重症肺炎 广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室 李际强

学习重点 重症肺炎概念 重症肺炎的诊断标准 监护与中西医治疗 感染性休克的治疗 抗生素的合理应用

病 案 患者罗某，男，27岁 主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天 病 案 患者罗某，男，27岁 主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天 现病史：5天前受凉后出现发热，最高体温高达39.2℃，伴畏寒及寒战自服退热药后体温可下降。2日前再次发热，体温高达40.5℃，伴恶寒，咳嗽咳黄色粘痰，量少，伴气促，在当地医院予对症处理后病情无明显缓解而就诊。 症见：燥动不安，恶寒发热，咳嗽，痰多色黄质粘，气促，口渴欲饮，二便调。舌红苔黄稍腻，脉滑数。

病 案 查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：32次/分， 病 案 查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：32次/分， BP：89/55mmHg。烦躁，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，双肺可闻及散在干湿性罗音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 急查血常规：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2% 胸片示双肺多发性团片状影。 入院后查急查胸部CT显示双肺团片状影片状融合。

问 题 主诉：发热5天，加重伴呼吸困难2天 还应做哪些检查？ 初步诊断？ 中医诊断？ 治疗？

概 念 是严重的中毒症状或有并发症的肺炎 是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎 概 念 是严重的中毒症状或有并发症的肺炎 是以周围循环衰竭为主要表现的重症细菌性肺炎 占肺炎的8%左右，具有起病急、症状重、治疗矛盾多、预后差、病死率高的特点 “肺热病”、“风温”、“肺炎喘嗽”

中医病因 机体正气不足 外感风热病邪 风寒之邪入里化热

中医病机 病位：肺 病机：痰热交阻、肺失宣肃 如正能胜邪，则本病可表现出气阴受伤的证候 若正不胜邪，则易发生严重证候，如热入营血、热入心包、热极生风、热极生风、血热妄行等 若邪盛正衰，则可出现阳气欲脱，阴液骤耗的阴竭阳脱之急危证候

1、病 史 既往有上呼吸道感染、慢性肺疾病史和其他疾病史 如免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素等

2、临床表现 （1）症状：寒战、高热，体温波动在38℃－40℃之间。 伴有咳嗽、胸疼，与呼吸有关。 咯痰，铁锈色痰提示肺炎球菌； 黄色或金黄色痰提示金葡菌、链球菌； 绿色痰提示绿脓杆菌。

2、临床表现 （2）体征 1）全身表现：急性病容，呼吸急促、血压下降、出汗、乏力、衰竭状态。 2）胸部体征： ①肺实变征：病变部位叩浊、语颤增强、可闻及干湿罗音。 ②胸膜炎征：语颤减低；语音减低、呼吸音消失或明显减低，可闻胸膜摩擦音，气管偏向健侧。

2、临床表现 体征： ③心脏体征：包括心肌炎体征，如严重中毒引起心脏扩大、心率增快、心律不齐，奔马律；及心包炎体征，如心界扩大、心音变远，奇脉、颈静脉怒张。 ④腹部体征：肝脏肿大、肝颈返流阳性是心包炎的表现。

3、实验室与影像学检查 （1）血常规 白细胞计数可达20,000~30,000/mm3，中性粒细胞增至80%以上，核左移，胞浆有中毒颗粒。 老年患者白细胞计数可以不增高，而中性粒细胞增高。 （2）痰 涂片革兰氏染色或痰培养发现致病菌。

3、实验室与影像学检查 （3）血液检查 血培养可分离出致病菌。 支原体抗体阳性，军团菌抗体阳性。 （4）X线检查 可见大叶阴影或肺段片状阴影。

诊 断 （1）病史及临床表现、肺实变征 （2）胸片显示大叶形或肺段片状阴影或双肺有点片状阴影 （3）痰或血培养发现致病菌

我国制定的重症肺炎的诊断标准 （1）意识障碍； （2）呼吸频率>30次/分，PaO2<60mmHg，PaO2/FO2<300，需行机械通气治疗； （3）血压<90/60 mmHg； （4）并发脓毒症休克 （5）胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%； （6）少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/h，或急性肾衰竭需要透析治疗 符合一条或以上者即可诊断为重症肺炎。 （肺炎患者需要呼吸支持、循环支持和加强监护和治疗者）

严重CAP的识别标准 次要标准# 呼吸频率≥30次/min PaO2/FIO2 ≤250* 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN≥20 mg/dL） 白细胞减少＋（白细胞计数＜4,000个/mm3） 血小板减少（血小板计数＜100,000个/mm3） 低体温（深部体温＜36℃） 低血压，须进行积极的液体复苏 主要标准 有创机械通气 感染性休克，需使用血管升压药物 PaO2: 动脉氧分压； FIO2: 吸入氧浓度； BUN: 血尿素氮; WBC:白细胞计数。#其他需考虑的标准包括低血糖（非糖尿病患者），急性酒精中毒/酒精戒断综合征，低钠血症，不明原因的代谢性酸中毒或血乳酸水平升高，肝硬化，无脾症。* 需进行无创性通气可替代呼吸频率≥30次/min或 PaO2/FiO2 ≤250; +:感染是其唯一原因 作者建议决定患者是否住院或出院，主要根据临床客观标准，但也应与医生主观因素(包括患者口服药物的能力及家庭支持状况等)相结合（强烈建议，II级证据）。 18 18

鉴别诊断 1）肺结核 ①轻度毒血症状：发冷而不寒战，午后重，盗汗，消瘦，两颧骨皮肤发红。 ②咯血：痰中带血或大口鲜血。 ③胸片：大片密度增高阴影，其中有多个不规则的无壁空洞，并可见支气管扩散灶。 ④痰PCR阳性，血结核菌抗体阳性。 ⑤抗痨治疗有效，按一般肺炎治疗无效。

鉴别诊断 2）肺癌 原发性肺癌从支气管壁生长阻塞管腔引起肺不张和阻塞性肺炎，发冷，寒战，高烧，胸痛，片状或大叶状阴影，酷似大叶肺炎。但是仍有以下特点： ①由于肺不张，患侧膈肌抬高，气管偏向患侧。 ②抗生素应用后，热退、症状减轻，但是仍咳嗽，甚至咳血。 ③胸片显示炎性阴影消退，出现团块，周边有毛刺。 ④痰液可发现癌细胞。

西医急救治疗 （1）抗菌素治疗 （2）对症支持治疗 （3）感染性休克的治疗 ①补充血容量 ②纠正酸中毒 ③肾上腺皮质激素 ④血管活性药物 ⑤注意心肺功能

中医急救治疗 病位：肺 病性：痰热 治疗大法：清热化痰 初期：邪在肺卫，可配以辛凉解表 极期：痰热壅肺，当清肺化痰 后期：正虚邪恋，余热未清，治以益气养阴润肺 若见正气欲脱者，则当急以回阳救逆

临床上可用参附注射液、参麦注射液静脉推注。 中医辨证论治 （1）邪犯肺卫 治宜辛凉解表，清肺化痰。 方选银翘散加减。 （2）痰热壅肺 治宜清热化痰，宣肺平喘。 方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。 高热神昏者加安宫牛黄丸1粒冲服。 （3）正虚邪恋，余热未清 方选麦冬汤合泻白散加减。 （4）正气欲脱 方选参附汤加减、生脉散。 临床上可用参附注射液、参麦注射液静脉推注。

病案分析 病例特点： 青年男性 “发热5天，加重伴呼吸困难2天”为主诉 症见：燥动不安，恶寒发热，咳嗽，痰多色黄质粘，气促，口渴欲饮，二便调。舌红苔黄稍腻，脉滑数。 查体：T：39.8℃，P：120次/分，R：30次/分，BP：89/55mmHg。神志清楚，双肺可闻及散在干湿性罗音。 急查血常规：WBC：15*10e9/L，Ne%:96.2%，胸片示双肺多发性团片状影。 入院后查急查胸部CT显示双肺团片状影片状融合。

病案分析 诊断： 中医诊断：肺热病（痰热壅肺）。 西医诊断：重症肺炎。

病案分析 （一）诊断思路： 中医：肺热病（痰热壅肺） 患者感受外邪后起病，咳嗽、咳痰，伴痰、热之象，病位在肺，辨证为痰热壅肺型。 西医：重症肺炎 1.初步诊断为肺部感染：恶寒、高热，咳嗽咳黄色粘痰，双肺可闻及散在干湿罗音。 2.明确为重症肺炎：根据患者病史及临床表现，初步考虑为肺部感染，血压低，呼吸促，血常规提示白细胞、中性粒细胞升高，胸片示双肺多发性团片状影，胸部CT显示双肺团片状影片状融合，考虑为重症肺炎。 3.可进一步查PPD、结核抗体、肿瘤标志物等以排除合并肺结核、肺部肿瘤等。予查痰培养+药敏以指导使用敏感抗生素。

病案分析 （二）治疗思路 中医：治疗当以急则治标为原则，以清热化痰，宣肺平喘为法，拟麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，配合静脉滴注痰热清注射液，口服鲜竹苈口服液。 西医：嘱多喝开水，注意保暖，予能量支持治疗，氨溴索针30mg bid静推化痰，可先予舒普深（头孢哌酮舒巴坦）2g bid+ 阿奇霉素0.5g qd二联抗生素治疗， 并予查痰培养+药敏，选用敏感抗生素。

复习参考题 重症肺炎的概念 重症肺炎的临床表现、 重症肺炎的病因病机 重症肺炎的鉴别诊断 重症肺炎的治疗原则 重症肺炎的急救处理 重症肺炎的辨证分型、治法、方药

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