耳鸣 08临床1班 常宁 90801129

概况 耳鸣( tinnitus) 是在没有外源性的声或电刺激情况下的一种声音感觉。 耳鸣是一种症状, 而不是一种独立的疾病。 耳鸣是一种症状, 而不是一种独立的疾病。 常常是某种病的伴随症状

随着饮食习惯的改变、人口老龄化、工业化程度的增加造成的心理精神压力加大、环境噪声的影响, 耳鸣的发病率明显增加, 而且有年轻化的趋势。

概况 诊断和治疗的前提是努力寻找并治疗原发病因以及继发症状。 很多情况下找到并对原发疾病进行治疗后, 不用特殊治疗, 耳鸣也能够得到控制。如果通过对原发疾病的治疗后仍然有耳鸣, 或者无法找到原发疾病, 则需要对耳鸣进行分析后对症治疗, 治疗的目的是要降低耳鸣的响度并达到耳鸣代偿。 由于原发疾病多种多样, 因此没有统一固定的耳鸣治疗模式。

耳鸣的性质 1, 耳鸣的音调 2 耳鸣与颅鸣 △低调、中调、高调。 中、内耳病变常引起低、中调耳鸣。神经性以及中枢性耳鸣常为高调。 △单调、复调、可变调。 复调常提示有多个病变部位或病理过程。可变调的耳鸣常提示颈椎病。 2 耳鸣与颅鸣 双侧同频率的耳鸣, 感觉声音弥散在颅内称为颅鸣, 提示耳鸣的部位可能在听觉中枢。

耳鸣的性质 3 耳鸣的时间特征 △根据病程, 耳鸣可分为急性、亚急性、慢性 在3 个月之内发生的耳鸣为急性, 病程在4 个月~ 1 年的为亚急性, 病程大于1 年的为慢性 △间断、持续、阵发性耳鸣。许多正常人可以出现短暂的一过性耳鸣, 提示短暂的内耳血管痉挛或听觉系统功能障碍。梅尼埃病的耳鸣与病情波动有关。

耳鸣的分类 1 根据耳鸣是否能够被外人感知或记录到, 可分为主观性与客观性耳鸣。客观性耳鸣有肌源性、血管源性等病因。 2 根据病变部位可分为外耳性、中耳性、耳蜗性、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。 3 根据有无继发的神经精神症状可分为代偿性、非代偿性耳鸣。耳鸣轻微, 或虽然有较重的耳鸣, 但患者已经逐渐适应, 称为代偿性耳鸣。如果耳鸣引起注意力以及睡眠障碍, 伴有烦躁、抑郁、焦虑等症状, 并影响工作以及社交活动则称为非代偿性耳鸣。

耳鸣的发生机制 大量证据表明, 听觉中枢特别是大脑皮层参与了耳鸣的产生与维持。 外周病变( 中耳、内耳) 消除后, 耳鸣仍可持续存在, 特别是迷路切除或听神经切断后, 部分患者( 约1/ 3~1/ 2) 仍有耳鸣, 甚至原有的耳鸣加重。

耳鸣的发生机制 听觉系统存在三个重要的生理特征 :①听觉通路的各个层面尤其是较低层面的神经元存在程度不一的自发电生理活动; ②听觉系统能够根据外界声音的大小不断调整适应,进行增益或压缩处理; ③ 听觉系统存在中枢抑制或反馈抑制。

耳鸣的发生机制 正常情况下, 听神经纤维之间的活动是同步化的,神经纤维的自发放电并不被感受为声音。 部分患者耳鸣的原因是当环境噪声很小或耳聋后, 听觉系统自动调整( 增加)了增益, 同时相应减少了皮层- 橄榄- 耳蜗束的中枢抑制作用, 这样可以出现自发放电感觉到的响度过大( 自声过响) ,作为耳鸣被皮层感知。 由于听觉中枢与边缘系统、情感系统有密切的联系, 耳鸣可以与不良情绪互为影响并形成恶性循环的条件反射。 另外, 边缘系统的激活同时启动了记忆过程, 耳鸣被中枢系统存储成为令人厌烦的信号, 当外周的病理因素去除后, 中枢仍然存在耳鸣的感觉, 这也是耳鸣中枢化的原理。

耳鸣的发生机制 最近的脑功能成像研究也证明, 耳鸣患者的颞叶听皮层存在高代谢活动或局部脑血流增加, 提示可能大脑皮层有异常的改变。

耳鸣的发生机制 全身疾病引起耳鸣的机制可能是: 全身性疾病: 如高血压、低血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病的小血管并发症, 微小血栓、颈椎病等使听觉系统( 包括耳蜗和听觉中枢) 的血供发生障碍; 内分泌失调( 甲状腺、胰腺、垂体等) , 影响耳蜗内外淋巴液循环以及离子浓度发生变化, 引起耳鸣; 神经的退行性变( 如脱髓鞘病变) 、血管袢压迫、炎症( 如病毒感染) 、外伤、肿瘤( 听神经瘤) 、药物中毒等, 引起听神经的绝缘性能下降产生耳鸣。

耳鸣的发生机制 植物神经功能紊乱、精神紧张、抑郁等神经精神疾病可以通过边缘、情感系统影响听觉中枢。据我们的统计有50%以上的中枢性耳鸣伴有植物神经功能紊乱。 变态反应可直接或间接对外耳、中耳、内耳、中枢产生影响而引起耳鸣。 咖啡、茶、红酒、奶酪、巧克力及一些酒精饮料可能引起耳鸣。

耳鸣的测试 包括耳鸣频率、响度、后效抑制效应以及掩蔽试验 ①耳鸣的频率以及响度匹配 大多数耳鸣为单一音调,耳鸣的响度多在听阈上10dB附近。 ②后效抑制 给予耳鸣频率听阈上10 dB 的纯音或窄带噪声, 观察耳鸣响度的变化。如果耳鸣消失或减轻, 通常为数秒、数分钟, 但很少超过5 分钟, 这种现象被称为后效抑制效应, 也叫残余抑制。 有后效抑制者采用掩蔽治疗多可取得较好疗效。试图通过掩蔽来产生永久性的后效抑制, 常常是很难实现的, 但后效抑制检查是诊断耳鸣的一个重要部分,它可以向患者证明: 耳鸣并不是不能消除的。

耳鸣的测试 ③掩蔽试验 △耳鸣能够被声刺激所掩蔽, 属于耳鸣非常重要的病理生理现象, 它同时提供了一种治疗方法, 也有利于耳鸣的分类。 △掩蔽最好采用纯音或窄带噪声。然后根据耳鸣频率匹配检查结果给予相应频率的最小掩蔽级的纯音( 或窄带噪声) 最小掩蔽级( minimum masking level, MML) 为刚好使耳鸣消失的最小声强。按照听力图形式记录的MML 的连线称为耳鸣掩蔽听力图，分为汇聚型、分离型、重叠型、抗拒型、分散型、弥散型等。 △耳鸣掩蔽听力图有一定的临床意义, 如梅尼埃病常表现为重叠型。 △MML 与掩蔽治疗效果有直接关系。

耳鸣的诊断 由于耳鸣常常是全身疾病的伴随症状, 因此耳鸣的诊断与治疗的根本在于明确病因, 治疗原发病。如颈椎病引起的耳鸣, 进行了颈椎病的治疗后, 有70%的患者耳鸣可以得到缓解。 在治疗原发病的基础上根据病史、听力学检查结果和心理学评估对耳鸣进行定因、定位、定性、定量分析:

耳鸣的诊断 定因 耳鸣的病因或诱发因素的确定对于耳鸣的诊断和治疗有着非常重要的意义。根据观察, 50%以上的中枢型耳鸣与植物神经功能紊乱、睡眠障碍、精神紧张、情绪波动等精神心理紊乱有关。一些与耳鸣有关的特殊情况如月经期前、进食咖啡和酒精后、某种特殊头位等对治疗有指导意义。

耳鸣的诊断 定位 △目前尚没有精确的耳鸣定位方法, 可以采用耳聋的定位方法定位耳鸣的部位。可以分为传导性( 病变部位位于外耳、中耳) 、感音性( 内耳) 、神经性、中枢性以及混合性耳鸣。 △根据掩蔽试验、利多卡因试验的结果可对耳鸣进行大致的定位诊断, 掩蔽试验有效为内耳性耳鸣 利多卡因试验有效为神经性耳鸣, 两者均无效为中枢性耳鸣。

定性 确定耳鸣的性质 定量 耳鸣的诊断 医生对耳鸣的评估: 耳鸣的频率以及响度匹配检查。 患者本人的主观评估: 耳鸣音调有低、中、高调。 定性 确定耳鸣的性质 定量 医生对耳鸣的评估: 耳鸣的频率以及响度匹配检查。 患者本人的主观评估: 耳鸣音调有低、中、高调。 根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状, 将耳鸣的程度分为: 0 级: 没有耳鸣; 1 级: 偶有耳鸣, 但不觉得痛苦; 2 级: 持续耳鸣, 安静时明显; 3 级: 在嘈杂的环境中也有持续耳鸣; 4级: 持续耳鸣伴注意力及睡眠障碍; 5 级: 持续重度耳鸣不能工作; 6 级: 由于严重的耳鸣, 患者有自杀倾向。

耳鸣的治疗 包括病因治疗和对症治疗。 病因治疗是指对引起耳鸣的原发疾病( 如梅尼埃病、听神经瘤、颈椎病等) 进行治疗, 如果治疗原发疾病后仍有耳鸣或者无法找到原发病, 则需要进行对症治疗。 治疗原则要根据耳鸣的分类以及相关的检查结果来确定。

耳鸣的治疗 1 根据病程进行治疗 急性耳鸣( 病程< 3 月) : △可给予扩张血管, 改善微循环,营养神经等治疗。同时注意解除心理压力, 注意休息。如果缺血时间过长, 已经造成不可逆转的病变则改善循环的药物就不能取得好的疗效, 这正是临床上常常给予此类药物而疗效欠佳的原因。 △对于爆震性聋和外伤后引起的耳鸣建议尽早使用皮质类固醇激素, 特别是脑外伤, 往往伴有迷路振荡和局部脑水肿, 使用激素治疗有助于减轻水肿, 减少瘢痕形成。 亚急性耳鸣( 病程在4 个月~ 1 年) : 除了继续采用同急性耳鸣的治疗外, 还可以根据检查结果使用药物治疗 。 慢性耳鸣( 病程> 1 年) : 最好采用习服治疗, 同时配合药物以及心理治疗。

耳鸣的治疗 2 根据代偿情况进行治疗 代偿性耳鸣: 指耳鸣较轻, 患者能够耐受, 未出现注意力分散、记忆力下降、睡眠障碍、头痛、过度兴奋、抑郁等神经精神症状者, 可以对患者进行解释说明, 不用进行特殊治疗。大多数耳鸣的特点是在安静的情况下, 特别是夜间耳鸣加重。必要时可适当制作背景噪声如轻音乐等。 失代偿性耳鸣: 指耳鸣较重, 患者无法忍受, 出现上述一系列神经精神症状者, 除了神经精神症状的对症处理外, 要积极治疗耳鸣, 降低耳鸣的响度。

耳鸣的治疗 3 根据临床检查结果进行治疗 低频型耳鸣, 伴有听力下降或听觉过敏, 耳声发射检查异常, 掩蔽试验有效。对此型耳鸣应采用掩蔽治疗, 同时给予扩张血管改善微循环的药物。 利多卡因试验阳性者, 应采用血管扩张剂、卡马西平, 苯妥英钠、VitB1 及腺苷B12等营养神经的药物治疗。 对掩蔽试验及利多卡因试验均无效的颅鸣患者, 常有神经衰弱病史或焦虑征, 应首先对神经衰弱或焦虑征进行治疗, 药物治疗应选择谷维素、氯硝安定、阿普唑仑、愈风宁心片、安神补心丸等。

耳鸣的治疗 4 顽固性耳鸣的治疗方法 助听器 遮蔽治疗 习服治疗 放松疗法 心理咨询 电刺激和离子介入 助听器 遮蔽治疗 习服治疗 放松疗法 心理咨询 电刺激和离子介入 助听器: 有听力下降者可以通过佩戴助听器进行治疗。在听力得到改善的同时, 放大的环境噪声有助于抑制耳鸣。 掩蔽治疗: 外周性耳鸣的掩蔽治疗效果好。但是对于神经性耳鸣要想进行掩蔽治疗必须使用与耳鸣同频的纯音, 音量还必须超过耳鸣20 dB, 患者很难耐受。因此现在已经很少采用纯音进行掩蔽治疗, 因为患者很难接受, 而且响度太大易造成噪声损伤, 多使用宽带或窄带噪声治疗, 原理同习服治疗。

耳鸣的治疗 4 顽固性耳鸣的治疗方法 习服治疗: 习服治疗的原理是部分耳鸣的原发部位在听觉中枢; 而且慢性耳鸣有中枢化的趋势。因此治疗方法就是让中枢系统对耳鸣的敏感度下降乃至消失, 即努力重建听觉系统的过滤功能, 中止对耳鸣的听觉感受。 △习服治疗包括耳鸣不全掩蔽、松弛疗法、转移注意力以及医师( 心理) 咨询。国外采用类似于耳背式助听器的一种噪声仪发送各种频率的声音, 也可以采用特制的光盘、收音机、磁带等进行训练以达到对耳鸣的适应习惯。 △习服治疗需要一定的强度和足够长的治疗时间。每天进行治疗要保证4~ 6 小时, 持续1~ 2 年。 △同时注意音量不要太大, 只要刚好达到听阈即可。

耳鸣的治疗 4 顽固性耳鸣的治疗方法 放松疗法: 恼人的耳鸣会引起紧张反应如神经质, 过度兴奋, 睡眠障碍等, 可以通过有针对性的放松疗法及躯体治疗进行抑制。放松疗法如针灸、按摩、生物反馈等物理疗法等可分散患者的注意力。如果患者学会使用躯体治疗及放松疗法, 就能够控制睡眠障碍及注意力过于集中的障碍。 心理治疗: 耳鸣可以引起恐惧、抑郁、社交困难及工作困难等心理障碍, 根据这些障碍的程度不同进行相应的心理咨询及心理治疗。需要耳科医生与心理医生密切配合。 电刺激和离子介入: 在外耳道内灌注利多卡因溶液, 在外耳道内放正电极, 对侧小臂上放一个参照电极( 负极) 。离子介入与电刺激疗法可以用于伴有严重听力下降而不能进行习服治疗的耳鸣。

耳鸣的手术治疗 原来对重度耳鸣使用的破坏性手术( 破坏内耳, 切除听神经) 现在已经逐渐放弃, 因为这些手术的短期疗效较好, 但复发率高。原因是耳鸣有部位移走、逐渐中枢化的趋势, 这一点与隐痛非常相似。 国外现在主要是针对血管袢压迫听神经引起的耳鸣采用手术治疗 方法是进行血管绊的减压,它是半面痉挛及三叉神经痛时的治疗方法. 通过第VIII颅神经的减压手术来治疗耳鸣远期疗效欠佳, 现在仍不能作常规使用。

耳鸣的手术治疗 慢性化脓性中耳炎伴有耳鸣的患者手术治疗后约1/ 3的患者耳鸣减轻, 1/ 3 耳鸣不变, 另1/ 3 耳鸣加重。因此中耳手术不能明显地解决耳鸣的问题。梅尼埃病行内淋巴囊减压后, 约有半数患者耳鸣减轻。

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