器官(包括肌肉/韧带)4、骨骼(包括关节)5、头-意识丧失(LOS)6

. 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 7 例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 . 7 （02~99）：该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序。

. 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 7 例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 . 7 代表具体的损伤程度、类型或性质。

. 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 7 例： 上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00.2 特殊性质的损伤 具体的解剖结构 A I S分值 解剖结构类别 身体区域 损伤程度 1 2 3 4 5 6 . 7 轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6

2.损伤严重度评分 （ injury severity score, ISS） 本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。 ISS=AIS12+AIS22+AIS32

举例： 某伤员诊断为：右3~5肋骨骨折(AIS=2)；右气胸(AIS=3)；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手挫伤(AIS=1)。求该伤员的ISS值？ ISS=32+42+32=34

ISS分值范围为1~75 75分见于以下两种情况： 有3个AIS为5的损伤； 任何一个损伤为6时，ISS就自动确定为75分。

一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准： ISS＜16分定为轻伤， ISS≥16分为重伤， ISS≥25分为严重伤。

三、创伤后的病理生理变化 局部反应（创伤炎症反应） 表现为：红、肿、热、痛 创伤性炎症反应是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。 一般情况下3-5日后趋于消退 过强而广泛的炎症反应→局部组织张力过大→血液循环障碍→更多的组织坏死→严重损伤

全身反应（炎症介子及细胞因子网络→SIRS） ⑴神经内分泌系统变化 ⑵代谢变化 ⑶免疫功能抑制，易继发感染 ⑷易发多器官功能不全(直接损伤内皮细胞) ⑸体温变化（创伤后坏死组织吸收热）

四、创伤气道的评估与建立 （一）评估气道 1、初期评估：问、视、听、触、测 2、辅助检查：颌面部、颈、喉 对初步考虑咽喉、气管、支气管损伤者可用纤维支气管镜进行损伤定位检查

创伤气道建立 若出现局部或全部堵塞，应采取保护措施 ⑴将患者仰卧平放 ⑵保护颈椎 ⑶开放气道 ⑷清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐

1、颌面部损伤的气道处理：气管插管 2、喉及气管损伤的气道建立：气管切开或紧急切开探查气道的准备 ⑴颈部和可疑颈椎损伤：纤维支气管镜直视插管。 ⑵喉损伤：声门下气道开放技术 ⑶气管损伤：纤维支气管镜直视插管通过受损气管段的远端。

第二节 多发性创伤 多发性创伤(multiple trauma)是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。

区别以下概念 1.多处伤：同一解剖部位或脏器发生2处或2处以上的伤。 2.复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。 3.联合伤：创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。

病因 致伤原因有其特点： 车祸、坠落、爆炸。

临床特点 1.应激反应重，病情变化快，死亡率高 严重多发伤后都伴随着一系列的复杂全身应激应反应，其反应程度与创伤严重度有关外，尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。

严重创伤死亡的三个高峰期 第一高峰期：分秒之类，死于脑、脑干、高位脊髓、心脏、大动脉损伤。医生无能为力。 第二高峰期：数分~数小时，为抢救的黄金时间，常死于脑疝，血气胸、内出血，休克等。 第三高峰期：数日或数月，常死于感染、 MODS。 取决于医护人员的救治质量和病人的身体状况。

2.伤势重休克率发生高 休克发生率 50% 胸腹伤者67% 原因：伤势重、范围广、失血量大、失血部位多 机理：低血容量性最多见 有时与心源性休克并存（血气胸、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗塞）

3.低氧血症发生率高 早期高达90% 尤其脑外伤昏迷、 血气胸休克者. 呼吸困难型：缺氧明显 隐蔽型：缺氧体征不明显，病人烦燥不安

4.容易漏诊（12%左右） 未常规全面重点体检 未正确运用X线等特殊检查 入院后未重新全面体检 专科医师只注意到本专科情况 另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、 早期胃肠破裂等也是漏诊的常见疾病。

5、感染发生率高 开放性损伤 消化道破裂 呼吸道等闭合性损伤致局部感染和肺部感染 败血症、脓毒血症

6、多器官功能障碍发生率高 急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭甚至多脏器功能衰竭。

7.伤情复杂，处理矛盾多，治疗困难 多个组织、器官、跨专科 专科收治的矛质（综合型大医院） 各专科病情危重、均需手术 手术原则：先控制出血及呼吸困难 再处理脑疝及其它损伤 只有成立创伤急救专业队伍，开展TICU，才提高成活率

8.并发症发生率高 应激性溃疡 凝血功能障碍 脂肪栓塞

病情的评估与判断 初级评估（首阶段评估、次阶段评估）

首阶段评估 ⑴A(airway)气道：检查气道同时保护颈椎①保护颈椎②保持伤者气道通畅 ⑵B (breathing)呼吸：确保呼吸通畅①暴露伤者胸部观察②有效的呼吸支持 ⑶C (circulation)循环： ⑷D (disability)能力丧失：①AVPU②检查手指脚趾对感觉和活动表现③评估瞳孔④GCS ⑸E (exposure)暴露：①安全脱衣裤②保暖③脱上衣④脱长裤⑤脱鞋袜

次阶段评估 ⑴F (follow up)跟进： ①监测生命体征②辅助检查③允许家属陪同伤员 ⑵G (give comfort)关怀措施： ⑶H (history)病史：①伤前情况②受伤情况③既往疾病④了解伤情⑤伤后处理情况 ⑷I (inspect)检查：全面体格检查，防漏诊。

重点评估 ⒈颅脑外伤⑴意识状态⑵瞳孔⑶头面部体征⑷肢体运动⑸辅助检查 ⒉颈部外伤 ⒊胸部外伤 ⒋腹部外伤

⒌泌尿系统损伤 ⒍骨盆骨折 ⒎脊柱骨折与脊髓损伤 ⒏四肢损伤评估 ⑴局部情况⑵血管损伤⑶周围神经损伤⑷筋膜间隔综合征⑸脂肪栓塞综合征

确立诊断 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤 ①颅脑损伤②颈部损伤③胸部损伤④腹部损伤⑤泌尿生殖系统损伤⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神经损伤⑧上肢肩胛骨、长骨骨折⑨下肢长骨干骨折⑩四肢广泛撕脱伤

持续评估 持续评估：是评价患者对给予的治疗的反应和初步治疗后病情变化时所再进行的评估。

救治与护理 （一）救治原则和程序 优先解除危及生命的情况，目的是挽救生命。

基本程序 初级评估中首阶段评估ABCDE→VIPCO →再次进行次阶段评估FGHI →安全转运救护方案→医院 ABCDEFGHI重点评估→决定急诊科救护和后续性治疗方案

V（ventilation）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧 清除口腔异物（血、痰、假牙等） 颌面、颈、喉压迫尽快气管切开或插管（血气胸、气管断裂） I （infusion）迅速建立2-3条静脉通路，快速输液、输血扩充血容量 P （pulsation）监测心电、血压 C （control bleeding）紧急控制出血（内、外） O （operation）急诊手术治疗

（二）护理措施 1、现场救护 原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓。 ⑴尽快脱离危险环境 ⑵现场心肺复苏 ⑶解除呼吸道梗阻 ⑷处理活动性出血 ⑸处理创伤性气胸

⑹保存好离断肢体 ⑺处理伤口①不要随意去除伤口内的血凝块或异物②严禁回纳③骨折临时固定④脑组织脱出保护、不可加压包扎 ⑻抗休克 ⑼现场观察

2、转运和途中救护 3、急诊科救 ⑴呼吸支持 ⑵循环支持 ⑶控制出血 ⑷镇静止痛和心理治疗 ⑸防治感染 ⑹密切观察伤情 ⑺支持治疗 ⑻配合医生对各脏器损伤的治疗

第三节 创伤心理反应和干预 自学