中 医 内 科 学 第二章 第二节 胸 痹

概述 胸痹是由于年老体虚，饮食不当、情志失调、寒邪内侵，劳倦内伤等因素导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。 轻 症---- 短暂胸闷、隐痛或不适感 重 症---- 剧烈疼痛、压榨样绞痛 危 候---- 心痛彻背、背痛彻心 伴随症状---- 心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗

主症：左胸疼痛

一、病因病机 寒邪内侵（六淫） 素体心气不足 寒邪 两虚相得 胸阳失展 心脉痹阻 心 阳 不 振 侵袭 乃客其形 情志失调 忧思恼怒 心肝之气郁滞 血脉运行不畅 气滞血瘀 痹阻而心痛 寒凝胸中

劳倦内伤 饮食不当 膏梁（肥甘）厚味 饥饱失常 损伤脾胃 聚湿生痰 上犯心胸 冷热失宜 胸痹 痹阻心脉 嗜酒成癖 劳倦伤脾 脾虚传导失能 气血生化不足 心失所养 积劳伤阳 鼓动无力 阴寒内侵 血行涩滞 饮食不当 膏梁（肥甘）厚味 饥饱失常 损伤脾胃 聚湿生痰 上犯心胸 冷热失宜 胸痹 痹阻心脉 嗜酒成癖

年迈体虚 中老年人 肾阳 不能鼓舞五脏之阳 肝肾亏虚 年过半白 肾阴 不能滋养五脏之阴 胸痹 心脉痹阻 气滞血瘀 气血运行不畅

以上病因病机可以两者或三者并存或交互为患，病情进一步发展，其转归有三： A、瘀血痹阻，持续不减 真心痛 B、心阳阻遏，心气不足，鼓动无力 心动悸、脉结代 C、心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺 咳嗽、肢肿

二、诊断及鉴别诊断 诊断依据 1．临床特征 左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛可窜及肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗、甚至喘息不得卧。一般持续时间短暂，几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，可发生心衰、猝死等危候。

2．病史 多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。 2．病史 多见于中年以上，常因情志波动，感受寒冷，暴饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。 3．辅助检查 心电图应列为必备的常规检查，动态心电图、心功能测定、心电图运动负荷试验、心肌损伤标记物、冠脉造影术等，有助于诊断。

胸痹 胸 痛 胃痛 胁痛 伴随证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油 鉴别诊断 部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部 胸痹 胸 痛 胃痛 胁痛 部位 左胸膺膻中 胸部 上 腹部 胁肋部 疼痛 闷痛 呼吸运动 胀痛压痛 肋下 特点 诱因而发 转侧加剧 持续时间长 压痛 伴随证 心悸短气 咳喘痰鸣 纳呆恶心 厌油 黄疸 辅检 心电图 X线 胃镜钡餐 B超肝功

三、辨证论治 辨证要点 （一）辨性质（疼痛性质） 闷痛：气滞、痰浊、心气不足 灼痛：火热 刺痛：瘀血 绞痛：寒凝 三、辨证论治 辨证要点 （一）辨性质（疼痛性质） 闷痛：气滞、痰浊、心气不足 灼痛：火热 刺痛：瘀血 绞痛：寒凝

（二）辨轻重顺逆 1、 发作次数 频——重 偶——轻 短（瞬间即逝）——轻 2、持续时间 长（持续时间）——重 数小时，数天不止者——危重 3、部位 固定——重、深 不固定——轻、浅

6、缓解方式 休息或药后缓解——顺证 休息或药后难解——逆证 4、虚实 实证明显者——轻 虚证明显者——重 5、病程 初发——轻 迁延者——重 6、缓解方式 休息或药后缓解——顺证 休息或药后难解——逆证

治疗原则 急则治其标，缓则治其本 发作期-----泻其有余（重在活血通络） 缓解期-----补其不足（重在补益心气） 虚实夹杂----通补兼施 脱证先兆----益气固脱

分证论治 1．心血瘀阻 证候：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，心悸，常因情志波动或劳累而加重。 舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。

2. 气滞心胸 证候：心胸满闷不适，隐痛阵发，时欲太息，遇情志不遂时易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒。苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏肝理气，和血舒脉。 方药：柴胡疏肝散加减。

3.寒凝心脉 证候：突然心痛如绞，形寒，手足不温，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或症状加重。苔薄白，脉沉紧或促。 治法：辛温散寒，宣痹通阳。 方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

4．痰浊闭阻 证候：胸闷重而心痛轻，肥胖体沉，气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎。苔浊腻或白滑，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。 方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。

5．心肾阴虚 证候：胸闷痛或灼痛，心悸心烦，失眠盗汗，腰膝痠软，头晕耳鸣，或胸憋闷刺痛，舌质红少津，苔少或剥。脉细数，或促代。 治法：滋阴益肾，养心和络。 方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。

6．心肾阳虚 证候：胸闷而痛，心悸气短，遇寒加重，汗出乏力，腰痠，畏寒肢冷，唇甲淡白，重者胸痛彻背，四肢厥冷，唇色紫暗，脉微欲绝，或动则气喘，不能平卧，面浮足肿。舌质淡，或紫暗，苔白或腻，脉沉细，或脉微欲绝，或沉细迟，或结代。 治法：温补阳气，振奋心阳。 方药：参附汤合右归饮加减。

7．气阴两虚 证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，动则益甚，伴心烦，神疲，或头晕，易汗出，手足心热，或胸憋闷而刺痛。舌质嫩红或有齿痕。苔少，或薄白，或舌质淡青有瘀斑，脉细弱无力，或结、代。 治法：益气养阴，活血通络。 方药，生脉散合人参营养汤加减。

四、案例分析 王某，女，54岁。终年在田间劳作。一年来渐感身体乏力，易疲倦，有时出现心慌。半月来常发心胸阵阵隐痛，伴有心慌，气短，自汗，多在劳动时出现。查舌质淡青有瘀斑，脉细弱无力。 问题：1.中医诊断、分型； 2.治则； 3.方药。

小结 1.胸痹的主要特征：以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症。 2.胸痹基本病机为心脉痹阻。 3.胸痹的诊断要点：依据——主症；线索——并发症；手段——心电图，冠脉造影术。 4.胸痹的辨证要点：病位，标本，本并。 5.胸痹的治疗原则：补中寓通，通中离补，通补兼施，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为原则。 6.胸痹的分证论治。

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