（Vascular Parkinsonism，VP） 血管性帕金森综合征 （Vascular Parkinsonism，VP） 陈生弟 上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科 上海交通大学医学院神经病学研究所

帕金森病（震颤麻痹） 1.运动迟缓 2.肌强直 3.静止性震颤 4.姿势步态障碍 1. 嗅觉减退 2. 抑郁、焦虑 3. 睡眠障碍、RBD 黑质多巴胺神经元变性 1. 嗅觉减退 2. 抑郁、焦虑 3. 睡眠障碍、RBD 4. 便秘 Slide 7: AD: a progressive CNS disorder with a characteristic pathology AD is a progressive, neurodegenerative disorder of unknown aetiology with characteristic pathological and clinical features (Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996; Bouchard and Rossor, 1996). It leads to destruction of neurones, particularly cholinergic neurones involved in the higher cortical functions (e.g. memory and learning). Characteristic histopathological features of AD include extracellular ‘senile plaques’ (composed largely of abnormal deposits of b-amyloid protein) and intracellular neurofibrillary tangles (containing paired helical filaments composed of hyperphosphorylated tau protein) (Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996). The precise role of these features in the pathophysiology of the illness is not yet defined but their presence in AD is associated with neuronal degeneration (Geula and Mesulam, 1996). 2

帕金森病的分类 原发性 继发性帕金森病 遗传变性性帕金森综合征 多系统变性（帕金森叠加综合征） 原发性帕金森病、少年型帕金森病 感染性、药物性、中毒性、血管性、外伤性、 肿瘤性和其他继发病因 遗传变性性帕金森综合征 亨廷顿病、肝豆状核变性、橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等 多系统变性（帕金森叠加综合征） 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹状体黑质变性 、皮质基底节变性等

定 义 由脑血管因素作为病因引起的疾病，以非对称性肌张力增高、慌张步态、呆滞、无静止性震颤和左旋多巴疗效不佳为临床特征，临床表现类似PD。

概 述 1929年Critchley首次提出VP概念，主要临床体征为强直、面部呆板、小碎步，额外体征有：假性球麻痹、锥体束征、小脑体征、痴呆与尿失禁； 1981年Critichley将其更名为动脉粥样硬化性假性帕金森综合征（arteriosclerotic pseudo-parkinsonism）； 其他同义词：下半身帕金森综合征(lower body parkinsonism)； 患病率不详，约占帕金森综合征的3-12%

内 容 危险因素、发病机制、病理 临床表现 辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗

危险因素 VP 关于VP和高胆固醇血症、吸烟、缺血性心脏病之间的联系尚缺乏相应研究 高血压 脑卒中危险因素 高凝状态 糖尿病 抗磷脂抗体 TIA/脑卒中病史 脑卒中危险因素 VP 糖尿病 高凝状态 关于VP和高胆固醇血症、吸烟、缺血性心脏病之间的联系尚缺乏相应研究 抗磷脂抗体 抗心磷脂抗体 Thanvi B, et al. Age Ageing. 2005; 34: 114-9.

可能的发病机制 Ischaemic basal ganglion or white matter lesions disrupting the sensorimotor integration lesions disrupting basal ganglia/motor cortex connections Hani T.S. Benamer, et al. Eur Neurol 2009; 61:11–15

病 理 与年龄匹配的对照组相比，基底节肉眼梗死灶、显微镜下小血管病变明显增多 与PD相比，黑质内无路易小体形成

VP组病理显示基底节 小血管病变较对照组明显增多 (n=17) Controls（n=10） P值 血管周围脱髓鞘 7.1+0.9 4.5+2.9 <0.01 胶质增生 19.6+1.7 12.3+7.0 血管壁透明样增厚 10.7+1.4 7.7+3.1 血管周围间隙扩大 10.7+2.4 Zijlmans JC, et al. Mov Disord. 2004. 19: 630-40.

VP组病理显示基底节肉眼 腔梗灶较对照组明显增多 a 纹状体嘴侧 b 纹状体中部 c 纹状体下部 d 丘脑层面的纹状体 Zijlmans JC, et al. Mov Disord. 2004. 19: 630-40.

临床表现 隐匿起病，也可急性、亚急性起病，进行性发展； 60岁以上多见，伴有多个血管危险因素和/或反复卒中史； 大多表现为下肢少动、姿势不稳、步态障碍、静止性震颤少见，无搓丸样震颤； 伴有其他体征：局灶性神经功能缺损、锥体束征、假性球麻痹、言语含糊、吞咽困难、二便失禁、认知功能障碍/痴呆

临床特征 Thiago Cardoso Vale, et al. Arq Neuropsiquiatr 2013;71(10):757-762

病理正式的临床数据 Philip George Glass et al. JNNP 2012;83:1027-1029.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013;84:122–129. Sonia Benı ´tez-Rivero et al.

Milestones of disease progression in vascular Parkinsonism cases Bars represent the time between average disease onset and average age at death (average disease duration). The vertical lines indicate the average time to reach each milestone. Philip George Glass et al.JNNP 2012;83:1027-1029.

血管性帕金森综合征辅助检查 影像学： —CT、MRI：脑萎缩、白质疏松、基底节多发腔梗灶 —DAT-SPECT：纹状体突触前DAT摄取无影响或轻度对称性减少 —TCD：血流动力学异常（平均脉动指数增高） —经颅超声（TCS）：无黑质高回声 —心肌123I-MIBG显像：无交感神经节后功能障碍 嗅觉检查：无嗅觉识别能力受损 血化验：部分患者抗心磷脂抗体（+）

VP患者存在弥漫性皮质下白质损害 SVPi：可疑隐匿起病的VP； SVPa：可疑急性起病的VP。 Zijlmans JC, et al. Neurology. 1995. 45: 2183-8. Elton Gomes da Silva, et al. Arq Neuropsiquiatr 2006;64:568-571

血管性帕金森综合征的系列影像 Deepak Gupta et al. Postgrad Med J 2011;87:829-836. Figure 1 Serial images of a patient with vascular parkinsonism. FLAIR axial (AeC) and T2 axial (D) MRI at the first presentation with 4 year history of parkinsonian gait, 3 year history of falls and 2 year history of cognitive decline show confluent white matter hyperintensities in bilateral corona radiata(A); periventricular hyperintensities concentrated around the frontal and occipital horns of the lateral ventricles (B, C); gliosis of the left posterior putamen (C, white arrow); old infarct in the left cerebellar hemisphere (D, black arrow); non contrast CT head section (E) done before MRI also shows bilateral white matter hypodensities, most prominent in the periventricular regions but not as clearly as in MRI. Images FeH show new subcortical and brainstem infarcts on three successive occasions after the baseline evaluation and corresponding to the three episodes of acute deterioration in the patient’s gait and postural instability. (F) Diffusion weighted MRI sequence showing an acute infarct in the right corona radiata (black arrowhead); (G) non contrast CT head showing a left pontine infarct (black arrow) (H) non contrast CT head showing a left thalamic infarct (white arrow). Deepak Gupta et al. Postgrad Med J 2011;87:829-836. 19

Deepak Gupta et al. Postgrad Med J 2011;87:829-836.

DAT SPECT显像：VP组纹状体 突触前摄取无明显改变或轻度对称减少 研究 配体 研究对象 主要结果 VP PD NC Tzen et al,2001 99mTc-TRODAT-1 14 30 26 PD存在壳核、纹状体明显不对称性摄取减少，VP无此改变 Geschlager et al,2002 123I-β-CIT 13 20 40%PD存在纹状体摄取较少，1.2%VP存在轻度摄取减少 Zijlmans et al,2007 123I-FP-CIT 与对照组相比，VP纹状体摄取减少；与PD相比，平均不对称指数明显下降；VP组UPDRS评分与纹状体结合有相关性 近年来有关VP 功能显像结果汇总 Kalra S, et al. Mov Disord. 2010. 25: 149-56.

VP组纹状体 突触前摄取无明显变化 各组123I-β-CIT SPECT 结果比较 Gerschlager W, et al. Mov Disord 2002;17:518-523.

VP患者纹状体 突触前摄取无明显减少 123I-β-CIT SPECT 结果比较 Gerschlager W, et al. Mov Disord 2002;17:518-523.

VP组纹状体 突触前摄取存在对称性减少 与对照组相比，VP组纹状体摄取减少； 与PD组相比，VP组平均不对称指数明显下降。 各组123I-FP-CIT SPECT 结果比较 VPi：隐匿起病的VP；VPa：急性起病的VP BP%：潜在结合指数； AI：不对称指数 Zijlmans J, et al. Mov Disord 2007;22:1278-1285.

T2WI：弥漫性白质及双侧壳核高信号（A） DAT-SPECT：纹状体FP-CIT摄取对称性较少（B） 77岁VPi患者，慢性进行性额叶步态障碍 T2WI：弥漫性白质及双侧壳核高信号（A） DAT-SPECT：纹状体FP-CIT摄取对称性较少（B） Zijlmans J, et al. Mov Disord 2007;22:1278-1285.

VP组经颅超声少有黑质高回声 各组经颅超声结果比较 Tsai CF, et al. J Neurol 2007,254:501-507

VP组颅内动脉平均脉动指数增高，而血流速度无明显异常 各组颅内动脉血流动力学比较（TCD结果） Tsai CF, et al. J Neurol 2007,254:501-507

结合TCS & TCD结果有助于诊断VP PD 患者 VP 患者 黑质高回声 脉动指数0.77 未见黑质高回声 脉动指数1.33 典型病例展示 未见黑质高回声 脉动指数1.33 Tsai CF, et al. J Neurol 2007,254:501-507

VP组无嗅觉识别能力受损 比较了14例VP、18例PD、及27例NC的UPSIT（宾夕法尼亚大学嗅觉识别能力检测）得分，结果发现PD组明显下降，无VP组与NC组无明显差异 Katzenschlager R, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004. 75: 1749-52.

VP组不存在心肌 交感神经节后功能障碍 各组心肌123I-MIBG SPECT 显像结果比较 比较了19例VP、15例NC、29例PD患者心脏碘123-MIBG SPECT显像(MIBG是NE的生理性类似物，其摄取减少反应了交感神经节后功能障碍 )，结果发现，VP组与NC组心脏/前纵膈比值（比值越大提示心脏MIBG摄取越多）无明显差异，但PD组明显下降，差异有统计学意义，提示VP不存在心肌交感神经节后功能障碍 VP a=急性起病的VP; VPi=隐匿起病的VP 各组心肌123I-MIBG SPECT 显像结果比较 VPa：急性起病的VP； VPi：隐匿起病的VP； Kim JS, et al. Mov Disord 2006;21:1990–1994.

VP伴ACLA（+）组疾病进展更快 22例VP组有9例（40.9%）存在ACLA(+) 30M的随访研究发现，ACLA(+)组 UPDRS 从11.4+-4.3 上升至19.6+-9.8，ACLA(-)组从25.3+-7.1 变为24.3+-7.6，差异有统计学意义 ACLA：抗心磷脂抗体 Huang ZG, et al. Mov Disord 2002;17:992–997.

VP伴ACLA（+）组疾病进展更快 启示： VP伴ACLA(+)组存在高凝状态； Huang ZG, et al. Mov Disord 2002;17:992–997.

VP的诊断 因根据患者病史、症状、体征、影像学、药物疗效综合考虑，并应排除其他原因引起的PDS

VP的诊断标准 1999年由Winikates和Jankovic提出 帕金森样表现+血管评分≥2分 病理或血管影像学证实存在弥漫性血管病变 卒中1月内出现帕金森样表现 1分 ≥2次卒中史 ≥2个血管危险因素 神经影像学证实存在≥2个供血区病灶 Winikates J, Jankovic J. Arch Neurol. 1999. 56: 98-102.

可能为VP的临床诊断标准 2004年由Zijlmans等基于临床病理研究结果提出； 诊断标准如下： b 脑血管病，脑部影像学支持或存在相应的局灶性症状或体征； c a与b存在相关性 d 排除其他继发性疾病：如反复的头部外伤、脑炎、脑肿瘤、 交通性脑积水、药物因素所致等。 Zijlmans JC, et al. Mov Disord. 2004. 19: 630-40.

VP的临床类型 VP(a)：急性或延迟起病，病灶常位于苍白球外侧、黑质致密部、丘脑腹外侧及额叶，多发生在卒中1年内，表现为病灶对侧少动-强直样症状或曳行步态。 VP(i)：慢性隐匿起病，伴有弥漫性白质病灶，多以双侧症状起病，早期出现曳行步态和认知功能损害。 如何理解a与b存在相关性？ VP（a）=acute； VP(I) = insidious Zijlmans JC, et al. Mov Disord. 2004. 19: 630-40.

Deepak Gupta et al. Postgrad Med J 2011;87:829-836.

鉴别诊断 PD PSP-P MSA-P Binswanger disease

下肢>上肢，上肢屈肌、下肢伸肌明显 VP与PD的主要鉴别点 VP PD 起病年龄 60岁以上 40-65岁之间 既往史 HBP、DM、高CHO、冠心病、脑梗 无特殊病史 起病方式 急性、亚急性、慢性 慢性 首发症状 双侧性（步态障碍、动作缓慢） 一侧肢体开始扩张到对侧 静止性震颤 - + 强直 下肢>上肢，上肢屈肌、下肢伸肌明显 上下肢相似 慌张步态 少 多 锥体束征 假性球麻痹 早期认知障碍 少见 二便失禁 常有 左旋多巴反应 - ~ + +++ CT、MRI检查 白质疏松、脑萎缩、基底节多发腔梗 无特异性改变 --陈生弟主编.帕金森病.北京:人民卫生出版社,2006

PSP-P 临床表现： 病理：星型胶质细胞神经纤维缠结 影像：蜂鸟征 40岁以后起病，病程逐渐进展； 垂直性凝视麻痹伴早期姿势不稳及反复跌倒； 早期出现吞咽困难及构音障碍； 视幻觉、药物诱发的异动症、自主神经功能障碍少见； 左旋多巴反应差； 病理：星型胶质细胞神经纤维缠结 影像：蜂鸟征

MSA-P 临床表现： 病理：少突胶质路易小体沉积 影像： 壳核萎缩 50岁左右起病； 帕金森样表现； 常有自主神经功能障碍及锥体束征； 左旋多巴反应差。 病理：少突胶质路易小体沉积 影像： 壳核萎缩

Bingswanger病 皮质下动脉硬化性脑病 临床表现： 病理：广泛脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留 影像：脑室周围白质损害、脑室扩大、脑萎缩 高血压、卒中反复发作、慢性进行性痴呆三主征； 中后期可有帕金森样表现。 病理：广泛脑白质脱髓鞘而弓状纤维保留 影像：脑室周围白质损害、脑室扩大、脑萎缩

治 疗 左旋多巴-约50%的患者反应良好 脑卒中二级预防-抗血小板、调脂、管理血管危险因素 康复锻炼-行走及平衡技能训练 治 疗 左旋多巴-约50%的患者反应良好 脑卒中二级预防-抗血小板、调脂、管理血管危险因素 康复锻炼-行走及平衡技能训练 其他：腰穿CSF引流、维生素D、重复经颅磁刺激

部分VP患者左旋多巴高反应 与病灶部位临近黑质纹状体通路有关 14 VP patients （did not have macroscopic Lesions in the Basal Ganglia） a negative response to L-dopa 34 VP patients 20 VP patients （had macroscopic lesions in the nigrostriatal pathway） 左旋多巴反应性研究 positive response negative response 15 5 Zijlmans JC, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004. 75: 545-7.

部分VP患者 左旋多巴高反应性的可能原因 残存的纹状体多巴胺能神经元仍能将外源性左旋多巴转变为多巴胺，以重塑内源性多巴胺储备。 Mov Disord 1997; 12 (Suppl 1): 2

VP患者病灶虽邻近黑质-纹状体通路但对左旋多巴无反应的可能原因 可能与病灶累及丘脑皮层通路导致传入功能障碍有关。 Zijlmans JC, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004. 75: 545-7.

VP患者中左旋多巴的应用 对于怀疑VP的患者应给予足量的左旋多巴治疗（至少三个月），如无效才能认为其对左旋多巴无反应。 Thanvi B, et al. Age Ageing. 2005; 34: 114-9.

VP治疗的注意点 VP病人由于有年龄、认知和精神上的原因， 多巴胺激动剂不能当作治疗VP病人的一线用药。 Deep brain stimulation目前不能用作治疗VP Gupta D, et al. Postgrad Med J 2011Dec;87(1034):829-36

腰穿CSF引流 可改善部分VP患者的临床症状 操作方法：经腰穿释放CSF35-40ml 评价方法：操作2M后患者或家属的主观反应 结果：共40例VP患者参加此试验 15例（37.5%）步态明显改善； 12例（30%）无明显变化； 13例（32.5%）轻度或短暂改善。 Ondo WG, et al. Mov Disord. 2002. 17: 91-7.

哪些VP患者能从腰穿CSF引流中获益？ 有反应组临床特征类似PD； 无反应组临床特征类似PSP。 低血压少见 左旋多巴反应良好 少有眼球垂直运动障碍 有反应组临床特征类似PD； 无反应组临床特征类似PSP。 Ondo WG, et al. Mov Disord. 2002. 17: 91-7.

VP患者中Vitamin D 的应用 All patients received 1200 IU ergocalciferol daily for 2 years 94 elderly patients with VP 92 age-matched patients with PD Yoshihiro Sato, et al. Ther Clin Risk Manag. 2013;9:171-6.

VP患者中Vitamin D 的应用 Vitamin D decreases falls and hip fractures in VP by increasing muscle strength but not in PD . . Yoshihiro Sato, et al. Ther Clin Risk Manag. 2013;9:171-6.

repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)对VP步态障碍的治疗作用 5 Hz rTMS treatment to 5 patients who satisfied all the criteria for VP. Repetitive TMS was performed on 5 consecutive days 测量指标 1.Time 10 m walk in seconds (T10MW) 2. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) motor subsection 3.Clinician’s Global Impression of Change (CGIC) 4. Patient’s Global Impression of Change (PGIC), for up to 6 weeks post-rTMS Yip CW, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Jul;115(7):887-91

T10MW showed significant improvement at 4 weeks post-rTMS with a trend towards improvement at 2 weeks post-rTMS Yip CW, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Jul;115(7):887-91

UPDRS motor subscores was significantly reduced at 2 weeks, 4 weeks and 6 weeks post-rTMS Yip CW, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Jul;115(7):887-91

PGIC and CGIC scores were significantly better post-rTMS Yip CW, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2013 Jul;115(7):887-91

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