南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科 张德平 胸腔积液 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科 张德平

概 述 胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。 概 述 胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。 正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。

概 述 壁层胸膜 脏层胸膜 静水压30 胸腔负压5 静水压11 胶渗压34 胶渗压8 胶渗压34 19cmH2O

概 述 过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.5~1L）。 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。

发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高； 胸膜毛细血管壁通透性增加； 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低； 壁层胸膜淋巴引流障碍； 胸腔组织损伤。

病 因 渗出液 漏出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 病 因 渗出液 漏出液 结核 肿瘤 肺炎（肺炎旁积液） 肺栓塞 结缔组织疾病 病毒感染 心功能不全 肾功能不全 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 Meigs综合征

诊 断 确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（B超）：探查和定位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。

诊 断 胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断； 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； 积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。

诊 断

诊 断 侧卧位

诊 断 大量胸腔积液

诊 断 肺底积液

诊 断 液气胸 血气胸

诊 断 胸部CT

诊 断 胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌

诊 断 漏出液和渗出液的确定： 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。

诊 断 漏出液 渗出液 病 因 心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等 外 观 清晰或透明 清晰或浑浊 凝固性 一般不凝固 常自行凝固 病 因 心衰、肝硬化、肾病等 结核、肿瘤、胶原病等 外 观 清晰或透明 清晰或浑浊 凝固性 一般不凝固 常自行凝固 比 重 1.016 1.018 Rivalta试验 — + 蛋白含量 30g/L 30g/L 葡萄糖含量 常60mg%(3.3mmol/L) 60mg%（3.3mmol/L） 细胞计数 0.5109/L 0.5109/L 细 菌 无 有可能找到 胸水LDH 200IU/L 200IU/L 胸水LDH/血清LDH 0.6 0.6 胸水蛋白/血清蛋白 0.5 0.5

Separating transudates and exudates An exudate meets one or more of the following criteria while a transudate meets none: Pleural fluid/serum protein >0.5 Pleural fluid/serum LDH >0.6 Pleural fluid LDH > two-thirds of upper normal limit for serum

诊 断 渗出性胸腔积液病因的确定： 在美国其病因依次为细菌性肺炎（肺炎旁胸腔积液）、恶性肿瘤、病毒感染和肺栓塞； 在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。 约有20%的胸腔积液无法得出病因。

诊 断 结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的50%~60%和20%~40%，鉴别诊断也最为困难。 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅约50%，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%~87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）的阳性率也不高。 两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。

诊 断 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 年 龄 青少年多见 中老年多见 发 热 多见且呈规律性 少见且不规则 胸 痛 随胸水增加而减轻   良性胸腔积液 恶性胸腔积液 年 龄 青少年多见 中老年多见 发 热 多见且呈规律性 少见且不规则 胸 痛 随胸水增加而减轻 多持续性或进行性加重 PPD试验 多（+） 多（—） 胸水量 少至中等，多为单侧 大量或双侧，多增长快 纵隔移位 多向健侧 可不明显或向患侧 胸部CT 可能有肺结核灶 可能有肿瘤病变

诊 断 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水外观 多呈草黄色,偶见血性 血性多见,也可草黄色 胸水pH 常7.30 常7.40 胸水葡萄糖含量 60mg%(3.33mmol/L) 60mg%(3.33mmol/L) 胸水LDH(乳酸脱氢酶) 500IU/L 500IU/L 胸水LDH/血清LDH 3 3 LDH同工酶LDH2   NSE（神经烯醇化酶） 13ug/L 13ug/L

诊 断 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水CEA（癌胚抗原） 20ug/L 20ug/L 胸水CEA/血清CEA 1 1 胸水ADA（腺苷脱氨酶） 45U/L 45U/L 胸水ADA/血清ADA 胸水LZM（溶菌酶） 20mg/L 20mg/L 胸水LZM/血清LZM -干扰素 3.7kU/L 3.7kU/L 胸水铁蛋白 1mg/L 1mg/L

诊 断 良性胸腔积液 恶性胸腔积液 胸水Oroso粘蛋白 1.0g/L 1.0g/L 胸水透明质酸 0.8g/L 0.8g/L 胸水染色体形态 基本正常 非二倍体及异常染色体 胸水染色体分裂指数 2‰ 5‰ 胸水沉渣 可见细菌 可见肿瘤细胞 胸膜活检 干酪样肉芽肿 肿瘤组织 抗结核治疗 有效 无效

诊 断 结核性胸膜炎 诊断多在排除其他疾病后作出。 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。 约20%患者难以确定病因。

Pleural fluid markers for tuberculosis Adenosine deaminase （ADA） Gamma interferon（ IFN-）  PCR for DNA of M. tuberculosis

诊 断 肺炎旁积液（parapneumonic effusions） 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征； 早期（48~72小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常； 后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度<2.22mmol/L即40mg/dl）

诊 断 风湿性疾病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。 胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。 胸水C3、C4、CH50低下。 RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。 RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%），甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。 RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。

诊 断 肾性胸腔积液 漏出液：严重低蛋白血症（30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分。 渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。

治 疗 病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。 结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）； 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗； 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗； 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗； 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。

治 疗 糖皮质激素 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见。 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。 一般病人无须应用皮质激素。 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周。 胸腔内注入激素无明确意义。

治 疗 胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。

治 疗

治 疗 胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。 脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(2~5万)或链激酶(5~10万) ，减少粘连。

治 疗 恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶管引流（多取腋下第4~6前肋间插管），引流速度维持在每小时50~100ml，一日引流量不超过1500ml，争取在24~48小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂40~80mg，以生理盐水40~50ml稀释后注入胸腔，再注入地塞米松10~20mg）或生物免疫调节剂（如白介素-1、干扰素），每周1~2次，以减少复发，有效率约25%~90%。

治 疗 胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡因5~10ml（100~200mg）加硬化剂（如四环素0.5~1g、滑石粉2~4g、博莱霉素40~60mg）与50~100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹4~6小时后，继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管。

治 疗 手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。 加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。

谢谢！ 谢谢！