结核性胸膜炎 制作人：石干

结核性胸膜炎是临床上常见的肺外结核病，是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎的发病与结核分枝杆菌感染及机体的免疫状态密切相关。结核性胸膜炎属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。

疾病分类　　 结核性胸膜炎可发生于结核分枝杆菌原发感染后，亦可发生在结核病病程的任何阶段。依照临床经过和病理表现可分为结核性干性胸膜炎 , 结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。由于结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎是一种疾病的两个阶段 , 前者病程短暂，而结核性渗出性胸膜炎的临床表现和病理过程较为鲜明 , 因而前者的临床经过常常被后者掩盖 , 故临床上常将结核性干性胸膜炎和结核性渗出性胸膜炎 ( 简称干性胸膜炎和渗出性胸膜炎 ) , 统称为结核性胸膜炎。

结核分枝杆菌到达胸膜的途径 1. 淋巴播散肺门或纵隔淋巴结结核时 , 淋巴结肿大、压迫影响淋巴液回流 , 由于引流的障碍导致淋巴液逆流 , 结核分枝杆菌直接达到胸膜 , 发生胸膜炎。壁层胸膜结核性肉芽肿 , 也是造成胸腔积液引流障碍发生结核性胸膜炎的重要原因。 　　 2. 血行播散任何部位结核病灶的浸润和破坏使结核分枝杆菌进入血液循环 , 导致结核分枝杆菌全身血行播散 , 侵犯胸膜时均可引起结核性胸膜炎。 3. 直接蔓延临近胸膜的肺内结核病灶、肋骨、胸骨和脊柱的结核病灶、椎旁寒性服肿、胸壁结核等病灶中的结核分枝杆菌直接蔓延至胸膜。

临床表现 干性胸膜炎 　　 轻型干性胸膜炎对结核分枝杆菌的变态反应较低 , 可无明显的临床症状 , 或仅有微热和轻度胸痛而常常被忽视 , 部分患者可表现高热和明显剧烈的胸痛。胸痛往往呈尖锐的针刺样疼痛 , 深吸气和咳嗽时加重 , 疼痛范围视炎症累及的部位而定。肋胸膜炎时导致壁层胸膜神经受累 , 并可波及肋间神经、脊神经而引起胸背部、腰部疼痛；膈胸膜炎时则刺激膈神经并进一步波及到膈神经而引起颈肩部疼痛 , 有时还可引起上腹部疼痛；纵隔胸膜炎时引起前胸部和胸骨的疼痛；叶间胸膜炎常无明显胸痛。体格检查 : 呼吸表浅 , 患侧局部有压痛和呼吸音减低，可闻及胸膜摩擦音 , 吸气和呼气均较明显。干性胸膜炎的临床过程短暂 , 一般 1～2 日即可转为渗出性胸膜炎。

渗出性胸膜炎 　　多数渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的延续 , 而渗出性胸膜炎患者早期的干性胸膜炎过程 , 往往被忽视或未被发现。渗出性胸膜炎表现为发病急剧 , 高热 , 体温大都在38℃～40℃不等 , 可持续数日甚至数周，体温与积液量往往成正比，患者可伴有全身不适，乏力、盗汗、食欲减退等结核中毒症状。早期渗液较少时可出现胸痛和干咳 。随着胸腔积液的逐渐增多 , 壁层胸膜和脏层胸膜被其隔开，胸痛随之消失而呼吸困难日渐明显，其程度与积液量多少有关，积液量少或位于叶间时可无明显症状和体征，而当积液增多时特别是大量胸腔积液压迫肺脏、心脏、血管后因呼吸面积及心排出量减少 , 导致纵隔向健侧移位，患者出现气急和严重的呼吸困难 , 以积液形成的速度越快越明显。

疾病诊断　　 由于细菌学检出率低、至今结核性胸膜炎的诊断仍采用在全面了解病史、临床症状、体征基础上，结合X线表现和实验室检查等 , 进行综合分析做出诊断。 　　 1 临床有造成免疫功能低下因素，程度不等的发热、咳嗽，与呼吸有关的胸痛及胸膜摩擦音； 　 2 X线检查可见(典型或特殊的)胸腔积液影像； 　　 3末梢血白细胞总数正常或偏高 , 血沉快；PPD皮试阳性或强阳性； 　 4 胸腔积液常规化验提示为渗出液； 　　 5 胸腔积液 ADA>45U/L、胸腔积液 ADA/ 血清 ADA>l 　　 6 静脉血 CEA 低 , 一般 <10μg/L, 胸腔积液CEA/ 血清 CEA<l； 　　 7 胸腔积液 TB-PCR可 阳性； 　　 8 B 超检查可见液性暗区，明确积液范围并能定位作出临床诊断。 　　 9 胸腔积液分枝杆菌检查阳性 ( 涂片、培养、胸膜活检物培养 )； 　　 10 胸膜活检可见典型结核性改变或结核性肉芽肿改变可以确诊。 　

并发症 （一）渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。 并发症　　 （一）渗出性胸膜炎治疗不及时或治疗不当，会很快发展为包裹性积液。 　　 （二）单纯性结核性胸膜炎治疗不当或未完成规定的疗程，5年内约2/3的患者发生其他部位结核或重症结核，如播散性结核，肺结核、胸壁结核等。 　 （三）肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引起结核性脓气胸。 　　 （四）渗出性胸膜炎的胸水，如未及时治疗，亦可逐渐干酪化甚至变为脓性，成为结核性脓胸。 　　 （五）一侧胸膜肥厚形成纤维板束缚肺功能可并发对侧肺气肿，亦可导致慢性肺源性心脏病，甚至心肺功能衰竭。

疾病治疗 结核性胸膜炎如不予以治疗 , 约 1/4 病例发生肺结核 , 治疗不彻底部分病例 5 个月-5 年内可发生肺结核。故治疗必须彻底。 疾病治疗　　 结核性胸膜炎如不予以治疗 , 约 1/4 病例发生肺结核 , 治疗不彻底部分病例 5 个月-5 年内可发生肺结核。故治疗必须彻底。 　　 结核性胸膜炎治疗的目的: ①减轻症状 , 恢复肺功能 ; ②缩短病程 , 恢复劳动力 ; ③减少并发症 , 提高治愈率。 治疗措施 : 合理的化学药物治疗和积极胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的基本治疗。

( 一 ) 抗结核治疗 　　必须遵循“早期、联合、规律、适量、全程”的治疗原则。 ( 二 ) 胸腔穿刺抽液治疗 　　积极的胸腔穿刺抽液有助于缩短病程、防止胸膜肥厚、促进肺功能的恢复。　 ( 三 ) 肾上腺皮质激素的应用 　　肾上腺皮质激素不作为结核性胸膜炎的常规用药。对已有胸膜增厚病例或慢性结核性胸膜炎者则不再使用。 (四) 胸腔内给药 　　1. 抗结核药物; 2. 胸腔内注入纤溶酶制剂链激酶 (SK) 、尿激酶 (UK) , 能有效地降低结核性胸膜炎较薄的纤维蛋白粘连 , 对较厚的纤维素层或已机化的纤维板效果欠佳。 ( 五 ) 其他治疗 文献报道胸腔镜治疗结核性顽固性胸腔积液取得良好效果。

疾病护理 （一）避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。 疾病护理　　 （一）避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。 　　 （二）有发热时，要给予退热治疗。观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。 　　 （三）有胸腔积液要及时抽液，抽液后要注意观察呼吸、心率。 　　 （四）生活起居要有规律，根据病情最好能全休息2-3个月，再适当安排工作。注意不要过于疲劳。平时应保持精神舒畅，心情愉快，适当的身体锻炼。 　　 （五）饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品。 　　 （六）病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。

常见护理问题及护理措施 体温过高---与活动性结核菌感染有关 【护理措施】 1 卧床休息，限制活动量。 2 鼓励多饮水。 　常见护理问题及护理措施 体温过高---与活动性结核菌感染有关 【护理措施】 1 卧床休息，限制活动量。 2 鼓励多饮水。 3 每4h监测体温、脉搏、呼吸、神志的变化1次，如发现体温突然升高或骤降不升时，要随时记录并给予处理。 4 体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。 5 遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。遵医嘱给予抗结核和抗炎治疗，并观察药物的疗效和副作用。 6指导病人使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录。出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥。

疼痛---与胸水刺激胸膜有关　 【护理措施】 1 了解病人对疼痛的耐受力水平。 2 向病人说明疼痛的原因及头痛持续时间，以及减轻疼痛的方法。 3 让患者取患侧卧位，减少对健侧肺部的压迫。 4 使病人保持身心休息，避免紧张、劳累及情绪激动。 5 保持病室安静，光线、温度、温度适宜，尽量减少各种噪声和刺激。 6 分散病人注意力，如听音乐、听相声、读书、看报、与人交谈等。 7当病人诉疼痛时，应该理解、同情和安慰，避免语言、行为方面的任何刺激。 8各种检查和治疗操作前，向病人解释说明，消除病人紧张、恐惧心理，减轻疼痛。

营养失调：低于机体需要量---与疾病所致代谢率增加，摄入量不足有关 【护理措施】 1 了解营养失调的程度和相关因素，确认并消除或减少相关因素。 2 嘱病人卧床休息，限制其活动，减少能量消耗。 3 给病人提供色、香、味美的高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物，刺激病人食欲。嘱其少量多餐，多进食。 4饭前、饭后做好口腔护理，刺激食欲。病人呕吐时，记录呕吐物的性质、量、时间、次数并及时清除呕吐物，帮助病人漱口。 5意识障碍、昏迷病人给予静脉补充营养或插胃管，从胃管内注入，同时做好其相应护理，保持胃管通畅。准确记录出入水量，定时监测血红蛋白及白蛋白水平。 6 每周称体重1次。提供病人喜欢吃的食物，并使病人随时能得到想吃的食物。

饮食注意　　 （一）饮食要富于营养，宜吃高蛋白、高维生素饮食，要多食含维生素多的蔬菜和水果。富含蛋白质的食物有：动物类食品，如鸡、鸭、鹅肉，瘦猪牛羊肉；植物类食品，如面粉、豆类食物及大豆制品，食用时要煮熟煮烂，切忌生硬不易消化，不利于人体吸收。 　　 （二）忌食辛辣。 　 （三）有烟酒嗜好者应坚决戒除。 　　 （四）尽量少吃或不吃海鲜，因为抗痨药有增高血尿酸的副作用，而海鲜会加剧血尿酸增高作用。 　　 （五）每日按时、按量服用抗结核药物，7-14天左右复查血常规、肝肾功能。 　　 （六）注意休息，加强营养，调节免疫，避免受凉； 　　 （七）抗结核治疗要规范，在医生指导下治疗用药要足量、足疗程，不能过早停药，一般疗程应在9-12个月左右，以免发生远期肺内和肺外结核，或在机体的抵抗力下降时有引起复发的可能。

健康教育 1．指导病人有意识的控制呼吸，避免剧烈咳嗽。 2．指导病人避免体位突然改变，而引起疼痛。 3．督促和指导病入每天进行缓慢的腹式呼吸。 4．坚持有规律长期服药，定期复查肝功能和胸片。 5．注意营养，避免疲劳，预防呼吸道感染。

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