阴道微生态检查临床应用 四川大学华西第二医院妇产科 刘宏伟 liuhw7988@126.com

妇科疾病常见症状鉴别 阴道流血 白带异常 下腹痛 外阴瘙痒 下腹部包块 生殖道感染占门诊50% 费用高、复发高 治愈率低 抗生素合理使用率低

阴道感染的本质-阴道微生态失衡 阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖,导致阴道微生态的改变，都可能导致阴道感染. RL. Sweet. Infectious Diseases of Female Genital Tract,5th.2009

不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异 阴道感染与病原微生物 单一感染40%（10种） 混合感染60%（26种） AV BV CV TV VVC AV+BV BV+VVC TV+VVC+BV Trich AV+TV BV+TV AV+VVC+BV AV+VVC G+球 G-杆 兼性厌氧 厌氧 LB CA.NCA 不同微生物抗生素敏感性、耐受性不同，治疗方案各异

微生态系统是人体的有机组成部分 人体正常菌群种类1000余种 数量100万亿个（人体体细胞仅10万亿个） 平均重约1.5kg 1g 10g

人体微生态系统 口腔 生殖道 皮肤 胃肠道 人体 微生态系统 呼吸道

体表及与外界相通的腔道中，寄存着对人体有益的微生物，称正常菌群 微生态平衡 共存 微生物 宿 主 相互依存、相互制约 菌群失调

女性阴道微生态系统 阴道微生态系统 解剖 结构 微生物 菌群 局部 免疫 内分泌 调节 简单介绍一下女性阴道微生态体系。女性阴道是一个独特、动态变化的微生态体系。由阴道的解剖结构、微生物菌群、局部免疫和机体的内分泌调节功能共同组成。其中微生物菌群是阴道微生态研究的核心的内容。 19

阴道解剖生理 两侧小阴唇合拢，遮掩阴道口、尿道口 阴道口闭合，阴道前后壁紧贴 复层鳞状上皮，无腺体 周期性变化 丰富静脉丛 性交器官、经血排出、胎儿娩出

阴道局部免疫 非特异性免疫 阴道粘膜屏障结构— 机械阻挡、 弱酸性环境、 正常菌群拮抗 吞噬细胞 细胞因子 特异性免疫 细胞免疫 体液免疫

大脑皮质 下丘脑 GnRH H-P-O 轴内分泌调节 垂体 FSH 促性腺激素 LH 孕激素 雌激素

雌、孕激素的生理作用 阴道 宫颈 子宫内膜 E：开，腺体分泌增多，稀薄 P: 闭，黏液减少、变稠 E: 修复、增生 P: 增生期转变为分泌期 E: 上皮增生角化，糖原增加，PH降低 P:上皮脱落 阴道 E：开，腺体分泌增多，稀薄 P: 闭，黏液减少、变稠 宫颈 子宫内膜 E: 修复、增生 P: 增生期转变为分泌期 P:BBT升高

阴道微生物菌群 5% 95% 兼性厌氧的乳酸杆菌 是健康育龄期女性阴道内的优势菌 阴道内可分离出100多种乳杆菌，不同种或亚种的乳杆菌形态千差万别 5% 1 2 3 正常育龄妇女阴道内有200种微生物 95% 阴道原籍菌(乳酸杆菌) 数量:8x107 cfu/ ml 细菌、真菌、支原体、原虫等 在阴道内形成生态平衡

阴道微生态平衡的影响因素 内分泌变化： 月经、妊娠、绝经 阴道损伤 分娩、手术、外力 生活习惯 性交，阴道冲洗 避孕方法等 抗肿瘤药 全身性疾病 理化影响 环境 宿主 微生物 可是，由于一些内分泌变化，阴道损伤，生活习惯等宿主原因，环境的理化影响及抗生素对微生物的作用会导致阴道的微生态平衡发生改变 抗生素

阴道微生态影响因素 年 龄 月经周期 妊娠、分娩 内源性因素【激素水平】

阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平 围绝经期，阴道上皮细胞的糖原分泌减少，致乳杆菌水平降低。 绝经后妇女糖原相比于绝经前的妇女有显著性的降低 围绝经和绝经后妇女中，乳杆菌的水平都和糖原水平呈正相关。 和绝经后比较围绝经妇女具有更高的乳杆菌水平和更低的阴道pH值。 HIV不受乳杆菌和糖原水平的关系影响 Exploratory comparison of vaginal glycogen and  Lactobacillus  levels in premenopausal and postmenopausal women. The North American Menopause Society. 2014,22(7):702-709 .

阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平 Comparison of estrogen, progesterone, Lactobacillus,and glycogen in samples from premenopausal and postmenopausal women Exploratory comparison of vaginal glycogen and  Lactobacillus  levels in premenopausal and postmenopausal women. The North American Menopause Society. 2014,22(7):702-709 .

阴道上皮细胞糖原和乳杆菌水平 FIG. Lactobacillus levels correlate positively with free glycogen in premenopausal and postmenopausal women. Free glycogen and total Lactobacillus levels in premenopausal (A) and postmenopausal (B) samples. Correlation between free glycogen and total Lactobacillus was determined by Spearman rank correlation. Exploratory comparison of vaginal glycogen and  Lactobacillus  levels in premenopausal and postmenopausal women. The North American Menopause Society. 2014,22(7):702-709 .

阴道微生态与感染 阴道微生态 失调 外力、手术、分娩、冲洗、性生活等， 破坏微生物群结构和解剖学的屏障功能 卵巢功能低下、全身性疾病 引起免疫功能改变 导致阴道菌群变化 大剂量抗生素、抗肿瘤药物、 免疫抑制剂，导致阴道菌群变化

阴道炎的诱发 阴道菌群失调 乳杆菌数量减少 pH值升高 阴道清洁度改变 各种诱因 各类阴道炎 加重阴道菌群失调

阴道感染综合诊断方案 39 形态学 预成酶 SNa\GUS\GADP H2O2 白细胞酯酶 清洁度 滴虫、念珠菌 乳酸杆菌 上皮细胞 白 细 胞 杂 菌 （产H2O2?） （是否有溶解现象？） （厌氧、需氧？） 39

诊断标准 （1）微生态正常： （2）微生态失调： 密集度、多样性、优势菌、炎性反应、pH值和乳杆菌功能任何一项出现异常，都可诊断。 密集度 清洁度 乳杆菌功能 pH值 II-III级 革兰阳性 大杆菌 I度 H2O2阴性 ≤4.5

微生态评价体系建立的意义 菌群多样性 菌群密集度 机体炎性反应 pH值、乳杆菌功能 优势菌 原因菌 全面评价

微生态评价体系建立的意义 快速、准确诊断临床常见的阴道炎症 阴道炎的鉴别诊断 减少非特异性阴道炎诊断 诊断混合性阴道炎 评估预后 精准治疗，包括微生态治疗 治疗观念转变，维护微生态，维护健康

意义-诊断各种阴道炎 产H2O2LB 细菌 真菌 原虫 内分泌 需氧 厌氧 LB过量 VVC TV AV BV CV DV AtV GADP+ GUS+ LE+ SNA+ H2O2+ 内分泌 需氧 厌氧 LB过量 VVC TV AV BV CV DV AtV

意义-减少经验性治疗 对临床上有症状而无特殊病原菌，常规方法难以诊断的（非特异性）阴道炎患者进行微生态评价，进而指导临床治疗，提高针对性。

意义——诊断混合感染 常见阴道感染的类型(36种) 单一感染 40% (10种) 混合感染 60% (26种) 双重感染 45% (15种) 多重感染 15% (11种)

混合性阴道感染 治疗原则 广谱 抗病原微生物 平衡 阴道微生态 增强 免疫力 局部 雌激素作用

AV ＆ TV 白带多，瘙痒 黄绿色、泡沫样 底层上皮细胞，大量杂菌，中毒WBC,LB少， GADP+ GUS+ 白细胞酯酶+ 过氧化氢+ 胱氨酰蛋白酶 +

VVC ＆ CV CV VVC 外阴瘙痒烧灼痛 豆腐渣 菌丝 芽生孢子 大量裸核 鳞状细胞 粘膜充血 大量大杆菌 PH<4.5 阴道内正常优势菌乳杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道疾病 菌丝 芽生孢子 大量裸核 鳞状细胞 外阴瘙痒烧灼痛 豆腐渣 粘膜充血 大量大杆菌 PH<4.5 白细胞罕见 VVC PH<4.5

阴道感染治疗思路的新突破 传 统 微生态理念 出发点：治病 出发点创新：恢复健康 战略：杀菌 战略创新：促菌 手段：抗生素 传 统 微生态理念 出发点创新：恢复健康 战略创新：促菌 手段创新：微生态调节剂 生物医学杀菌时代向生态医学的促菌/抑菌时代转变

阴道感染治疗思路的新突破 扶正驱邪 ＋ 抗生素 乳酸菌、雌激素 恢复阴道防御功能 有效杀灭 各种病原体 重建阴道微生态 防止反复感染 所以，目前阴道感染的治疗趋势应该是，既要有效的杀灭各种病原体，同时还要能够恢复阴道防御功能，重建阴道微生态。这样才能够有效的防治阴道炎的反复发作。 抗生素 乳酸菌、雌激素 防止反复感染

E3-乳杆菌联合制剂与阴道感染 制剂：1亿乳酸菌+ 30 μg E3 目标疾病：萎缩性阴道炎（使用芳香化酶抑制剂的乳癌患者） 方法：阴道用药 监测指标：症状 ，阴道微生态 Effect of ultra-low-dose estriol and lactobacilli vaginal tablets(Gynoflor®) on inflammatory and infectious markers of the vaginal ecosystem in postmenopausal women with breast cancer on aromatase inhibitors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34:2023–2028.

E3-乳杆菌联合制剂与阴道感染 Fig. Change in flora characteristics of the vaginal microflora, inflammation and in quality of the vaginal epithelial cells at entry and during four follow up visits of 16 BC patients with aromatase inhibitor intake Effect of ultra-low-dose estriol and lactobacilli vaginal tablets(Gynoflor®) on inflammatory and infectious markers of the vaginal ecosystem in postmenopausal women with breast cancer on aromatase inhibitors. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34:2023–2028.

治疗原则 ：抗菌---修复---恢复微生态 阴道微生态治疗 治疗原则 ：抗菌---修复---恢复微生态 合理使用抗生素 修复受损的阴道粘膜 微生态调节剂的应用

阴道微生态调节剂的应用 益生菌 益生元 合生剂

益生菌 含活菌和/或包括菌体组分及代谢产物的死菌的生物制品 经口或其他粘膜投入 在粘膜表面改善微生物与酶的平衡或刺激特异性与非特异性免疫，提高机体定植例或免疫力

阴道益生菌 乳杆菌活菌胶囊（阴道用） 成份：德氏乳杆菌活菌, 乳糖 乳酸菌阴道胶囊 成份：肠链球菌

补充外源性乳酸杆菌，在阴道粘膜上形成空间性占位保护，产生定植抗力。 激活免疫系统，维持阴道的局部抗感染能力。 乳杆菌的作用机制 补充外源性乳酸杆菌，在阴道粘膜上形成空间性占位保护，产生定植抗力。 产生H2O2和乳酸，抑制病原微生物的 生长，维持阴道正常的pH值。 激活免疫系统，维持阴道的局部抗感染能力。 生物屏障 化学屏障 免疫屏障 争夺营养物质 与病原菌争夺营养物质

临床用药建议 方法 适用情况 备注 益生菌单用 菌群失调,老年性阴道炎 轻度BV 与抗生素同时使用 BV,TV,混合感染 注意抗菌谱 与抗生素前后序贯使用 BV,VVC,RVVC,混合感染 病原体转阴后用益生菌 与雌激素联合使用 老年性阴道炎

乳杆菌活菌的抗生素敏感试验 不敏感：甲硝唑、SMZ-co、头孢甲氧霉素、克霉唑。 中度敏感：多粘菌素、羧苄青霉素、丁胺卡霉素。 高度敏感：麦迪霉素、庆大霉素、妥布霉素、 青霉素、氨苄青霉素、链霉素、新霉素、四环素、痢特灵、氯霉素。 说明书【药物相互作用】本品对于多种抗生素如β-内酰胺类、大环内酯类、氨基多糖苷等敏感。如使用请错开时间。

乳杆菌活菌的抗生素敏感试验 刘喆 刘朝晖等 中华妇产科临床杂志，2010,11（3）：176-178

益生元 定义：“益生元是一种不被宿主消化，通过有选择地促进一种或几种细菌生长和/或活性的而对宿主产生有益作用的食物成分”。 包括果寡糖、菊糖、半乳寡糖及大豆寡糖等

合生剂 是益生菌与益生元混合制品, 其作用是相得益彰。益生元能有选择地促进益生菌生长。

修复阴道粘膜 扶正祛邪，广谱抗感染， 提高机体免疫力， 活血化瘀，去腐生肌， 有的具类雌激素样作用 修复、滋养、恢复阴道粘膜弹性，分解糖原，恢复阴道酸性环境 雌激素 修复 中成药 透明质酸 阳离子活性物质，物理抗菌 促进乳杆菌增殖 防粘连 滋养湿润，增强阴道弹性，修复损伤,促进愈合, 抑制瘢痕形成，防粘连 壳聚糖

常见阴道炎鉴别 AV BV CV TV VVC 症状 分泌物增多，瘙痒，疼痛 分泌物多，异味 瘙痒 分泌物多，瘙痒 瘙痒，分泌物增多 分泌物 稀薄脓性、黄色、黄绿色、泡沫 灰白色匀质、稀薄 白色 、稠糊糊状、豆渣样 黄色、黄绿色、泡沫 白色、豆渣样、糊状 阴道粘膜 充血 充血不明显 镜检 底层上皮细胞，大量杂菌，中毒WBC,LB少， 线索细胞 大量杂菌 WBC少 大量LB 大量鳞状上皮细胞及碎片，WBC少 滴虫，大量WBC，LB少，杂菌少 菌丝，芽生孢子， 功能试验 GADP+ GUS+ 白细胞酯酶+ 过氧化氢+ 唾液酸甘酶+ 高浓度过氧化氢 胱氨酰蛋白酶 + 门冬酰胺蛋白酶 + PH >4.5 <4.5

阴道炎治疗中应关注 抗菌药物的选择 有无易感因素存在 混合性感染的有无 评价微生态环境 微生态制剂 扶正祛邪 去除诱因 抗菌谱 维护

阴道炎的完整治疗周期 症状消失 PH值正常 体征消失 清洁度恢复 病原菌消失 优势菌恢复正常 妇产科感染协作组提出： 将阴道微生态恢复正常作 妇产科感染协作组提出： 将阴道微生态恢复正常作 为阴道炎治疗的终极目标！ 症状消失 PH值正常 体征消失 清洁度恢复 将抗生素和定君生联合应用，缔造阴道炎的完整治疗周期，也就是（见幻灯6条） 病原菌消失 优势菌恢复正常 92

加强医患沟通: 提高服务对象的生殖健康知识和满意度，减少纠纷 提高医护人员的知识水平，深层次提高医疗质量 开展PAC对科室的作用 谢谢! 加强医患沟通: 提高服务对象的生殖健康知识和满意度，减少纠纷 提高医护人员的知识水平，深层次提高医疗质量