第八章 肌松药的临床应用 Muscle relaxant clinical application 牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University

本章重点内容 掌握肌松药在麻醉中的应用；不良反应；药代动力学、药效动力学及其它药物对肌松药作用的影响；应用肌松药拮抗药的指征、方法与注意事项。熟悉神经肌肉功能监测的方法、临床意义及注意事项。

目 录 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 第二节 肌松药的不良反应 第三节 影响肌松药作用的因素 第四节 肌松药的拮抗 目 录 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 第二节 肌松药的不良反应 第三节 影响肌松药作用的因素 第四节 肌松药的拮抗 第五节 神经肌肉传递功能监测 课后思考题

Application 肌松药在麻醉期间的应用 全麻诱导时作气管内插管 术中保持良好肌松 消除危重病人机械通气时的人机对抗 用于痉挛性疾病的对症治疗

人机对抗 患者 麻醉通气机 控制通气 自主呼吸 呼气期 吸气期 气道压

Application 快速静脉注射较大剂量的muscle relaxant可较快地完全抑制肌颤搐，但时效延长和不良反应增加。短时效的去极化肌松药可迅速起效，一般不致引起长时间肌松。

一、用于气管插管 麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道。scoline在静注后60s即可进行气管插管。非去极化肌松药中起效最快的是rocuronium。

一、用于气管插管 非去极化肌松药增大药量可以缩短起效时间并使肌肉松驰药作用维持时间延长，心血管不良反应的发生率增加。快速诱导气管插管时用量为2～3倍ED95药量。

一、用于气管插管 2～3倍ED95的vecuronium、 atracurium和mivacurium维持时间45～60min，95％肌颤搐完全恢复时间1.5～2小时。atracurium和mivacurium可因组胺(histamine)释放等副作用干扰生理功能。

二、起效时间与肌松强度 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药如rocuronium起效时间快，而强效肌松药如doxacurium起效则较慢。

三、预给量 一般预先给药的剂量为气管插管剂量的1/5～1/10。采用这种方法一般可缩短起效时间30～60秒。

预给量 麻醉前用药 麻醉麻醉性镇痛药 预给量 麻醉药 肌松药全量

四、maintain of muscle relax 肌松的强度和维持时间应以满足手术要求为目标。一般90％肌颤搐抑制即可。但对于颅脑血管瘤摘除等精细手术，要求达到肌颤搐100％抑制甚至更好。PTC在3以下。

基底动脉瘤

maintain of muscle relax 肌松药追加量一般以首次剂量的1/5～1/3。中时效的阿曲库铵、维库溴铵约20～30分钟左右追加，而长时效肌松药间隔时间在45分钟或更长。 真的是这样么？

Maintain of muscle relax 术中肌松的维持应灵活掌握，inhalational anesthetics、thiopental sodium、diazepam、midazolam以及narcotic analge-sics也能在一定程度上增强肌松药的作用。

Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 1、succinylcholine与非去极化肌松药 去极化和非去极化肌松药合用时其作用是互相拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上常见于三种情况：

Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 ①全麻诱导过程中为了减轻司可林的不良反应，在静注前数分钟内先注入小量的非去极化肌松药。氯筒箭毒碱作用最大。泮库溴铵使succinylcholine作用时间延长。

Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 ②succinycholine诱导插管→非去极化肌松药维持。后者效应增强。 succinycholine反复使用后产生典型Ⅱ相阻滞时，小剂量非去极化肌松药可产生异常深的肌松。

Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 ③麻醉诱导和手术过程中用非去极化肌松药，在接近手术结束时为满足短时间深肌松要求而静注琥珀胆碱，可能产生Ⅱ相阻滞。

Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 2、非去极化肌松药的复合应用 （1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前者将影响后者的时效。要经过3～5个half life period之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。

Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 （2）同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。如果化学结构为同一类的其作用相加，不是同一类的其作用协同。

Maintain of muscle relax 五、肌松药的复合应用 原因：①不同药物对神经肌肉接头部位受体、离子通道等的亲和力不同；②前一药改变了后用药物的药代动力学或药效动力学；③对血浆假性胆碱酯酶活性影响左右了受此酶分解的肌松药的药效。

Muscle relaxant muscle relaxant 肌松药的不良反应 肌松药对自主神经系统的exci-tation/inhibition ， histamine释放以及去极化肌松药引起的血钾升高，是肌松药引起心血管副反应的常见原因。histamine释放还可能引起支气管痉挛等类过敏反应。

Muscle relaxant muscle relaxant 肌松药或多或少地兴奋或阻滞神经肌肉接头以外的胆碱能受体，产生迷走阻滞作用。 迷走神经阻滞会产生什么反应？

Adverse effect succinycholine对其前已使用atropine的病人可引起BP↑和HR↑，反之则引起BP↓和HR↓；后者见于儿童，特别是在距首次静注琥珀胆碱5分钟后再追加给药时更易发生心动过缓，甚至引起心脏停搏。

Adverse effect 非去极化肌松药一般阻滞胆碱能受体。在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交感神经节阻滞作用。

Adverse effect 戈拉碘铵、氯筒箭毒碱可降低noradrenaline引起的心律紊乱，pancuronium与halothane复合致心律紊乱增加，如果在其前应用了三环类抗抑郁药可引起心动过速和房室分离。

Adverse effect 肌松药快速静注可引起组胺释放，使血浆组胺浓度升高。氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强。氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用较氯筒箭毒碱弱。

Adverse effect 阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲库铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用剂量范围的组胺释放量甚微，极少引起不良反应。

Adverse effect 控制肌松药用量和缓慢静注可减少组胺释放量，减轻其循环系统不良反应。预先给予组胺受体（H1和H2受体）阻滞药，可在一定程度上减轻组胺释放引起的不良后果。

Adverse effect 肌松药对自主神经作用及组胺释放 药名 自主神经节 心脏毒蕈碱受体 组胺释放 阻滞 无 中度 阻滞弱 轻度 氯筒箭毒碱 阻滞 无 中度 氯二甲箭毒 阻滞弱 轻度 戈拉碘铵 阻滞强 泮库溴铵 阿库氯铵 微弱 法扎溴铵

Adverse effect 药名 自主神经节 心脏毒蕈碱受体 组胺释放 中度 阻滞强 轻度 无 兴奋 阿曲库铵 维库溴铵 罗库溴铵 米库氯铵 多库氯铵 哌库溴铵 琥珀胆碱 兴奋

Adverse effect 一、影响肌松药的药代动力学 增加肌松药与蛋白的结合量，可延缓其排泄；增加细胞外液量可增加肌松药在体内分布容积；肝肾功能损害，肌松药消除延缓；肝疾病可降低其血浆浓度，肌松药的初量较大。

hypoproteinemia and hepatocirrhosis

Influence factor 影响肌松药作用的因素 renal failure病人不宜应用经kidney排泄的肌松药，而对部分经kidney排泄的肌松药时效也延长。succinycholine和atracurium对肝肾功能不良的病人可安全使用。

renal failure uremia

Influence factor 肌松药的肾消除 药名 氯筒箭毒碱 40～60 维库溴铵 10～20 氯二甲箭毒 80～100 罗库溴铵 消除百分率(％) 氯筒箭毒碱 40～60 维库溴铵 10～20 氯二甲箭毒 80～100 罗库溴铵 戈拉碘铵 100 米库氯铵 ＜10 泮库溴铵 60～80 多库氯铵 50～90 阿库氯铵 ＞0～90 哌库溴铵 69～90 法扎溴铵 70～90 琥珀胆碱 阿曲库铵 ＜5

Pharmacodynamics 二、影响肌松药的药效动力学 1、水电解质和酸碱平衡 呼酸增加氯筒箭毒碱和pancuronium的肌松作用，且不易为neostigmine拮抗；代酸同样抑制neostigmine对上述两肌松药的拮抗，且延长和增强戈拉碘铵作用；

Pharmacodynamics 低钾血症和高钠血症可增强非去极化肌松药的作用；低钙血症和高镁血症减少Ach释放，增强非去极化肌松药作用；钙剂可用来拮抗肌松药与镁的协同作用。

Pharmacodynamics 2、低温 体温降低一般会使肌肉松驰药的作用时间延长，其影响的强度与低温程度有关。

Pharmacodynamics 低温降低肌肉血流量，也影响肝脏和肾的血流量，降低代谢酶的活性；还可影响乙酰胆碱的合成、释放，并能影响神经肌肉接头部位的敏感性。

什么样的人容易低温？

Pharmacodynamics 3、年龄 新生儿体液量相对较大，分布容积增加，因此按体重计算氯筒箭毒碱剂量与成人相似。elimination half life延长。婴儿和成人比较，vecuronium的作用延长。

Pharmacodynamics 老年人因体液量减少和肾排泄减慢，肌松药用量应减少，但对肝肾功能正常或应用不依赖肾功能消除的非去极化肌松药，其用量与年轻患者相似。

old and child

Pharmacodynamics 4、神经肌肉疾病 重症肌无力者对非去极化肌松药非常敏感，去极化肌松药相对不敏感。这类病人术前常应用抗胆碱酯酶药治疗，以及病人在术后可能对肌松药敏感性改变，因此用药应十分谨慎。

asthenic bulbar paralysis

Pharmacodynamics 肌无力综合征病人对去极化肌松药和非去极化肌松药都十分敏感。

Pharmacodynamics 肌强直综合征病人对非去极化肌松药反应虽正常，但较正常人易发生术后呼吸抑制；而对去极化肌松药，可能引起全身肌肉痉挛性收缩而影响呼吸道通畅和通气。

Pharmacodynamics 对家族性周期性麻痹病人应根据其血钾水平选择肌松药，有高钾血症的病人应避免使用琥珀胆碱。

Pharmacodynamics 5、假性胆碱酯酶异常 该酶的质和量的改变可影响琥珀胆碱的分解而影响其时效。

Pharmacodynamics 假性胆碱酯酶由肝合成，肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期，此酶量减少或活性降低；有机磷、neostigmine、单胺氧化酶抑制剂和某些抗癌药均可抑制该酶活性。

妊娠末期及产褥期

Pharmacodynamics 非典型性假性胆碱酯酶是由于遗传上的缺陷引起酶性质异常。其对琥珀胆碱的分解能力下降，可引起琥珀胆碱的作用时间明显延长。

三、药物相互作用 Drug interaction 1、吸入全麻药 吸入全麻药与非去极化肌松药合用后，其时效延长且其间存在着量效关系。吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是ISO＞ENF、DES＞halthane＞N2O。

Drug interaction 吸入麻醉药增强长时效非去极化肌松药的作用比较明显,对中时效非去极化肌松药的增强作用较弱。

Drug interaction 吸入全麻药对去极化肌松药的影响相对较弱，其中以isoflurane的作用最强。enflurane和isoflurane可促使succinycholine较早演变为Ⅱ相阻滞。

Drug interaction 2、局麻药和抗心律失常药 大剂量局麻药本身就可阻滞神经肌肉接头，较小剂量的局麻药能增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。

Drug interaction 机制：作用于接头前膜，减少Ach囊胞的含量。作用于接头后膜阻断钠通道，降低肌肉的收缩能力。

Drug interaction 抗心律失常药奎尼丁具有局部麻醉作用，可与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作用，增强肌松药的强度和作用时效。

奎尼丁在PACU的使用

Drug interaction 凡影响心脏传导和电活动的抗心律失常药均有可能影响神经肌肉接头的离子传导而增强肌松药作用，如β－受体阻滞药、钙通道阻滞药等，临床应用时均应予以注意。

ACC/AHA Practice Guidelines 2002 recommendations 目标心率 重要文献 ACC/AHA Practice Guidelines 2002 recommendations 术前卧床休息心率维持 50～60 次/分 pige 34 committee to update the 1996 Guideline on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery

β－受体阻滞药在全麻中的应用 大胆预测：今后5 年内，β－阻滞剂、ɑ、β混合阻滞剂将成为全身麻醉的重要组成成分，而不仅是做为预防术中、术后心梗、脑卒中的麻醉辅助药。

Drug interaction 3、抗生素 氨基甙类抗生素中以新霉素和链霉素抑制神经肌肉传递的功能最强，此外，妥布霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素，均可增强非去极化肌松药和去极化肌松药作用。

Drug interaction 其机制有接头前和接头后双重效应。作用于接头前膜有类似镁离子作用，影响Ach的释放。作用于接头后有膜稳定作用。该类药物的神经肌肉接头阻滞作用可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗。

Drug interaction 多粘菌素的神经肌肉接头阻滞作用是所有抗生素中最强者，其效应逆转困难，钙离子和neostigmine对其拮抗的效应均很差。

Drug interaction 林可霉素和氯霉素增强非去极化肌松药的效应，而对去极化肌松药的效应影响很小。其作用机制同样涉及接头前和接头后双重作用，并可部分被钙和neostigmine拮抗。

Drug interaction 正确的处理措施是积极维持人工通气，待其自然恢复，而不应盲目使用拮抗剂，以免产生其他难以预料的药理学效应。

Drug interaction 4、抗惊厥药及精神药 凡作用于CNS的药物均有可能作用于其他神经组织，包括影响神经肌肉接头功能。苯妥英钠与泮库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵合用时，可影响后者的肌肉松驰效应，但对氯筒箭毒碱及阿曲库铵无影响。

Drug interaction 锂离子可取代体内的钾离子和钠离子，产生低钾血症和增强非去极化阻滞。对用锂治疗的躁狂抑郁症病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的效应增强。但锂不增强氯筒箭毒碱和戈拉碘铵的作用。

Drug interaction 5、其他 大剂量降血压药六甲溴铵、樟磺咪吩有神经肌肉阻滞作用和增强氯筒箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其影响较小。

Drug interaction 应用茶碱及其衍生物的病人非去极化肌松药的剂量应增加。furosemide可增强氯筒箭毒碱的作用。

术中尿量的监测 时间尿量： 最低值：0.5～1.0ml/（kg·h） 开颅手术降颅压的方法：过度换气、加深麻醉、脱水利尿。

颅压高会有什么危害？

Antagonism 肌松药的拮抗 增加Ach浓度或延长Ach作用时间，均能拮抗非去极化肌松药的作用。 4-氨基吡啶（4-aminopyri-dine）延长神经的去极化作用，增加神经内Ca2+，从而增加Ach释放量和延长Ach释放时间。

Antagonism 抗胆碱酯酶药抑制乙酰胆碱酯酶，使较多的Ach在神经肌肉接头部位积聚，与非去极化肌松药竞争受体。neostigmine还可作用于接头前膜增加Ach释放量，且可直接兴奋胆碱受体。

神经肌肉结合部 郎飞氏节 雪旺氏细胞 髓鞘膜 轴突 树突 突触节 突触泡 乙酰胆碱 肌浆网 T小管 肌纤维

Antagonism 抗胆碱酯酶药拮抗残余肌松用量取决于肌松深度。依酚氯铵不适用于拮抗深度肌松。抗胆碱酯酶药作用有一极限药量，如果达到极限量时拮抗效果仍不明显，必须要考虑是否有其他影响抗胆碱酯酶药作用的因素存在。

Antagonism 酸碱和电解质失衡对抗胆碱酯酶药的作用有影响，如呼酸不仅加强非去极化肌松药的阻滞作用，且影响抗胆碱酯酶药的作用。

Antagonism 当动脉血二氧化碳分压（PaCO2）超过50mmHg时，抗胆碱酯酶药几乎不可能拮抗残余肌松。有代谢性碱中毒、低钾血症和高镁血症时，残余肌松也同样难以为抗胆碱酯酶药所逆转。

Antagonism 低温致外周血管收缩影响肌松药在体内再分布和血流灌注。肌松药难以从神经肌肉接头部移出，抗胆碱酯酶药也难以进入神经肌肉接头。

Antagonism 对用抗胆碱酯酶药难以逆转残余肌松的病人，应考虑其他可能影响肌松药效应的药物相互作用，以及是否存在有影响肌松药在体内消除的因素。

Antagonism 为消除抗胆碱酯酶药所引起的毒蕈碱样不良反应，常需伍用抗胆碱药，如atropine或hlycopyrr-olate。neostigmine和pyridos-tigmine的起效和时效在时间上与hlycopyrrolate相一致。

Antagonism hlycopyrrolate 7μg/kg与neostigmine 0.035～0.07mg/kg合用可减少心率变化所引起的危险，这适用于心肌缺血和心脏瓣膜疾病病人。

Antagonism 阿托品起效快，与起效非常快的依酚氯铵合用较好（阿托品7μg /kg与依酚氯铵0.5～1.0mg/kg)。为避免引起心脏停搏或心动过缓的危险，阿托品应先于依酚氯铵静注。

Antagonism 老年人应用抗胆碱酯酶药应谨慎，尤其是对应用了心血管系统药物的病人，抗胆碱酯酶药易引起心动过缓和心律紊乱。

Antagonism 试用于临床的肌松剂拮抗药Org25969其拮抗作用不涉及胆碱酯酶，因此没有毒蕈碱样作用，因此也不需要伍用抗胆碱药。

Antagonism Org25969对甾类肌松药的拮抗效果好，尤其是罗库溴铵，其次是维库溴铵与泮库溴铵。拮抗苄异喹啉类的效果不理想，对去极化肌松药没有拮抗作用。能拮抗大剂量肌松药所致的深度神经肌肉阻滞。

Antagonism 抗胆碱酯酶药及Org25969均不能拮抗去极化肌松药作用，但当去极化肌松药作用发展为Ⅱ相阻滞时,则抗胆碱酯酶药对之有拮抗作用。必须根据肌张力监测结果用药。当四个成串刺激的T4/T1＜0.3时，拮抗效果较好。

Antagonism 去极化肌松药应人工通气维持循环功能的稳定,待肌力自然恢复。对非典型性假性胆碱酯酶病人，可输新鲜全血或血浆，或用胆碱酯酶制剂加速琥珀胆碱的分解。

神经肌肉传递功能监测 neuromuscular transmission monitor 监测肌松药的起效、维持和消退，目的是科学合理地使用肌松药，减少不良反应的发生，以及在手术结束时及时正确地使用拮抗药，逆转肌松药的残余作用。

几种肌松监测仪

neuromuscular transmission monitor 除用肌松监测仪外，还可靠直接测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及通过测定呼吸运动如潮气量、肺活量、每分通气量和吸气产生的最大负压来监测肌松药的作用。

neuromuscular transmission monitor 缺点：①受多种因素影响，如全身麻醉的深浅；②测试要求病人清醒合作；③不能精确定量或定性地评估肌松药作用。

neuromuscular transmission monitor （一）不同电刺激模式的临床意义 1、单次刺激 简称单刺激。单刺激引起的肌收缩效应与所用刺激频率有关，常用的刺激频率为0.l Hz和1.O Hz，频率超过0.15 Hz肌收缩效应逐渐降低，并维持在一较低水平。

恢复指数 recovery index 25% 肌颤搐完全抑制 恢复指数 临床时效 张力减弱 50% 肌颤搐

neuromuscular transmission monitor 肌颤搐抑制90％以上可顺利完成气管插管和大部分腹部手术。拮抗非去极化肌松药作用一般应在肌颤搐恢复到25％以上才可进行。

neuromuscular transmission monitor 2．强直刺激 非去极化肌松药阻滞时，强直刺激引起的肌强直收缩肌力不能维持，称为 “衰减”。而强直刺激后随即给予单刺激，肌颤搐幅度增加，此称为“易化”现象。

neuromuscular transmission monitor 临床上将强直刺激引起的衰减与易化用于鉴别肌松药阻滞性质和判断阻滞程度。强直刺激用于评定术后残余肌松时的常用频率为50Hz，持续刺激时间为5秒，如果不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标。

neuromuscular transmission monitor 3.四个成串刺激（TOF） 给四个单刺激后分别产生四个肌颤搐。用四个成串刺激监测时可不需要在用药前先测定对照值，可以直接从T4 /T1的比值来评定阻滞程度，且可以根据有无衰减来确定阻滞性质。

neuromuscular transmission monitor 去极化阻滞时，T4/T1＞0.9或接近1.0。非去极化阻滞，当T4消失时，肌颤搐抑制75％，T3、T2和T1依次消失，这时分别相当于单刺激肌颤搐抑制80％, 90％和l00％。

neuromuscular transmission monitor 临床监测结果证明T4/T1＞0.9时咽肌的正常功能尚未恢复，以及对低氧的调节功能仍受到损害。此外临床上要求病人抬头、举腿和握拳能维持5分钟而没有肌力下降。这也是肌张力恢复的指标。

诱导期

消除期

neuromuscular transmission monitor 4．强直刺激后单刺激肌颤搐计数（PTC） 在非去极化肌松药完全抑制了单刺激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步用PTC来估计阻滞深度，根据 PTC出现次数可以估计不同肌松药肌颤搐恢复时间。

neuromuscular transmission monitor 5．双短强直刺激（DBS) DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，因此，在无记录装置的条件下，用手触感觉评定术后残余肌松，用DBS较TOF分辨效果好。

neuromuscular transmission monitor （二）肌松监测的临床应用 ①肝肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以致肌松药的药代动力学或药效动力学可能受影响的病人。 ②重症肌无力和肌无力综合征等肌松药药效有异常者。

过度减肥脏器衰竭致死 http://www.spxl.net/news/UploadFiles/200508/20050825191215867.jpg

neuromuscular transmission monitor ③支气管哮喘、严重心脏病，及其他需要避免在手术结束时使用抗胆碱酯酶药的病人。

支气管哮喘

neuromuscular transmission monitor ④过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损已近临界水平、术后需充分恢复肌力的病人。 ⑤长时间应用或持续静脉滴注肌松药的病人。

胸部创伤的手术治疗

neuromuscular transmission monitor 围手术期各类刺激的应用 刺激种类 围手术期应用 单刺激 1、确定超强刺激（1.0Hz） 2、气管插管时肌松程度监测（1.0） 四个成串刺激 1、气管插管时肌松程度监测 2、手术期维持外科肌松和肌松恢复期监测 3、术后恢复室肌松消退监测 强直刺激后单刺激肌颤搐计数 1、肌松无效应期维持深度肌松 2、预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间 双短强直刺激 术后测定肌松消退及在恢复室判断残余肌松

summary 手术中为什么要用肌松药？ 怎么用好肌松药？ 有哪些不良反应？

课后思考题 1、名词：恢复指数、衰减、易化 2、如何使用肌松药？ 3、肌松药有哪些不良反应？ 4、哪些因素影响肌松药的使用？ 5、肌松药的拮抗。 6、如何做好肌松监测？