二代健保與醫事服務機構 之相關規定

大綱 成立全民健康保險會 資訊公開透明 保險給付 健保藥物費用之給付 部分負擔 特材自負差額制度之比較 節制資源使用 矯正機關收容人之醫療服務

一、成立全民健康保險會：整併架構(1/4) 設立全民健康保險會(§5) 將全民健保監理委員會及醫療費用協 定委員會整併為全民健康保險會

有鑑於過去之健保支出始終大於收入，導致財務發生赤字，二代健保修法之後，特別於健保法明文納入收支連動機制。 一、成立全民健康保險會： 整併原因(2/4) 有鑑於過去之健保支出始終大於收入，導致財務發生赤字，二代健保修法之後，特別於健保法明文納入收支連動機制。 未來將由健保付費者代表、醫療供給者代表、學者專家、公正人士及有關機關代表共同組成之全民健康保險會，整體考量醫療給付與保險收入後，針對費率進行審議，再將結果報衛生署轉行政院核定。

一、成立全民健康保險會：組成代表(3/4) 設立全民健康保險會(§5) 組成代表： 由被保險人、雇主、保險醫事服務提供者、 專家學者、公正人士及有關機關代表組成 保險付費者代表不得少於1/2，被保險人代表 不得少於全部名額1/3

一、成立全民健康保險會：權責(4/4) 保險費率之審議 保險給付範圍之審議 保險醫療給付費用總額之對等協議訂定及分配 保險政策、法規之研究及諮詢 其他有關保險業務之監理事項 得差額負擔之特殊材料品項及實施日期(§45） 抑制資源不當耗用之改善方案(§72） 保險醫事服務機構提供健保業務相關財務報告之辦法(§73） 保險人及保險醫事服務機構公開與健保相關醫療品質資訊之辦法(§74）

二、資訊公開透明(1/3) 全民健保重要事務之會議資訊、參與代表之利益揭露(§ 41) 特約醫事服務機構之財務報告(§ 73) 保險醫事服務機構當年領取之保險醫療費用超過一定數額者，應於期限內向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之全民健康保險業務有關之財務報告，保險人並應公開之。 前項之一定數額、期限、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法，由保險人擬訂，提健保會討論後，報主管機關核定發布。

二、資訊公開透明(2/3) 財務報告應至少包括下列各項報表： 資產負債表。 收支餘絀表。 淨值變動表。 現金流量表。 醫務收入明細表。 醫務成本明細表。

二、資訊公開透明(3/3) 特約醫事服務機構之醫療品質資訊(§ 74) 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床數 (§ 67、 §86) 保險人及保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關 之醫療品質資訊 特約醫院之保險病床設置比率及保險病床數 (§ 67、 §86) 特約醫院應每日公布保險病床使用情形 保險人應每月公布各特約醫院之保險病床設置比率， 並每季查核 未逹比率者，不足數每床處新台幣1萬元以上5萬元以 下罰鍰，保險人並應令其限期改善；屆期未改善者， 按次處罰。

三、保險給付：多元計酬(1/2) 納入多元計酬之支付方式，為民眾購買健康 以同病、同品質同酬為支付原則，並增加論人計酬之支付方式 (§ 42) 促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度 (§ 44)

三、保險給付：規範更加明確(2/2) 給付項目及支付內容 (§40 Ι)： 醫療服務給付項目支付標準 藥物給付項目及支付標準 二代健保 現制健保 給付項目及支付內容 (§40 Ι)： 醫療服務給付項目支付標準 藥物給付項目及支付標準 不給付項目：§51 給付項目及支付內容 (§51 Ι)： 醫療費用支付標準 藥價基準 不給付項目：§39 配合司法院釋字第524號解釋，使保險給付規範明確，並為保險對象所得預見。

四、健保藥物費用之給付(1/2) 原藥價基準、支付標準第八章(特材)、給付規定及事前 審查併入『藥物給付項目及支付標準』。 依『藥物給付項目及支付標準』支付，其費用申報與給 付與現行作業相同。 二代修法主要在該標準之擬訂，擴大參與範圍，並強化 公開相關資訊 除與專家學者、醫事服務提供者參與擬訂之外，亦納 入保險付費者代表，必要時得邀請藥物提供者及相關 專家、病友等團體代表表示意見。 公開該擬訂過程、代表利益之自我揭露等相關資訊。 辦理醫療科技評估

四、健保藥物費用之給付(2/2) 外界關切是否實施『藥費分配比率目標制』，須由健保會協商後決定。 保險醫事服務機構申報之保險藥品費用逾一定金額者，其與藥商間之藥品交易，除為罕見疾病用藥採購或有主管機關公告之特殊情事外，應簽訂書面契約。 申報藥品費用逾一定金額將由衛生署公告。

五、部分負擔(1/2) 保障弱勢群體權益，減輕就醫部分負擔 調降居家照護服務之部分負擔費用比率為5％ (§ 43) 經濟困難者、遭受家庭暴力受保護者、非有能力繳納拒不繳納保險費者，於未繳清保險費或滯納金前，均不予暫停給付（控卡），以保障弱勢群體就醫之權益 (§ 49、50條)

五、部分負擔(2/2) 減免於醫療資源缺乏地區就醫之部分負擔 (§ 43) 改善偏遠地區民眾就醫可近性及確保就醫權益 。 減免於醫療資源缺乏地區就醫之部分負擔 (§ 43) 改善偏遠地區民眾就醫可近性及確保就醫權益 。 到公告的「醫療資源缺乏地區」的醫療院所就 醫，可以減收門診或急診部分負擔之20%。

經保險人審核同意後，報主管機關核定公告。 經保險人審核同意後，提健保會討論，報主管機關核定公告。 六、特材自負差額制度之比較 現行 二代 審核流程 經保險人審核同意後，報主管機關核定公告。 經保險人審核同意後，提健保會討論，報主管機關核定公告。 訂定給付上限 須訂定 訂定差額上限 不訂定 得訂定 院所充分告知及資訊公開 必須 16

七、節制資源使用(1/2) 保險對象部分 對於多次重複就醫、過度使用醫療資源之保險對象，將進行輔導與就醫協助，並得於未依規定就醫時，不予保險給付 (§ 53)

七、節制資源使用(2/2) 醫事服務機構部分 加重詐領保險給付及醫療費用者之罰鍰 至20倍(§ 81) 加重詐領保險給付及醫療費用者之罰鍰 至20倍(§ 81) 違規情節重大之特約醫事服務機構，視 情節輕重，於一定期間不予特約或永不 特約(§ 81) 健保局應每年提出並執行抑制不當耗用 醫療資源之改善方案(§ 72)

八、矯正機關收容人之醫療服務：規劃方向(1/2) 依據健保法第40條第2項規定，保險對象收容於 矯正機關者，其就醫時間與處所限制，及戒護、轉診、保險醫療提供方式等相關事項之管理辦法，由主管機關會同法務部定之。 收容人就醫程序：優先於矯正機關內門診就醫，如有轉診之必要者，再以戒護外醫方式辦理。 收容人提出就醫需求 監所初步審核，安排看診 監內門診評估 監內追蹤治療 戒護門診或 戒護住院治療

八、矯正機關收容人之醫療服務：提供策略(2/2) 施行區域：法務部矯正署所屬49所矯正機關及國防部 所屬3所矯正機關。 矯正機關依照地理位置分群，同一群組矯正機關由同 一院所或院所團隊提供醫療服務。 每群組矯正機關選出一最優承作院所或院所團隊，以 下列方式提供醫療服務： 由矯正機關內設置之特約院所提供門診或住院醫療服 務 由單一健保特約院所或院所團隊，以支援方式至矯正 機關內提供門診醫療服務。 藉由給付誘因，鼓勵特約院所至矯正機關提供醫療服 務。

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