醫療品質提升論壇- 醫療安全暨品質討論會<13> 長期照護之跨領域醫療照護 中華民國醫師公會全聯會 台灣醫學會 台大醫院 台北市醫師公會 醫策會 藥害救濟基金會 國範文教基金會 各縣市醫師公會 台灣醫學教育學會-各醫療專業項目 醫學、牙醫、護理、藥學、醫技、物治、職治、(營養、…)

未來高齡人口占工作年齡人口比例（依中推計） 18年後，約每3.2個15~64歲工作年齡者，負擔1個65歲以上高齡者 65歲以上高齡人口 15~64歲工作年齡人口 97年 115年 145年 1人 ______ 7.0人 1人 _____ 3.2人 1人 _____ 1.4人

趨勢 整合性的服務 預防性的服務 健康促進 無障礙的環境 老年親善環境

回應蔡芳文執行長 「醫療照護與長期照顧之連結」 評論人：吳肖琪 國立陽明大學衛生福利研究所教授 台灣長期照護專業協會理事長

個案描述 高齡女性，患有失智、重聽、換人工膝關節等病史；平日使用助行器行走、排泄可自解；已居住於安養機構五年多。 照顧服務員於15:00發現個案跌坐於地上，個案主訴疼痛。經由護士診視，發現個案右髖骨向外突出、左右不對稱、血壓為149/88。迅速與家屬聯繫後，家屬同意將長者送至急診就醫。急診醫師診斷為髖骨骨折 女兒說：醫生口頭表示長者的髖骨骨折應已有三週之久…因而家屬對機構有許多抱怨 手術二次，住呼吸照護中心(RCC)近40天 ，第108天因脫離呼吸器轉床，安息(事件過程達約四個月)

意外事件的不良影響 長者身心靈損失 工作人員照顧壓力 家屬抱怨 成本增加…等

好品質可否省錢? 醫療增加：急診、兩次髖關節手術、呼吸器(108天脫離)、反覆回診 交通及陪伴人力增加 照護密度增加 生活品質降低(手術、呼吸器) 安養個案流失 信譽損失

如何預防？ 跌坐於地上 醫生口頭表示長者的髖骨骨折應已有三週之久…因而家屬對機構有許多抱怨 體適能 輔具 醫生口頭表示長者的髖骨骨折應已有三週之久…因而家屬對機構有許多抱怨 診斷之真相VS 推測、疑似 長照機構常見意外-跌倒、燒燙傷、自傷、走失、梗塞、運輸、醫療照護、藥物等 內控-教育訓練、督考、管理 外控-機構評鑑、訪查

跌倒危險因子 環境明亮度 地面濕滑與 平整度 階梯 床邊護欄 床緣高度 障礙物 便盆椅 約束帶 肌肉無力 跌倒病史 步態不穩 視覺障礙 內因性 (Intrinsic) 外因性 (Extrinsic) 環境因素 (Environmental) 環境明亮度 地面濕滑與 平整度 階梯 床邊護欄 床緣高度 障礙物 便盆椅 約束帶 肌肉無力 跌倒病史 步態不穩 視覺障礙 關節炎 憂鬱 認知障礙 年齡 用藥 跌倒前活動 移位 衣著 輔具 跌倒多非單一因素導致 (Raz & Bareticch, 1987; Susston, Standen & Wallace, 1994)

長期照護六項品質指標 跌倒 壓瘡 約束 營養 非計畫性轉至急性醫院住院率 院內感染

回應陳惠櫻營養師 「長期照護中的營養照護」 評論人：吳肖琪 國立陽明大學衛生福利研究所教授 台灣長期照護專業協會理事長

個案描述 案例一：77歲中風、失智阿嬤，入住機構時BMI = 11.6，嚴重皮下脂肪耗損、肌肉耗損 ，褥瘡。NG 灌食一般牛奶，長期間腹瀉。 營養診斷：重度蛋白質-熱量營養不良；原因—長期使用錯誤灌食食品。 案例二：85歲第一次中風阿公，無法自由行動；入住時BMI = 17.3 Alb =2.9； 食慾不振，喝水會嗆咳，中度皮下脂肪耗損、肌肉耗損 ，褥瘡。 營養診斷：重度蛋白質-熱量營養不良； 原因：生理因素—吞嚥困難，喝水嗆咳；心理因素—無法接受中風行動不自由、拖累家人。 案例三：88 歲阿嬤，由醫院院出院後轉入，入住體重29.6公斤 BMI = 18.9 胃十二指腸管灌食，住院時即一直排稀便，出院時仍未改善。 營養診斷：不適當灌食配方

營養缺失的不良影響 增加抵抗力減少醫療 減少疾病合併症 減少再住院率 提高生活品質…等

好品質可否省錢? 減少醫療 減少交通及陪伴人力 較容易照護 生活品質改善 信譽增加

如何預防？ 醫院與診所 機構 居家 醫護人員 出院準備服務 跨專業整合 聘用營養師、加強護理、社工、照服員、廚師訓練 加強長照人員培訓-護理、社工、照服員 加強家屬相關知識-諮詢管道、基本飲食

養護機構實例 個案：山東人、北方館老闆、體重過重 機構負責人：中小學老師 營養師 物理治療師 護士 照顧服務員

回應黃雅萍護理長 「以護理角度看長期照護」 評論人：吳肖琪 國立陽明大學衛生福利研究所教授 台灣長期照護專業協會理事長

案例一：19歲車禍後呈植物人 專業人員的態度 你不用再做復健了，就只能這樣 媽媽不放棄 拒絕復健、社交隔離 寵物治療介入、費用 外籍照服員 照護能力

案例二：癌末病人 年輕癌末且下半身癱瘓病人；案母一週 洗腎三天，二人均由案父照顧。 經濟差，家訪時發現案家環境十分骯髒 食慾差、案母洗腎時病人常無中餐； 因要付費拒營養師家訪，改安排衛教； 吃中藥，安排藥師電話衛教。 政府單位：非中低收入戶，要付費 民間單位：無環境清潔服務

案例三：13歲的孫子照顧病人 戶籍設在彰化，住在台北市，案妻忙賣小吃而孫子照顧意願低，經出院準備服務護理師輔導後出院 出院前第一次申請短期照顧服務員， 因未設籍北市不符申請，出院後居家護理師立即家訪發現螞蟻爬滿床、床頭牆壁有蟑螂；再提出第二次申請，等長照中心前往評估時病人已往生 區域性照護服務現已由大溫暖計畫解決

居家個案的省思 醫護人員相關知識與態度很重要 長照個案有家事服務的需要 家屬的支持很重要 外籍照服員的照護訓練重要 即時性的照管服務很重要 長照保險很重要 長照保險對象-不應年齡、疾病限制 整合性照護很重要

發展社區化專業團隊?! 團隊整合觀念：以生活照顧為主 護理師 社工師 醫師：內科、牙科、精神科、皮膚科 營養師 物理、職能治療師 藥師 居家照護入浴 (洗澡)團隊

服務措施 居 家 式 照 顧 居家服務 無障礙設施改善 緊急救援連線 營養餐飲服務 一般失能者皆可申請。 服務項目包括家務、日常生活及身體照顧服務 居家服務 居 家 式 照 顧 舊制：限中低收入戶，一年最高補助5至 10萬元；新制：按我國長期照顧十年計 畫辦理 無障礙設施改善 緊急救援連線 補助中低收入獨居老人每月1500元 營養餐飲服務 限中低收入戶，一天一餐 50元 25

服務措施 社 區 式 照 顧 日間照顧中心 交通服務 另外尚有 輔具資源中心 喘息服務 到宅評估輔具服務 電話關懷訪視 白天送到日間照顧中心，晚上接回家。 舊制：低收入戶每人每月補助5,000元，中低 　收入老人3,000元。新制：按我國長期照顧十 　年計畫辦理。 日間照顧中心 舊制：為增進老人接受日間照顧便利性，老人 　住家與機構未滿20公里者，每人每月補助 　1,200元，20公里以上者補助1,500元。 　新制：按我國長期照顧十年計畫辦理。 交通服務 對象：低收入戶及中低收入老人。 每人每餐補助50元。 定點營養餐飲服務 另外尚有 輔具資源中心 喘息服務 到宅評估輔具服務 電話關懷訪視 26

服務措施 社 區 式 照 顧 建立社區照顧關懷據點 (94.5.18核定實施） 行動式老人文康休閒巡迴服務實施計畫 服務項目：關懷訪視、電話問安諮 詢轉介、餐飲服務或健康促進活動。 截至96年底，共計設置1,590點 行動式老人文康休閒巡迴服務實施計畫 利用巡迴關懷專車深入社區（由其偏遠區域） 於各地老人聚集之社區公園或廟口，提供福利 服務、健康諮詢、生活照顧服務、休閒文康育樂 等服務，適時宣導各項社會福利服務措施。 業於95年5月上路。 27

教育 急性醫療醫護人員 長期照護機構工作人員 外籍照顧服務員 家屬 國人

政府相關部會 衛生署 內政部 社會司 營建署 無障礙設施設計規範 勞委會 交通部 教育部-高教司、社教司、特教司、國教司 原委會

謝謝聆聽 敬請指教